床旁CRRT聯(lián)合俯臥位通氣在重癥ARDS患者中的療效分析

朱明洋

河南大學(xué)淮河醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，開(kāi)封 475000

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種以直接肺部損傷后氧合受損、肺充血和肺順應(yīng)性降低為特征的暴發(fā)性疾病，由各種肺內(nèi)、外因素引起，是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的危重癥。俯臥位通氣通過(guò)改善通氣分布、膈肌運(yùn)動(dòng)、功能殘氣量的增加，減輕心臟對(duì)肺的壓迫，使通氣/血流比改善和分流減少，改善氧合。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，俯臥位通氣顯著改善患者低氧血癥，降低病死率，改善預(yù)后［1-3］。連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附，清除體內(nèi)細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、過(guò)多水分及代謝廢物、毒物，減輕器官損傷、肺水腫，促進(jìn)患者恢復(fù)［4-5］。本文對(duì)床旁CRRT聯(lián)合俯臥位通氣治療的22例重癥ARDS患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2020年8月至2023年3月河南大學(xué)淮河醫(yī)院收治的22例需行床旁CRRT聯(lián)合俯臥位通氣治療的重癥ARDS患者為研究對(duì)象，其中男8例、女14例，年齡26～76（61.2±10.2）歲，基礎(chǔ)疾病：重癥肺炎9例、膿毒血癥6例、腦出血3例、急性有機(jī)磷中毒3 例、急性重癥胰腺炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；⑵機(jī)械通氣，呼氣末正壓（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指數(shù)≤150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［7-8］；⑶血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑷患者及家屬同意，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑵骨科限制體位如頸、脊柱損傷等；⑶重型顱腦損傷；⑷妊娠。

本研究經(jīng)河南大學(xué)淮河醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理委員會(huì)編號(hào)：202220）。

2.儀器設(shè)備

使用VG70型呼吸機(jī)（北京誼安公司），ABL800型血?dú)夥治鰞x（丹麥Radiometer公司），multiFiltrate急性透析和體外血液治療機(jī)（德國(guó)Fresenius公司），AU5800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman Coulter公司），試劑盒（美國(guó)R&D Systems公司）。

3.方法

所有患者均符合床旁CRRT使用指征［9］，根據(jù)細(xì)菌學(xué)證據(jù)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素抗感染治療，并積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，給予有創(chuàng)呼吸支持，俯臥位通氣前給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用肌松藥物治療，達(dá)到目標(biāo)性鎮(zhèn)靜（腦電雙頻指數(shù)45～60）、鎮(zhèn)痛［重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法（CPOT）評(píng)分0分］后，由5名醫(yī)護(hù)共同協(xié)助翻轉(zhuǎn)患者于預(yù)制的海綿墊上（圖1）。結(jié)合本院實(shí)際情況，采取每日約16 h（7∶00—23∶00）俯臥位時(shí)間［10-11］。應(yīng)用VG70型呼吸機(jī)，采用小潮氣量、高頻、高呼氣末正壓通氣，呼吸機(jī)參數(shù)：輔助/控制通氣，潮氣量4～6 ml/kg，呼吸12～35次/min，呼氣末正壓 10～24 cmH2O，平臺(tái)壓≤30 cmH2O，使指脈氧飽和度達(dá)88%～95%；CRRT參數(shù)：選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液凈化模式（后稀釋法），血流量200～300 ml/min，置換液流量35～55 ml/（h·kg），時(shí)間 24 h/d。根據(jù)患者凝血功能及肝功能，實(shí)施針對(duì)性的抗凝治療方案，根據(jù)患者凝血指標(biāo)滴定方式調(diào)整抗凝藥物劑量（圖2），治療期間每日進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查及治療，床邊胸片評(píng)估肺部情況（圖3）。患者病情改善，恢復(fù)仰臥位后氧合指數(shù)＞150 mmHg且持續(xù)6 h以上［7］。本院要求達(dá)24 h以上，22例患者在約7 d達(dá)到目標(biāo)值，結(jié)束俯臥位通氣。本研究治療后觀察指標(biāo)均為結(jié)束俯臥位通氣當(dāng)天后測(cè)得。

