基于自我控制訓練的GCBT在青少年抑郁障礙患者中的干預效果

王曉妮 陳宏盛 王玉萍

佛山市第三人民醫院臨床心理科，佛山 528000

抑郁障礙是一種以顯著性、持續性心境低落、興趣下降為特征的心理疾病，可伴自控能力下降、思維遲緩、注意力不集中、認知功能減退、睡眠障礙、食欲下降等關聯癥狀［1］。報道顯示全球范圍內抑郁障礙患病率約5.0%，我國終身患病率約3.4%［2-3］；流行病學顯示，我國青少年抑郁障礙患病率呈現逐年上升趨勢，從2000年的18.4%上升至2020年的34.7%［4-5］。抑郁障礙引起的功能喪失、意外風險、親屬照料已成為世界關注的公共衛生問題。抑郁障礙治療方式有藥物治療與心理治療，團體認知行為治療（group cognitive behavioral therapy，GCBT）是心理治療的一種，是指治療者將有共同目的或同類、類似心理問題的受試者組合為一個團體，通過建立特殊關系、談話、溝通、活動、教育等方式實現治療心理疾病的目的。相關報道顯示，GCBT對戒煙、戒酒、減肥、焦慮、抑郁等治療有積極的成效［6-7］。自我控制是一種高級的心理行為，是指個體在行動、情緒與思維方面的自我調節和控制能力。自我控制被認為在抑制沖動、延遲滿足及執行長期目標等行為中發揮了關鍵作用；若要實現個體行為的轉變，必然伴隨自我控制力的參與。自律是自我控制力的一種表現，鄧俊豪和肖蓉［8］采用潛在類別分析了687名醫學研究生忍耐心理與抑郁癥程度的關聯，自律能力越好的受試者表現為更低的抑郁水平。自我控制水平是留守青少年抑郁的重要中介，越來越多研究證實，自我控制能力與抑郁癥的發展密切相關［9-11］。本研究探討了基于自我控制訓練的GCBT對青少年抑郁障礙患者的應用效果，旨在為青少年抑郁障礙GCBT提供相關指導。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗，采用便利抽樣法將佛山市第三人民醫院2022年1月至5月接收的青少年抑郁障礙患者86例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，各43例。⑴納入標準：年齡13～18歲；符合ICD-10精神與行為障礙分類標準［12］；經貝克抑郁量表第2版中文版（BDI-Ⅱ-C）總分14分以上；如有服用抗抑郁藥，須達到藥效穩定；意識清醒，溝通良好；能夠定期參加團體。⑵排除標準：由其他精神疾病繼發的抑郁；有雙相情感障礙；物質濫用者；重大身體疾病；嚴重的自殺意念或行為；器質性認知障礙史；閱讀困難；聽力障礙；智力低下；偏執型人格障礙；邊緣性人格障礙。⑶脫落標準：未按照心理治療計劃開展治療、不配合隨訪、隨訪無響應。⑷退出標準：中途以任何理由退出。⑸剔除標準：GCBT治療中出現重大應激事件、暴力行為或不符合納排標準錯誤入組者。干預期間，對照組脫落3例，退出1例，剔除1例；研究組脫落2例，退出1例。對照組共38例，研究組共40例納入分析。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

本研究經佛山市第三人民醫院醫學倫理委員會審批通過（20211014），青少年及監護人知情同意。

2.方法

兩組青少年均根據醫囑口服抗抑郁藥物治療。

2.1.對照組 自入組后接受7次一對一的心理治療師開展的線下健康教育，包含：⑴耐心傾聽青少年內心感受，了解其抑郁表現，指導青少年客觀認識現存的抑郁障礙問題；⑵協助青少年查找與改變不良認知習慣，減少過度自責、完美主義、消極預期，控制負性自動思維；⑶指導青少年學會自我欣賞挖掘生活中的幸福，令自己心境愉悅；⑷指導青少年情緒調節方法，如肌肉放松、深呼吸、冥想訓練等；⑸指導青少年建立積極的人際關系，與身邊的人建立與維持良好的社交狀態；⑹指導青少年建立良好的生活習慣，如充足的睡眠、適當的運動、自動的社交，并擺脫既往存在的自傷、暴力或情緒激越行為，建立良好的行為習慣；⑺溫習以往指導的重點。每周1次，每次40～60 min，具體視心理治療現場情況決定。

