經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術患者的圍手術期護理

朱曉彤 毛小燕 李萍 朱臘梅 嚴靜雯

1中山大學孫逸仙紀念醫院南院甲狀腺外科，廣州 510260；2中山大學孫逸仙紀念醫院南院麻醉科，廣州 510260

目前，甲狀腺癌的發病率持續上升，位居我國惡性腫瘤第7位，并呈年輕化趨勢，以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）為主［1-2］。PTC具有惡性程度低、預后良好的特點，傳統開放手術一直作為甲狀腺手術的標準術式。腔鏡手術的誕生為追求美容及舒適感的患者提供了幫助。經胸入路、經鎖骨下入路、經腋窩入路及經口入路等腔鏡下甲狀腺切除術，因其各自的優缺點，為患者提供多種手術方式的選擇。而經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）因其腔鏡入路通道短、手術創傷少、中央區淋巴結清掃效果及美容療效好，近年來被廣泛推廣，被認為是一種更具有優勢的腔鏡手術方式［3-4］。在多學科協作診療模式下，中山大學孫逸仙紀念醫院南院于2021年3月至2023年2月收治62例PTC患者，經口前庭入路方式行甲狀腺切除術，現將治療及圍手術期護理情況報道如下。

資料與方法

1.一般資料

2021年3月至2023年2月中山大學孫逸仙紀念醫院南院收治62例TOETVA患者，男2例（3.2%），女60例（96.8%）；年齡中位數為30（19，49）歲；62例患者術前常規行細針抽吸（FNA）及抽血降鈣素，排除髓樣癌，術后病理報告均示PTC，中央區淋巴結轉移，無頸側區及遠處淋巴結轉移；左側PTC 30例，右側PTC 29例，雙側PTC 3例，其中4例伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。納入標準：（1）有較強美容需求；（2）分化型甲狀腺癌，腫瘤長徑≤2 cm，無頸側區淋巴結轉移及全身遠處器官轉移；（3）無嚴重心肺疾病，可耐受手術及麻醉。排除標準：（1）口腔疾患史；（2）下頜畸形；（3）既往有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史；（4）髓樣癌、甲狀腺未分化癌；（5）腫瘤靠近喉返神經入喉處或較大腫瘤位于上極；（6）合并嚴重的甲狀腺炎性疾病；（7）嚴重心肺疾病及不能耐受手術或全身麻醉者。

本研究通過中山大學孫逸仙紀念醫院醫學倫理委員會倫理審查，意見號SYSKY-2023-333-01。

2.手術方法

62例TOETVA患者，經口氣管插管全麻，患者取腳高頭低臥位，肩下墊枕，術區常規消毒頸面部及口腔黏膜后鋪巾。取口腔前庭正中及旁開1.0 cm處取1.0 cm及0.5 cm切口切開黏膜，鈍性分離第一空間，置入Trocar后銳性分離第二空間。切開頸白線后，沿頸闊肌深游離皮瓣至胸骨上窩、胸鎖乳突肌外側緣，暴露甲狀腺，注入0.1 ml納米碳進行負顯影，繼續游離甲狀腺前被膜、頸前肌群、甲狀腺外側，暴露甲狀腺上下級，識別并保護甲狀旁腺及喉返神經，切除甲狀腺及中央區淋巴結清掃，溫鹽水沖洗術區，經皮頸部放置引流管，縫合頸白線，縫閉口腔前庭切口。術后患者均給予頸部引流管引流。