圖1 翻轉(zhuǎn)患者于預(yù)制的海綿墊上，保護(hù)生殖器及固定氣管插管、透析管路

圖2 床旁連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療，監(jiān)測(cè)凝血功能調(diào)整抗凝藥物量及速度

圖3 重癥急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位治療前后床旁X線。A為俯臥位前床旁X線，雙肺炎癥，右肺大面積斑片狀影并肺不張；B為俯臥位治療后床旁X線，可見(jiàn)右肺大面積斑片狀影消失，肺紋理延伸至胸膜

4.觀察指標(biāo)

⑴氧合指標(biāo)：對(duì)比治療前后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。⑵血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：對(duì)比治療前后心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。⑶炎癥指標(biāo)：對(duì)比治療后血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6、IL-10。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.治療前后氧合指標(biāo)比較（表1）

表1 22例重癥急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后氧合指標(biāo)比較（）

表1 22例重癥急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后氧合指標(biāo)比較（）

注：采用床旁連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合俯臥位通氣治療；PaO2為動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓，PaO2/FiO2為氧合指數(shù)，SpO2為脈搏血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

SpO2（%）85.07±2.69 94.62±1.16 2.134 0.026時(shí)間治療前治療后t值P值PaO2（mmHg）56.25±7.14 92.23±10.08 8.944＜0.001 PaCO2（mmHg）47.72±8.69 35.65±5.20 4.113 0.009 PaO2/FiO2（mmHg）176.62±15.42 280.02±25.64 11.012＜0.001

治療后PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均高于治療前，PaCO2低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（表2）

表2 22例重癥急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 22例重癥急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：采用床旁連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合俯臥位通氣治療；MAP為平均動(dòng)脈壓，CVP為中心靜脈壓；1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa

CVP（cmH2O時(shí)間心率（次/min）MAP（mmHg））10.23±4.12 9.02±3.14 0.608 0.325治療前治療后t值P值102.50±5.52 90.55±2.26 2.375 0.014 62.26±4.50 80.05±5.35 5.125＜0.001

治療后心率低于治療前，MAP高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療前后CVP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.治療前后炎癥指標(biāo)比較（表3）

表3 22例重癥急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

表3 22例重癥急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

注：采用床旁連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合俯臥位通氣治療；CRP為C-反應(yīng)蛋白，IL為白細(xì)胞介素

IL-10（ng/L）65.75±7.62 31.03±7.24 6.014＜0.001時(shí)間治療前治療后t值P值CRP（mg/L）120.56±40.78 37.87±10.68 10.177＜0.001 IL-1（ng/L）42.25±6.26 25.75±7.18 3.241 0.004 IL-6（ng/L）58.32±9.06 20.87±8.47 6.262＜0.001

治療后CRP、IL-1、IL-6、IL-10水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

4.病死率

2例重癥肺炎患者分別在ICU治療8～9 d后轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科，后病情再次加重，放棄治療死亡；2例高齡新冠病毒導(dǎo)致重癥肺炎患者ICU治療12 d后，放棄治療死亡；1例有機(jī)磷中毒患者ICU治療15 d后，放棄治療死亡；1例有機(jī)磷中毒患者俯臥位通氣、CRRT第10天結(jié)束后轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院治療，第25天明顯好轉(zhuǎn)出院；1例有機(jī)磷中毒患者ICU治療42 d后，轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療，第86天出院；1例急性重癥胰腺炎患者ICU治療16 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院就診，發(fā)病第46天留置腹腔引流管出院。余5例重癥肺炎，6例膿毒血癥，3例腦出血，ICU治療7～12 d后，轉(zhuǎn)相應(yīng)科室后好轉(zhuǎn)出院；28 d總體病死率22.7%。