2.2.研究組 開展基于自控能力訓練的GCBT干預，干預者為佛山市第三人民醫院臨床心理科的心理治療師2名，均取得心理治療師資格證，要求一線心理治療工作經驗≥5年。干預地點為佛山市第三人民醫院團體治療室，室內空間約40 m2，光線明亮，隔音良好，有視頻監控，配備有多媒體投影儀、黑板、講臺、互動游戲桌椅及各類游戲所需的道具等。干預劑量：每周末1次，每次約90 min，共7周。干預期間杜絕打擾，由2名心理治療師主導6～7名抑郁障礙青少年的團體治療過程，干預主題參考《認知行為療法》［13］《團體心理咨詢與治療》［14］《醫學心理學》（第7版）［15］《Cognitive Therapy in Groups： Guidelines and Resources for Practice》［16］關于抑郁癥的團體治療內容，設定主題包含情緒識別、情緒自控訓練、社交強化訓練、時間控制訓練、注意力控制訓練、壓力控制訓練及溫習活動共7個主題，具體如下。

2.2.1.情緒識別 ⑴熱身活動：“滾雪球”法由心理治療師首先開始自我介紹，互相熟悉彼此。⑵干預過程：心理治療師向青少年普及抑郁相關知識，如抑郁表現、抑郁病因、抑郁關聯的異常行為、抑郁進展危害、抑郁治療相關知識等，增進青少年對抑郁的相關認識。指引青少年結合過往的經歷寫下若干描述積極情緒與消極情緒的詞語，積極情緒如：開心、愉快、舒適、滿意、自豪、愛等；消極情緒如：憂愁、悲傷、憤怒、緊張、焦慮、痛苦、恐懼、憎恨、對立等。進一步引導青少年分享所經歷情緒的相關事件及經歷情緒后的表現，協助青少年正確識別情緒。⑶主題游戲：開展“你做我猜”的情緒識別游戲，若干描繪情緒的詞語，一組青少年用動作、表情描繪，另一組在紙上寫下答案。⑷家庭作業：接下來1周內，青少年記錄生活與學習中遇到的情緒，記錄情緒誘發的事件、原因和識別過程。

2.2.2.情緒自控訓練 ⑴熱身活動：多媒體影音設備播放《土耳其進行曲》《意大利隨想曲》等活躍、歡快歌曲。治療師通過分享過往1周愉悅與苦惱的經歷，講解自我應對策略，積極鼓勵青少年團體成員結合上周的家庭作業，向團體成員分享過去1周經歷的情緒與調節過程。⑵干預過程。治療師結合闡明：①積極情緒令我們充滿自信、充滿力量、精力充沛、心情愉悅；消極情緒令我們興趣下降、悲觀、沮喪、痛苦。②積極情緒與消極情緒是可以互相轉換，與我們看待問題的角度與情緒管理有關，消極情緒可以通過情緒控制訓練加以管理。③消極情緒自我控制包含了消極情緒誘因控制、消極情緒進展控制與消極情緒轉換，將消極情緒設想為“膿包”，不斷積累的消極情緒就像膿液，它會不斷侵襲你的身體，令你痛苦不堪，而解決的有效方式是在其積累中有效釋放。治療師向青少年介紹情緒自控相關技能：深呼吸、放松訓練（想象放松、肌肉放松訓練），情緒轉移訓練（繪畫、音樂、體育鍛煉、故事創作）等協助青少年更好表達情感與情緒。⑶主題游戲：開展“同心園地”游戲。心理治療師與青少年匿名寫下最近感觸最深的煩惱1個，折疊后投向筆筒內，治療師逐一拆開，引導全體成員運用腦力激蕩法共同探討紙條上所述煩惱的自我控制方法，討論中每個成員的意見都將被尊重，并被一一記下，并將討論后獲得多數成員肯定的情緒控制策略復制一份給每位成員。⑷家庭作業：要求青少年在接下來的1周內，以日記形式記錄遭遇的負面情緒，要求團體成員運用情緒控制技能加以實踐，從中尋找最適宜個體的消極情緒控制策略。