結果

62例患者均順利完成TOETVA。經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺單側腺葉切除＋中央區淋巴結清掃術59例，甲狀腺雙側腺葉切除＋中央區淋巴結清掃術3例，無中轉開放手術，其中左側甲狀腺手術30例（48.4%），右側甲狀腺手術29例（46.8%），雙側甲狀腺手術3例（4.8%）；手術時間150～300（174.20±28.85）min；術中出血量中位數10（5，50）ml，術后第1天出血量中位數40（0，125）ml，術后第2天出血量中位數22（0，90）ml，術后第3天出血量中位數15（0，50）ml；住院時間4～15（4.58±1.64）d。術后病理確診：62例均為PTC，其中4例伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。13例暫時性甲狀旁腺功能減退癥；9例發生暫時性下頦神經損傷；3例發生下頜腫脹明顯，唇周腫脹、水泡；2例發生喉返神經損傷；2例發生積液、引流不暢、感染；1例發生乳糜漏；1例皮下氣腫，無發生術中改轉開放手術、無出血、食管損傷、胸腔損傷、高碳酸血癥、CO2氣體栓塞、皮膚損傷等并發癥。本組患者通過視頻、宣傳單、健康教育會等不同健康教育方式，讓患者及其家屬了解疾病、手術等相關知識，知曉其手術方式的注意點及關注點，配合醫護人員護理干預，增強其戰勝疾病的信心。術前重點關注患者的心理護理、了解其心理需求給予支持；落實口腔管理，提高治療依從性。術后嚴密觀察患者病情變化、臨床表現、傷口情況及時評估判斷并發癥的發生，給予針對性的護理措施及治療，加強健康宣教，使患者能積極配合各項治療。本組患者經治療護理，血鈣值回升，患者麻木癥狀消失；下頜腫脹逐漸消退，無發生頦神經麻痹現象；積液抽液引流，感染癥狀好轉；乳糜漏在術后第10天引流液色澤轉清，拔出引流管。本組19例術后第3天拔出引流管、42例術后第4天拔出引流管，1例術后第10天拔出引流管，所有患者術后3～13 d均出院，中位數為4（3，15）d。

討論

1.TOETVA的療效分析

2008年，Witzel等［5］首次提出經口入路腔鏡甲狀腺切除術（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET）。2009年Benhidjeb等［6］首次報道了經口底入路腔鏡甲狀腺切除術，2011年王存川等［7］改良為TOETVA。TOETVA避免了對口底重要結構的創傷，在手術安全系數上提供了保障［6］。雖然，在手術時間比開放手術較長，但在手術后并發癥的發生率上并無明顯異常，對于低位中央區淋巴結清掃的效果更加便利［8］。中國《經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2018版）》［9］指出，TOETVA在追求治病、功能保護、美容三原則的理念下，更加規范化、標準化，為更高要求的患者提供要多的選擇。TOETVA的開展時間不長，是需要臨床醫師在具有豐富的開放與腔鏡手術經驗的基礎上的開展的，學習曲線較長，據研究報道：TOETVA學習曲線為20～35例［10-11］。在開展到成熟的過程中，遇到不少問題，因其通過特殊部位，在手術風險及技術上都有一定的難度。本組結果顯示，62例均順利完成手術，術后3～13 d出院。術后血鈣值均能控制在合理范圍；感染、乳糜漏等得到好的治療效果；喉返神經損傷造成的聲音改變術后恢復較快；下頦神經損傷造成的下頦麻木、緊繃感有所改善；下頜腫脹消退明顯、口周水泡經治療后效果好。TOETVA經過發展的十余年來，越來越完善、被甲狀腺外科醫生所接受。在摸索實施開展的過程中，醫護人員也不斷提高醫護技能。本組患者術前對此手術方式的認知有限，有一定的心理壓力，對口腔管理的要求知曉度不高；而術后可發生并發癥如甲狀旁腺功能減退癥、出血、下頜腫脹、下頦神經損傷、喉返神經損傷、感染、高碳酸血癥、氣體栓塞、皮下氣腫、皮膚損傷、乳糜漏等，使圍手術期護理的難度提高。而患者住院時間較其他手術方式時間長，費用高，個別患者對術后的預期過高，這些都是護理人員在護理過程中要引起的注意的問題。

2.術前護理

2.1.心理護理與健康宣教 述情障礙是評估患者心理健康的重要預測指標［12］。女性患者心思細膩、敏感，對外貌形象、社會交往活動要求高，精神、心理負擔大。同時，甲狀腺疾病在醫護一體化及快速康復理念的發展下，患者需要在短時間內快速全面獲取疾病醫療相關信息及消化，這更加重了患者的負性情緒：焦慮、恐懼、不確定感［13-14］，患者容易出現失眠。本組患者以年輕女性為主，敏感，對外貌形象、手術效果預期高，接受新事物能力強。對此類患者，加大關注度、早期評估、針對性的醫療護理干預，使患者盡早進入手術角色狀態，降低述情障礙發生率，對失眠患者必要時給予安眠藥。心理護理干預對美容手術需求高的患者心理效果顯著［15］。

