高危型HPV感染及宮頸病理進展相關影響因素分析

王龍毅,汪曉茜,何海珍,李仁良,陳育梅

(溫州市人民醫(yī)院婦產科,浙江溫州 325099)

國內外研究已證實高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染是導致宮頸癌及癌前病變的主要病因[1]。然而,HPV感染過程通常分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關的腫瘤期[2]。從HPV感染發(fā)展至浸潤性宮頸癌的平均時間需要25～30年,這是一個由量變到質變、漸變到突變的漫長過程[3]。宮頸癌的發(fā)生也有一系列的前驅病變過程,即宮頸鱗狀上皮內病變,依病變的嚴重程度又分為宮頸低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)和宮頸高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)。宮頸病變過程有漸變性特征,HPV感染并不意味著一定會發(fā)生宮頸癌,大部分的HPV感染會在2年內消退,僅少數會發(fā)展成HPV持續(xù)感染并引起宮頸上皮內瘤變(CIN)[4]。據統計,80%的婦女在一生中曾感染過HPV,但只有5%～10%發(fā)展為持續(xù)性感染,僅2%～3%的HPV感染最終發(fā)展為宮頸癌[5]。因此,HPV感染是引起宮頸癌及癌前病變發(fā)生、發(fā)展的必要因素,但不是導致癌變的充分條件,需要同時存在其他可能增加宮頸癌風險的協同因素[6],這些協同因素可能通過促進HPV感染、或促進HPV持續(xù)性感染、或HPV感染后加快宮頸病變的自然進程等,從而促進宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展[7]。因此,有必要對HPV感染及宮頸病變進展的影響因素進行調查。本研究收集陰道鏡活檢患者的臨床資料,分析高危型HPV感染及宮頸病變進展的相關影響因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年10月在本院婦產科就診行陰道鏡活檢的2 959例患者的臨床資料。納入標準:(1)有性生活史,在本院就診行陰道鏡活檢;(2)無子宮切除史及惡性腫瘤手術史;(3)無盆腔放射治療及化療病史。排除標準:(1)否認性生活者;(2)月經期、生殖道急性炎癥或無法配合檢查的患者;(3)有子宮切除史、惡性腫瘤手術史者;(4)有盆腔放射治療及化療史者;(5)宮頸缺失、宮頸暴露困難者;(6)臨床信息不完整者。本研究經本院倫理委員會審核同意(倫審KY-2023-025號)。

1.2 方法

收集患者的臨床資料、生活方式(包括患者及性伴侶是否吸煙等)、婚育史(包括妊娠次數、分娩次數、流產次數)、避孕方式(是否使用避孕套避孕)、HPV感染情況、宮頸病理學診斷等方面信息,采用單因素分析及多因素非條件logistic回歸模型分析高危型HPV感染及宮頸病變進展的影響因素。

1.3 統計學處理

使用Excel2019及SPSS23.0軟件進行數據處理及統計分析。計數資料用例數或百分比表示,比較采用χ2檢驗;多因素分析采用多因素非條件logistic回歸分析,OR>1為危險因素,OR<1為保護因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 宮頸高危型HPV感染的影響因素分析

2.1.1單因素分析

本研究共收集2 959例患者臨床資料,年齡18～60歲,平均(39.13±9.56)歲。高危型HPV陽性2 649例,其中<30歲507例(19.1%),30～<40歲922例(34.8%),40～<50歲778例(29.4%),≥50歲442例(16.7%);高危型HPV陰性310例,其中<30歲33例(10.6%),30～<40歲99例(31.9%),40～<50歲134例(43.2%),≥50歲44例(14.2%),高危型HPV陽性和陰性患者年齡構成比較,差異有統計學意義(χ2=29.972,P=0.001)。單因素分析結果顯示:年齡、性伴侶吸煙對高危型HPV感染有影響 (P<0.05),見表1。

表1 高危型HPV感染影響因素的單因素分析

2.1.2多因素非條件logistic回歸分析

以年齡、性伴侶吸煙(賦值:是=1,否=0)作為自變量,以是否發(fā)生高危型HPV感染作為因變量,多因素非條件logistic回歸分析結果顯示:性伴侶吸煙增加高危型HPV感染風險(OR=15.533,95%CI：1.050～1.689,P<0.05)、年齡增加高危型HPV感染風險降低(OR=0.981,95%CI：0.969～0.993,P<0.05),見表2。

表2 高危型HPV感染影響因素的多因素非條件logistic回歸分析

2.2 宮頸組織病變進展的影響因素分析

2.2.1單因素分析

本研究中宮頸LSIL及以下患者2 352例,其中<30歲446例(19.0%),30～<40歲803例(34.1%),40～<50歲727例(30.9%),≥50歲376例(16.0%);HSIL及以上607例,其中<30歲94例(15.5%),30～<40歲218例(35.9%),40～<50歲185例(30.5%),≥50歲110例(18.1%),LSIL及以下和HSIL及以上患者年齡構成比較,差異無統計學意義(χ2=5.004,P=0.172)。單因素分析結果顯示:性伴侶吸煙、使用避孕套避孕、分娩次數對宮頸組織病變進展有影響 (P<0.05),見表3。