2.2.3.社交強化訓練 ⑴熱身活動：多媒體音樂播放《年輕的朋友來相會》《一個像夏天一個像秋天》等與社交有關的音樂。⑵干預過程：治療師講解溝通禮儀、溝通技巧、溝通氛圍營造、溝通幽默感等相關社交技能，增強青少年的社交能力。⑶主題游戲：利用多媒體播放與青少年社交有關的電視、電影橋段，后互相角色扮演模仿橋段中的溝通方式；開展猜詞游戲，2人一組，表達者不能出現與標示詞語有關的用語，用語言或非語言向猜詞者展示，提升語言與非語言溝通技巧。⑷家庭作業：加強社交技能訓練，自我評價社交融洽程度，剖析融洽的社交對自我負面情緒與心境的影響。

2.2.4.時間控制訓練 ⑴熱身活動：治療師向青少年介紹自我的每日時間規劃，引入“良好的生活與工作節奏，有助于減少壓力與焦慮，能獲得與保持積極的心理狀態”的中心思想。⑵干預過程：向青少年介紹抑郁的發生、進展與不合理時間規劃的關聯，強調過多的時間聚集在負性思維或屏幕活動上，可引發或加重抑郁情緒，引導青少年加強時間管理，限制屏幕活動時間，將注意力集中在具體事物中（學習、運動、社交等），而不是陷入負性自動思維中，尤其需遠離屏幕的負面信息。⑶主題游戲：青少年被分為兩組，一組要求從事喜歡的活動（提供了剪紙、繪畫、聊天、積木等），另一組面壁發呆，持續10 min，兩組成員各自分享從事喜歡的具體事物與面壁發呆狀態心境變化。⑷家庭作業：分析日常生活中負性慣性思維的發展過程，解剖過多熒幕時間對心境的影響，尤其是負面的熒幕信息對心理的沖擊；剖析無所事事狀態下的心境變化，制定個體時間規劃。

2.2.5.注意力控制訓練 ⑴熱身活動：在輕柔、緩和背景音樂下，心理治療師引導青少年開展想象放松訓練，要求全體成員閉上雙眼、深呼吸、注意力集中在心理治療師語言描繪的場景中。⑵干預過程：治療師向青少年講解注意力不集中既是抑郁癥的重要表現，也是誘發或加重抑郁的重要原因，兩者可形成惡性循環。指導青少年冥想訓練、身體掃描練習、積極心理暗示等策略強化注意力控制技巧。⑶主題游戲：數字閃現游戲，經多媒體投影儀的數字注意力測試工具閃現3～9位數的數字2 s，全體成員觀看搶答。⑷家庭作業：30 min注意力自我訓練，要求將注意力放在具體的學習、生活中，保持專注。

2.2.6.壓力控制訓練 ⑴熱身活動：正念減壓訓練，治療師引導青少年察覺當下的狀態、感知承受的壓力，將壓力視作心理活動，察覺壓力狀態下帶來的各種感覺，承認其客觀存在。治療師引導青少年閉上雙眼，深呼吸，將注意力集中在呼吸過程中，覺察呼吸中的身體變化，吸氣時注意力集中在吸氣過程中，呼氣時想象壓力隨同呼出的氣體排出，隨呼吸的進行，壓力感逐漸減輕，內心越來越寧靜，身體越來越輕松。⑵干預過程：心理治療師講解壓力與抑郁發展的關聯，強調壓力的有效管理是減輕抑郁的有效策略；指導青少年壓力控制的具體策略：客觀看待壓力、正念減壓訓練、壓力轉移訓練等。⑶主題游戲：壓力波動譜，0～10數字代表“無壓力”至“壓力大到難以承受”。治療師與青少年站在其認為能反映當下壓力的數字刻度上，從治療師開始分享其感受壓力的事件、分享壓力應對方式。每位成員分享后，其他成員可以再次評估其承受的壓力并重新選擇數字代表的壓力，通過分享、對比自己與他人經歷的壓力讓青少年學習他人應對方式的同時，重新看待自己經歷的壓力。⑷家庭作業：生活中客觀分析承受的壓力，并尋找適宜個體的減壓技巧。