2.2.口腔管理與健康宣教 《經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2018版）》［9］明確表示禁忌有口腔畸形和口腔局部感染的患者，易導致手術操作受限、難度增加及感染的發生率增高。術前對患者口腔情況的評估、及時治療，指導術前1 d早晚及三餐前后殺菌或抑菌功能的漱口液是減少術后感染發生的關鍵措施［16］；而與患者及家屬的有效溝通，知曉理解配合口腔護理在保障手術成功的重要性，提高依從性，能正向配合，情緒穩定。

3.術后護理

3.1.甲狀旁腺功能減退癥的護理 TOETVA患者中發生永久性甲狀旁腺功能減退癥的例子少見，可能與甲狀腺雙側全切患者較少有關，一般以暫時性甲狀旁腺功能減退癥為主。發生甲狀旁腺功能減退癥的患者以低鈣血癥的表現形式，與術中甲狀旁腺誤傷有關。據文獻報道：腔鏡手術視野開闊，口腔前庭入路既減少對甲狀腺周圍組織的損傷，也減少對甲狀旁腺的損傷，導致甲狀旁腺功能較高的原因［17］。嚴格遵循解剖原則，使用甲狀旁腺負顯影技術，中央區淋巴結清掃應原位保留下位甲狀旁腺，若不慎清掃下位甲狀旁腺必要時可行自體移植［9］。本組13例暫時性甲狀旁腺功能減退癥患者，可能與術中甲狀旁腺誤傷，引起暫時性的甲狀旁腺血運影響有關，血鈣在1.80～2.06（1.95±0.07）mmol/L，3例訴面部及四肢麻木感，無抽搐，10例無臨床表現，給予0.9%生理鹽水100 ml+10%葡萄糖酸鈣20 ml靜脈輸液，臨時治療一次，必要時口服葡萄糖酸鈣口服液、維生素D類、骨化三醇，效果好。

3.2.喉返神經損傷的護理 喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見的并發癥，單側表現為聲音嘶啞，雙側出現呼吸困難窒息須行氣管切開。常見原因是喉返神經的變異存在及顯露不清晰造成永久性損傷，術中分離牽拉、熱損傷造成暫時性損傷多見［18］。術中神經監測管的使用對喉返神經的保護起到重要的作用。本組3例患者術后第1天喉返神經損傷，可能與術中喉返神經分離牽拉引起水腫有關，表現為聲音改變、低沉，無飲水嗆咳、吞咽及呼吸困難，安撫指導患者，若喉返神經水腫不明顯，患者聲音會逐漸恢復清晰；若喉返神經水腫明顯，患者的聲音改變會在2～3 d加重，更加低沉、聲嘶，當水腫消退后聲音恢復正常，需1周左右時間，必要時可給予營養神經的藥物對癥治療。

3.3.下頦神經損傷的護理 頦神經損傷是TOETVA的特有并發癥［19］，TOET早期高達37.5%發生率［7］。頦神經主要支配頦下及下唇的皮膚和黏膜感覺，其損傷表現為下唇和頦下麻木感［20］。但是，目前對頦神經損傷的界定標準還沒有一致的統一，主要以個人主觀癥狀為依據，以下唇和下頜麻木、緊繃不適為表現，這種不適多在術后2～4個月后恢復［21］。主要是TOETVA中兩側戳卡位置的固定是位于頦孔頦神經穿出的位置，對頦神經容易造成受損，雖然手術技巧不斷地優化，采用解剖顯露頦神經，在頦神經外側置入戳卡來避免頦神經受損，仍有1%～5%的患者出現頦神經牽拉損傷［22-24］。本組術后部分患者訴下唇及下頜有麻木、緊繃不適感，除下頦神經損傷引起下頦神經水腫的原因外，也與術后組織創傷、組織回流受限等原因引起下頜腫脹緊繃感有關。當神經水腫改善、下頜組織腫脹消退、緊繃不適感改善，一般在術后1～3個月后，癥狀改善，無麻木、緊繃感。本組患者無發生永久性頦神經功能障礙，吞咽、咀嚼、語言等感覺無異常。