表3 宮頸組織病變進展影響因素的單因素分析

2.2.2多因素非條件logistic回歸分析

以使用避孕套避孕(賦值:是=1,否=0)、性伴侶吸煙(賦值:是=1,否=0)、分娩次數(賦值:≥2次=1,<2次=0)作為自變量,以是否發(fā)生宮頸組織病變進展(HSIL及以上)作為因變量,多因素非條件logistic回歸分析結果顯示:使用避孕套避孕可降低宮頸組織病變進展風險(OR=0.695,95%CI：0.554～0.870,P<0.05);性伴侶吸煙增加宮頸組織病變進展風險(OR=1.212,95%CI：1.005～1.461,P<0.05);分娩次數≥2次增加宮頸組織病變進展風險(OR=1.458,95%CI：1.200～1.772,P<0.05),見表4。

表4 宮頸組織病變進展影響因素的多因素非條件logistic回歸分析

3 討 論

雖然已知HPV感染是引起宮頸病變發(fā)生、發(fā)展的必要因素,但絕大多數患者僅為無癥狀的一過性感染,大部分可被機體清除[8]。相關研究指出,宮頸病變發(fā)展的程度及最終的預后轉歸,除了與感染HPV有關,還可能與遺傳、年齡[9]、免疫狀態(tài)、婚育史、生活習慣等諸多因素有關[10]。

HPV目前的主要傳播途徑是通過性接觸傳播,因此初次性生活年齡、性伴侶數目、首次妊娠年齡、首次分娩年齡、孕產次數均可能與HPV感染存在關系[11]。有研究指出,存在多個性伴侶的情況下,女性感染HPV的風險增加8.4倍,并且宮頸惡性腫瘤患者的性伴侶其HPV感染風險也明顯高于非宮頸惡性腫瘤者的性伴侶[12]。若性伴侶感染HPV,容易引起反復交叉感染,從而更易導致婦女HPV持續(xù)性感染[13]。

國內外多項研究表明,避孕方式中使用避孕套避孕是HPV感染的保護因素,在1年內均全程使用避孕套避孕者HPV感染率為37.8%,而使用時間少于5%者,其HPV感染率則高達89.3%[14]。MUNK等[15]發(fā)現使用避孕套能夠促進CIN的消退。在長期使用避孕套2年后,HPV總體清除率為23%,CIN消退率為53%;而未使用避孕套者,HPV清除率僅為4%,CIN消退率也只有35%。

目前吸煙與被動吸煙是否增加HPV感染風險仍然存在爭議,但世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署(IARC)已將吸煙歸為宮頸癌的病因。一方面,吸煙與文化程度、高危性行為等HPV感染危險因素相關,從而間接導致HPV感染和傳播風險增加;另一方面,吸煙會降低宮頸上皮細胞內免疫清除功能[16],破壞局部細胞免疫功能,并且可引起宮頸組織DNA結構改變,導致細胞基因組損傷,還與煙草的某些成分抑制γ-干擾素和腫瘤壞死因子-α功能,抑制細胞凋亡有關[17],使感染HPV和發(fā)展為持續(xù)性感染的機會增加,從而導致癌變風險增加[18]。早在30多年前便有文獻指出,吸煙對宮頸疾病的誘變效應發(fā)生在宮頸細胞中,其與染色體損傷頻率的增加有關[19];而最近一篇報道指出,HPV的存在和其致癌活性引起宮頸病變,而吸煙或被動吸煙的有害協同效應不能完全歸因于尼古丁的直接致癌作用,而應歸因于免疫系統的整體損害[20]。

本研究中,根據分析結果得知,隨著年齡增加高危型HPV感染風險反而降低,這與國外的研究報道相同[21],考慮可能與年輕患者宮頸上皮修復能力尚不完善及性生活活躍相關[22]。另外,分娩可增加宮頸病變進展風險,考慮分娩次數增多可使宮頸組織反復受損,減弱了宮頸的屏障作用,與此同時宮頸在修復的過程中也存在細胞的化生,導致HPV易于侵入,從而增加宮頸病變進展風險[23]。而本研究結果顯示,使用避孕套避孕與HPV感染并無關聯,卻是宮頸病變進展的保護因素。可能因為避孕套可以起到物理屏障作用[24],一方面阻斷了精液引起的免疫刺激作用,另一方面在一定程度上減少了婦科炎癥的發(fā)生概率,從而降低了HPV的持續(xù)感染率[25],進而降低宮頸病變進展風險,因此,在宮頸癌防治宣傳中,應考慮提倡使用避孕套避孕。另外,本研究中發(fā)現,女性吸煙并不常見,大多數為性伴侶吸煙,而性伴侶吸煙存在增加高危型HPV感染的風險,同時也增加宮頸組織病變進展的風險,這與國外的報道結論相同[26]。此外,我國的禁控煙制度并不完善,仍舊存在較大的吸煙人群,相對于主動吸煙,女性被動吸煙的概率非常大,因此,仍需加強提倡控煙戒煙,同時應盡可能減少甚至避免被動吸煙的發(fā)生。

綜上所述,性伴侶吸煙可增加宮頸高危型HPV感染風險,隨年齡增加高危型HPV感染風險反而降低;使用避孕套避孕可以降低宮頸組織病變進展風險,分娩次數≥2次、性伴侶吸煙可增加宮頸組織病變進展的風險。