2.2.7.溫習活動 溫習情緒識別、情緒自控訓練、社交強化訓練、時間控制訓練、注意力控制訓練及壓力控制訓練主題活動，開展豐富多彩的游戲活動，側重相關技巧的強化訓練。鼓勵青少年對存在的疑問提問，團體成員積極給予協助，心理治療師加以總結。鼓勵青少年團體間建立通信錄，所有主題干預結束后，可以向同伴或心理治療師尋求協助。引導青少年在學習與生活中加強相關主題的自我控制訓練，以減輕抑郁程度。

3.評價工具及方法

⑴自控能力。采用王紅嬌編制的《中學生自我控制能力問卷》［17］，該量表包含情緒控制（11個條目）、行為控制（15個條目）、思維控制（10個條目）3個維度，共36個條目構成，采用Likert 5級評分法評價，每個條目1～5分，總分范圍為36～180分，得分越高代表自控能力越好。評價方法：分別在入組時、入組2個月向青少年發放量表，由其根據條目內容評價。⑵抑郁程度。采用漢密爾頓抑郁量表24項（HAMD-24）［18］評價，該量表包含軀體化、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、體質量、認知障礙共7個維度，24項評價內容，其中14個條目采用Likert 5級評分法評價，每個條目0～4分；9個條目采用Likert 3級評分法，每條目得分0～2分，1個條目采用Likert 4級評分法，每條目得分0～3分，總分范圍為0～77分，得分越高提示抑郁程度越嚴重。評價方法：由2名主治及以上職稱醫師根據量表內容與青少年交談、問詢后，互相協商每個條目的得分、匯總。⑶認知功能評價。包含記憶功能、執行功能、注意力功能3個與抑郁障礙損傷有關的認知功能。記憶功能：采用Rivermead行為記憶試驗記錄生活的記憶功能，包含所藏物件、約定、圖片、故事、線路的記憶共14個內容，采用Likert 3級評分法評價，每個內容0～2分，總分范圍為0～28分，得分越高代表記憶功能越好。執行功能：包含時間測試與物品名稱匹配測試。時間測試：給出任意時間（精確到秒），由測試者在10 s內經靜止的鬧鐘調節至目標時間，正確1分，錯誤0分，超出時間0分，共測試10次。物品名稱匹配測試：20組卡片含物品名稱與物品圖片，要求受試者一一對應，評分規則：3 min為有效計時，超出有效時間停止匹配，記錄有效計時內匹配正確數量，正確數量記為分數。時間測試與物品名稱匹配求和為總分，總分范圍為0～30分。注意力功能：Word中錄入一段涵蓋1 000個連續數字串，打印在A4紙后，要求受試者在20 min內劃去指定的數字。記分方式：在Word中快速選定指定數字并標記（應劃消數），與受試者劃去數字比對，計算正確劃消數與錯誤劃消數。注意力功能得分=（正確劃消數-錯誤劃消數）/（應劃消數）×100%，得分越高代表注意力功能越好。

表2 兩組青少年抑郁障礙患者入組時及入組后自控能力比較（分，）

表2 兩組青少年抑郁障礙患者入組時及入組后自控能力比較（分，）

注：對照組接受7次一對一的心理治療師開展的線下健康教育，研究組開展基于自控能力訓練的團體認知行為療法干預；與同組入組時比較，aP＜0.05

入組2個月99.02±9.86a 113.66±10.73a 6.265＜0.001組別對照組研究組t值P值例數38 40情緒控制入組時24.32±3.57 24.68±3.92 0.423 0.673入組2個月30.50±3.28a 35.28±3.37a 6.343＜0.001行為控制入組時31.79±5.42 32.13±5.60 0.272 0.686入組2個月39.74±5.13a 45.68±5.36a 4.995＜0.001思維控制入組時22.50±3.36 22.85±3.51 0.449 0.654入組2個月28.78±3.07a 32.70±3.35a 5.407＜0.001總分入組時78.61±11.63 79.66±12.09 0.391 0.697