3.4.下頜腫脹及唇周腫脹、水泡的護理 TOETVA術后患者對比與傳統甲狀腺手術最常發生的是面部、下頜腫脹及唇周腫脹、水泡，可能與手術時間較長、長時間的手術牽拉及器械的摩擦對口腔組織的影響、術后彈力繃帶或彈力頭套使用造成的壓迫原因。一般患者術后6 h病情平穩后，抬高床頭，以循序漸進的方式，從30°至60°到端坐位，能有效地改善面部、口腔、下頜部位水腫的問題［16］，但避免抬高過快，引起體位性血壓改變，發生或加重頭暈、嘔吐等癥狀。術后即予下頜彈性繃帶或頭套加紗布加壓包扎1～2 d，對緩解顏面部水腫有非常好的效果，但注意頭套松緊度、頭部血運循環及局部壓力性水泡。本組患者術后都有不同程度的顏面部水腫，有3例患者下頜腫脹明顯，并伴有唇周腫脹、口周水泡現象，張口困難，指導安撫患者，講解下頜腫脹及唇周水泡發生的原因，取得患者及家屬的理解及配合，指導吸管吸食，加強漱口液漱口，使用硫酸鎂濕敷下頜面部，在采取有效的護理措施后，能有效地改善癥狀。

3.5.感染的護理 TOET術后感染多發生于術后3～7 d［13］，TOETVA做為Ⅱ類手術，常規術前及術后使用抗生素預防感染。感染的發生與皮下積液引流不暢、圍手術期類固醇治療、吸煙等因素相關。術后加強口腔清潔管理，術后7 d早晚及進食前后常規漱口液含漱（新唑漱口液，成分甲硝唑及硫酸新霉素）；使用吸管進食，減少食物口腔停留，若有食物殘渣及時清除，可用棉簽輕輕剔除；對張口困難者，可用鼻飼節注入漱口液口腔清洗；用手電筒觀察口腔傷口及黏膜情況；保持傷口引流管通暢；保證每日飲水量2 000 ml；術后6～12 h飲水，24 h流食，逐步過度到半流食、普通飲食，進食時避免食物硬、熱。術后靜脈營養，抗生素預防感染治療，每日2次。本組2例患者，在術后第3天出現皮下引流不暢，發生積液，出現下頜腫脹，訴疼痛，紅腫，行皮下積液抽取送引流液細菌培養敏感抗生素治療，并調整引流管位置，保證充分引流，在5～7 d后痊愈出院。

3.6.乳糜漏的護理 乳糜漏在甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后的發生率為1%～3%，是嚴重的并發癥，較少發生，多發生在術后24～48 h［24］。它的發生與胸導管、右淋巴導管解剖變異大、分支多、復雜性；毛細淋巴管管壁薄，易破損；淋巴管內為負壓，破損后不能及時發現等特點相關［25-26］，表現為進食后引流量增加，顏色為乳白色渾濁樣液體；引流液三酰甘油濃度＞1.129 mmol/L或超過血清含量即可確診［24］，可引起水電解質紊亂、感染、出血、乳糜胸、乳糜腹，導致呼吸困難、感染及危及生命［25］。乳糜漏導致患者住院時間延遲，住院費用增加，情緒波動大、焦慮、心理壓力大。雖然，乳糜漏的手術指征尚無統一指引，一般根據引流液量、持續天數、營養狀況、并發癥及保守治療無明顯改善癥狀等因素，決定手術及非手術治療方式。本組發生1例乳糜漏，患者術后第2天出現引流液量增加，為乳白色渾濁液體，即予禁食，營養支持治療，臥床休息，減少活動；抬高床頭，以半坐臥位為宜；保持引流管通暢；局部加壓包扎，用1～2塊方紗置于鎖骨上窩靜脈角體表投影處，并用彈力繃帶加壓包扎，使用生長抑素治療，患者引流液量持續減少，在術后第7天，進食白粥后，引流液量增加，繼續禁食，在術后第10天，拔出引流管，進食半流食，觀察無不適，術后第13天出院。