討論

目前，ARDS患者日益增多，而非重癥醫(yī)師對(duì)ARDS患者認(rèn)識(shí)不足，對(duì)早期ARDS患者識(shí)別率不足50%［12］。隨病情進(jìn)展，重癥ARDS患者病死率高達(dá)35%～46%［12-13］，對(duì)于其治療，在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，治療ARDS的關(guān)鍵是糾正肺泡通氣/血流比，減輕炎癥因子對(duì)臟器的損害。當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)，重力效應(yīng)嚴(yán)重影響背側(cè)肺組織膨脹，前側(cè)肺泡則過(guò)度通氣，而血流灌注相反，出現(xiàn)大量通氣死腔，引發(fā)通氣/血流比例嚴(yán)重失衡。俯臥位通氣通過(guò)以下作用改善患者氧合：⑴復(fù)張重力（包括肺、心臟、縱隔）所致背側(cè)塌陷或受壓的肺泡，改善肺泡通氣，降低肺內(nèi)分流。⑵大量痰液、分泌物依靠重力引流，進(jìn)一步解除氣道梗阻，改善通氣，進(jìn)而改善氧合。⑶患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未減少背側(cè)肺泡區(qū)血液供應(yīng)，且胸廓順應(yīng)性改善［14］，同時(shí)增加腹側(cè)、背側(cè)通氣，通氣血流比明顯改善。

本研究中，通過(guò)改變患者體位即俯臥位通氣，顯著改善患者通氣狀況及氧合指標(biāo)，可見(jiàn)俯臥位通氣是治療ARDS患者一種非常有效的輔助治療手段。另有研究表明，炎性反應(yīng)失調(diào)、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞通透性增加是ARDS發(fā)病機(jī)制的核心［15-17］。當(dāng)ARDS發(fā)生時(shí)，肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高，炎癥細(xì)胞遷移、聚集，激活和釋放炎癥介質(zhì)，啟動(dòng)和推動(dòng)ARDS“炎癥瀑布”，導(dǎo)致器官功能障礙。研究顯示，ADRS患者病情嚴(yán)重程度與IL-1、IL-6、IL-10等炎癥因子水平密切相關(guān)［17-19］。而CRRT通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附，清除體內(nèi)細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、過(guò)多水分及代謝廢物、毒物，減輕器官損傷、肺水腫，促進(jìn)患者恢復(fù)。劉霜等［20］使用床旁CRRT治療1例ARDS患者取得良好的臨床效果。在國(guó)內(nèi)外研究中支持炎性反應(yīng)早期行CRRT干預(yù)［9，21］。本研究中早期行床旁CRRT清除患者血液中毒素及炎癥因子，治療后血清CRP、IL-1、IL-6、IL-10水平均低于治療前，患者病情得到改善，顯示CRRT可有效減輕ARDS患者炎性反應(yīng)，治療效果較好。本研究中，患者俯臥位通氣聯(lián)合床旁CRRT治療后PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均明顯高于治療前，PaCO2低于治療前（均P＜0.05）。符合杜玉明等［22］俯臥位通氣可以有效改善重癥肺炎患者的氧合分析結(jié)果。另研究中患者28 d總體病死率為22.7%，略低于相關(guān)研究報(bào)道的30.0%［12，23］，顯示CRRT聯(lián)合俯臥位通氣治療ARDS患者的有效性。

盡管CRRT聯(lián)合俯臥位通氣在治療ARDS患者效果可以肯定，但因俯臥時(shí)間較長(zhǎng)，所有患者均出現(xiàn)不同程度壓瘡，皮膚完整性破壞及患者處于免疫抑制狀態(tài)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究提出改良俯臥位方法在改善患者癥狀的同時(shí)，減少壓瘡發(fā)生，其臨床效果有待進(jìn)一步研究［3，24］。

CRRT聯(lián)合俯臥位通氣通過(guò)改善氧合、清除炎癥因子，顯著改善ARDS患者肺功能，保護(hù)臟器功能，為ARDS患者原發(fā)病的治療贏得時(shí)間，改善預(yù)后。本研究入組要求嚴(yán)格，樣本數(shù)量少，存在偶然性，未來(lái)將設(shè)置對(duì)照組，多中心臨床研究驗(yàn)證。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突