4.統計學方法

數據處理采用SPSS 24.0統計學軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.自控能力比較（表2）

入組2個月，研究組《中學生自我控制能力問卷》的情緒控制維度、行為控制維度、思維控制維度得分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.抑郁程度比較（表3）

表3 兩組青少年抑郁障礙患者入組時及入組后的HAMD-24評分比較（分，）

表3 兩組青少年抑郁障礙患者入組時及入組后的HAMD-24評分比較（分，）

注：對照組接受7次一對一的心理治療師開展的線下健康教育，研究組開展基于自控能力訓練的團體認知行為療法干預；HAMD-24為漢密爾頓抑郁量表24項；與同組入組時比較，aP＜0.05

入組2個月23.18±3.52a 21.40±3.14a 2.359 0.021組別對照組研究組t值P值例數38 40入組時26.47±3.85 26.30±3.79 0.197 0.845

入組2個月，研究組的HAMD-24評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.認知功能比較（表4）

表4 兩組青少年抑郁障礙患者入組時及入組后認知功能比較（分，）

表4 兩組青少年抑郁障礙患者入組時及入組后認知功能比較（分，）

注：對照組接受7次一對一的心理治療師開展的線下健康教育，研究組開展基于自控能力訓練的團體認知行為療法干預；與同組入組時比較，aP＜0.05

入組2個月72.55±9.27a 79.83±8.16a 3.686＜0.001組別對照組研究組t值P值例數38 40記憶功能入組時19.58±2.18 19.73±2.26 0.298 0.767入組2個月21.68±1.75a 23.93±1.54a 6.036＜0.001執行功能入組時22.71±2.85 22.90±2.94 0.290 0.773入組2個月24.87±2.32a 27.50±2.16a 5.185＜0.001注意力功能入組時64.71±10.19 65.35±10.87 0.268 0.790

入組2個月，研究組的記憶功能、執行功能、注意力功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

討論

GCBT與個體認知行為干預相比，具有受試者脫落率低、干預效率高、干預成本低等優點［19］。無論是短期（＜8周）、中期（8～20周）、還是長期（＞20周）的GCBT在抑郁障礙患者應用均能有效減輕抑郁程度［20］。認知行為干預是個廣泛的概念，既包含個體認識世界過程中的行為改變，也包含個體對自我認知及行為調整的過程。認識自我與行為調整是治療心理疾病的重要方向，自我控制是在無外界監督的條件下，個體有意識并主動監控、調節自己的行為，包含認知、情緒、行為、意志等多層次的復雜心理調節。相關研究表明，自我控制與個體的行為、健康密切相關，自我控制良好的兒童成年后身體更健康，心理疾病風險更低；而自我控制能力較差的兒童成年后更容易出現吸毒、酗酒、暴力行為、焦慮、抑郁等問題［21］。因而，自控能力訓練是心理疾病與不良行為治療的潛在重要干預方向。