3.7.皮下氣腫及高碳酸血癥的護理 CO2潴留是腔鏡手術存在的弊端，若滲透皮下，觸及頸部時有捻發感、聽呼吸有捻發音；若手術時間過長或靜脈破裂CO2入血時，甚至發生高碳酸血癥，而通過持續低流量吸氧，提高氧飽和度和氧分壓，促進體內CO2的排出，可避免病情進一步發展。術中麻醉呼氣末CO2分壓監測是保證腔鏡手術安全的一項措施。本組患者發生皮下氣腫1例，未發生高碳酸血癥并發癥。術后注意觀察患者呼吸情況，延長低流量吸氧時間，2 d后皮下氣腫癥狀消失。

3.8.出血的護理 出血是TOETVA術后的并發癥之一，多發生在術后12 h內［8］，在病情允許的情況下，首選腔鏡下止血；若出現窒息危及生命時，立刻行頸部切開減壓、探查止血，改開放式手術。術后正確指導患者活動、咳嗽、嘔吐時保護傷口的方法；減少談話；進食溫涼、少渣的食物，注意觀察口腔內切口情況，避免硬物刺激傷口；及時、規范、使用鎮痛泵鎮痛，減少出血的風險。本組患者無發生出血并發癥。

3.9.CO2氣體栓塞護理 CO2氣體栓塞是TOET較少發生的并發癥，極為兇險，主要原因是術中CO2氣流壓力過大及損傷靜脈造成［27］。在2018年TOET共識中［9］，建議用低充氣壓力和皮瓣懸吊相結合的方法作為空間的維持。若發生靜脈損傷時，CO2經血管進入心臟的速度可減慢，術者能夠有足夠的時間進行損傷靜脈的處理。發生CO2氣體栓塞，指導患者左側臥，通過持續低流量吸氧，提高血氧飽和度和血氧分壓，促進CO2氣體排出，藥物治療。本組患者無發生氣體栓塞并發癥。

3.10.氣管損傷及胸腔損傷的護理 氣管損傷及胸腔損傷都是較少發生的并發癥，氣管損傷的發生原因是術者行TOETVA時，頭尾視野不適應，對解剖結構的識別困難［28］；能量器械使用不當；腫塊粘連氣管，界限不清，切除困難等。一般小范圍氣管損傷予腔鏡下縫合修補，若范圍大即轉開放手術行氣管修補，避免氣管瘺的發生［29］。胸腔損傷是因中央區淋巴結的清掃范圍過低，一旦發生，盡快縫合破口，必要時負壓引流，觀察是否氣胸發生，若胸片示肺壓縮＞30%，即可采取胸腔閉式引流。本組患者均未發生氣管損傷及胸腔損傷。

3.11.皮膚損傷的護理 皮膚損傷多發生在TOETVA早期學習階段，表現為皮下瘀斑、穿孔、燒傷，而最嚴重的皮膚燒傷的發生率約為0.4%［30-31］，主要與術者腔鏡手術操作技能掌握不足有關。熟練掌握能量器械的使用，完成一定數量的腔鏡操作練習，可避免皮膚損傷的發生。本組未發生皮膚損傷并發癥。

TOETVA是腔鏡甲狀腺手術在二十多年發展的進程中，以其微創、美觀、低位中央區淋巴結清掃徹底的優勢，以及手術安全性、手術并發癥的發生與開放手術并發癥的發生并無特異性，甚至更少，并對手術創傷造成對機體免疫功能的影響及腫瘤轉移風險的影響減少［8-32］，得到了甲狀腺外科醫生及美容意向突出的患者的青睞，但也因其學習曲線較長，開展初期發生并發癥的概率高，在度過一個平穩期后，并發癥的發生減少，而TOETVA圍手術期護理也是一個不斷學習的過程。本文通過對TOETVA患者的圍手術期護理進行分析，強調在多學科的聯合診治下，重點關注術前患者口腔管理、心理建設及健康宣教，術后對并發癥的發生針對性地開展護理措施是患者順利度過圍手術期的關鍵。

作者貢獻聲明朱曉彤：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；毛小燕、朱臘梅：采集數據；李萍：統計分析；嚴靜雯：指導