楊雪嶺等［22］開發了一套行為激活與強化為核心的自控力訓練項目，在小樣本的大學生抑郁癥人群試驗后，有效減輕了受試者的抑郁程度。Yang等［23］將重度抑郁癥患者隨機分為了干預組與對照組，干預組開展了自我控制8周訓練計劃，對照組采用常規健康教育，無論是干預結束還是干預4個月后，干預組的自我控制水平高于對照組，干預組的貝克抑郁量表評分低于對照組，且兩組差異隨干預時間的延后變得更為明顯。本研究顯示，基于自我控制訓練的GCBT與常規健康教育相比，入組2個月后研究組的情緒控制、行為控制、思維控制維度評分及總分均高于對照組；研究組入組2個月的HAMD-24評分低于對照組，這提示基于自我控制訓練的GCBT能提升青少年抑郁障礙患者的自我控制能力，改善抑郁程度。考慮基于自我控制訓練的GCBT對青少年抑郁障礙患者的自控能力提升作用與抑郁程度減輕效應的原因為：⑴GCBT干預有效提供了良好的人際互動空間，對于減輕青少年抑郁個體狹隘的“只有自己存在該類問題”的偏見有天然的破除效應，能有效糾正病恥感；通過團體成員的溝通、交流、互動，個體能看到自己與他人的進步，彼此的經驗分享能減輕自我否定，增進自我理解、自我欣賞，減輕抑郁程度；此外，社交不暢被認為是抑郁的誘發因素，團體干預氛圍能直接增強個體的社交能力；最后良好的分享氛圍、獲得來自病友的理解與支持，有助于促進患者心理健康。⑵抑郁癥的核心癥狀（興趣下降、心境低落、快感缺乏、精力下降、注意力不集中）反映了人體自我調節的促進系統與抑制系統失衡，而自我控制力是自我調節的核心環節，自我控制力不足可造成思想、行為、情緒控制能力下降，導致經歷事件、壓力、負擔時處于被動地位，長此以往，將導致心理問題［24］。自我控制能力被認為是以往生活中形成的慣性習慣，自我控制訓練則是與以往習慣或認知習慣進行對抗的過程，盡管對抗時產生矛盾、對立與厭惡感，但對抗的過程是新的思維，行為習慣建立的必然過程。本研究借助GCBT低脫落率、依從性好的特點，對青少年抑郁障礙患者開展自我控制訓練，通過情緒識別、情緒控制主題，讓青少年直面已存在的負面情緒，有助于正確看待情緒、掌控情緒；社交強化訓練能拓展社交技能，融洽與周圍人群的社交關系，減少社交障礙對情緒的影響；時間控制訓練能引導青少年將時間規劃至具體的學習與事務中，糾正長時間熒幕時間或無所事事狀態誘發的負面情緒；注意力控制訓練讓青少年專注于學習、生活中，而不是陷入抑郁的負性思維活動；壓力控制訓練指導其客觀看待壓力，減輕壓力負面體驗。上述干預主題活動的綜合實施可促使青少年抑郁障礙中自我控制能力的提升與抑郁癥狀的減輕。

認知功能損傷是抑郁障礙的常見表現，被認為與促炎細胞因子的高表達有關［25］；此外，抑郁障礙患者杏仁核、海馬體等神經解剖區域的結構異常及杏仁核區域的靜止狀態功能連接異常，將引起腦信號傳導異常，導致認知功能損傷［26］。一項對202例受試者的橫斷面調查研究顯示，代表認知功能的MoCA評分和視空間與執行功能、命名、注意力、計算、語言、抽象思維、延遲回憶、定向等認知功能均存在顯著的負相關性［27］。據統計，約2/3的抑郁障礙患者伴不同程度的執行功能、注意力、記憶力的損傷［28］。由于病程、神經發育程度、治療暴露等因素的差異，青少年抑郁障礙患者認知功能損傷程度輕于成年人，但涉及的認知功能領域損傷更為廣泛。欣慰的是，青少年身體與腦力尚處于不斷發育過程中，有效糾正抑郁程度，減輕負面情緒對腦神經損傷程度，有助于認知功能的恢復。本研究顯示，研究組入組2個月的記憶功能、執行功能、注意力功能評分均高于對照組，表明基于自我控制訓練的GCBT與常規健康教育比較，能有效改善青少年抑郁障礙患者的認知功能損傷程度。

綜上，基于自我控制訓練的GCBT與常規健康教育比較，能有效改善青少年抑郁障礙患者的自我控制能力，減輕抑郁程度，并提升記憶功能、執行功能、注意功能。Yang等［23］研究認為，即使接受短期的自我控制訓練，在持續長達4個月的隨訪后，抑郁癥患者的自我控制水平仍持續獲得穩步提升，抑郁程度持續降低；本組青少年抑郁障礙患者長期效果有待進一步隨訪確定。

作者貢獻聲明王曉妮：醞釀設計，撰寫論文；陳宏盛：醞釀設計；王玉萍：數據采集