平樂郭氏正骨聯合雙針扣壓法治療Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指療效觀察

魏志林,林志東,羊政忠,陳志斌,張 杰,李 威,袁松杰,邱成新

(深圳平樂骨傷科醫院(坪山區中醫院),廣東 深圳 518000)

錘狀指是臨床常見的手部損傷,分為腱性和骨性兩種,其中骨性錘狀指較為常見[1]。骨性錘狀指是由于瞬間較強大的外力突然作用于指端,使遠端指間關節(distal interphalangeal joint,DIPJ)發生劇烈屈曲所致的損傷,系由指伸肌腱末端肌腱從遠端指骨基部背側止點撕脫,伴有撕脫骨折,伸肌腱末端肌腱與撕脫骨塊連接是完好的[2]。根據Wehbe-Schneider分型標準[3],骨性錘狀指可分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型; 根據DIPJ關節面受累程度,上述3種類型可進一步分為A、B、C亞型。 其中,ⅠB型和ⅡB型骨折均累及DIPJ關節面的1/3～2/3,但前者DIPJ不脫位,后者為半脫位。若未經治療或治療不當,此類損傷可導致DIPJ伸展受限、鵝頸畸形以及繼發性關節炎等,嚴重影響外形及功能[4-5]。近年來治療骨性錘狀指的方法也越來越多,如石膏或指套固定、鈦針微創、切開錨釘鈦針內固定等[6-7]。然而,遠節指骨基底背側超過1/3關節面的骨性錘狀指通常手術治療且需近解剖復位骨折端,只有光滑的關節表面和結構穩定性才可以實現良好的功能[8-9],故臨床常以手術治療為主[10]。切開復位手術費用較高,創傷大,并發癥多,影響DIPJ的功能和外觀,而閉合復位手術可有效避免上述情況[11]。本研究探討了平樂郭氏正骨整復聯合雙針扣壓法治療Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者的有效性及安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①遠端指間關節屈曲畸形,標準手指X射線正側位提示為骨性錘狀指;②年齡大于18歲,小于70歲;③手指受傷時間<3周;④Wehbe-Schneider分型ⅠB、ⅡB型;⑤患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①腱性錘狀指、陳舊性錘狀指或開放性錘狀指者;②遠指間關節末節指骨關節面粉碎,多個骨折塊者或類風濕關節炎等疾病導致的錘狀指者;③傷指已進行過手術干預者;④因精神病或其他原因無法參與本研究者。

1.3一般資料 選取2020年4月—2021年11月于深圳平樂骨傷科醫院(坪山區中醫院)上肢科治療的Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者56例作為研究對象,采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組28例。對數據統計員進行單盲,2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(2019GZ02)。

表1 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者一般資料比較

1.4手術方法 2組患者均采用臂叢神經阻滯麻醉,患者取仰臥位,外展患肢,常規消毒鋪巾。觀察組:先采用平樂郭氏正骨手法整復,首先復位撕脫骨折塊,一手拇指示指固定并把握遠節指骨的活動,一手拇指示指固定在撕脫骨折塊近端,維持伸直位,松弛伸肌腱,術者固定在撕脫骨折塊近端的手指通過以擠壓為主,輔以按提正之,糾正骨折塊的旋轉移位。手法固定后,最大限度地屈曲近側指間關節和遠側指間關節;緊貼著已行正骨手法復位的撕脫骨折塊的背側緣正中處進針,即在中節指骨遠端背側鉆入1枚1.0 mm鈦針(醫用鎳鈦合金材料)以阻擋骨塊,鈦針應盡量靠近骨塊,并避免鈦針過深傷及近端關節面。C臂機透視下確定鈦針位置良好后,通過牽拉復位使末節指骨恢復其伸直位,并使其保持輕度過伸,以另一枚1.0 mm的鈦針固定遠側指間關節;C臂機X射線透視下,確認骨折復位、鈦針位置良好,并確定患指自然狀態下固定牢靠后,將第1枚鈦針部分折彎扣在第2枚鈦針上,形成雙針相扣,以進一步加壓骨折端,確定固定牢靠后,修剪2枚鈦針多余的尾端部分,留一部分在皮膚外,以備后期取出。對照組:在患指遠端指間關節背側做“Z”形切口,緩慢剝離直至顯露DIPJ及遠節指骨基底止點的撕脫位置,用直徑1.0 mm的鈦針將DIPJ固定在伸直位,搔刮止點處骨面使其粗糙,用錨釘置入器將錨釘放入伸肌腱偏尺側45°方向附著處的鉆孔內,鉆孔工具為強生公司生產的專用1.3 mm鉆頭,及使用強生公司1.3 mm的可吸收錨釘。通過牽拉綁定錨釘的2根線與伸肌腱做褥式縫合,重建指伸肌腱。

1.5術后處理 2組術后均未使用抗生素預防感染,均采用100 mm×300 mm的醫用高分子石膏固定傷肢,術后石膏固定6周,期間對近指間關節及其余手指進行適當功能鍛煉,每周定期換藥1次,術后約6周拍攝標準手指正側位片,確認撕脫骨折達骨性愈合后拔出鈦針,進行DIPJ的主被動功能鍛煉,促進手指功能的恢復。

1.6觀察指標 ①比較2組患者的手術時間、住院費用及術后6個月返院復診時患者對患指外觀的滿意度,外觀滿意度使用Likert 5分量表進行評估。②比較2組患者術后并發癥發生情況。③采用視覺模擬量表(VAS)評估2組患者術后第2天及術后3,6個月關節活動時的疼痛度。④術后功能鍛煉3,6個月返院復診時,比較2組患者DIPJ主動欠伸角度、主動屈曲角度和活動度。⑤術后功能鍛煉6個月返院復診時,采用Crawford療效評價標準[12]對2組患者進行療效評估。優:DIPJ可充分主被動活動,靜息及活動時無痛;良:DIPJ可充分屈曲,背伸活動受限0°～10°,靜息狀態下無痛;可:DIPJ伸直活動受限10°～25°,或存在明顯的屈曲障礙,無持續性疼痛;差:DIPJ伸直受限大于25°,或存在持續疼痛。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.12組患者手術時間、住院費用、術后外觀滿意度比較 觀察組手術時間顯著短于對照組,住院費用顯著低于對照組,外觀滿意度評分顯著高于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者手術時間、住院費用、外觀滿意度比較

2.22組術后并發癥發生情況比較 術后2組患者均出現一定的并發癥,但觀察組術后并發癥總發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者術后并發癥發生情況比較 例(%)

2.32組患者術后DIPJ疼痛VAS評分比較 觀察組術后第2天VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),但2組術后3,6個月的DIPJ疼痛VAS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者術后第2天、3個月、6個月DIPJ疼痛VAS評分比較分)

2.42組術后3,6個月傷指的DIPJ活動功能比較術后3,6個月,2組患者均出現部分患指遠端不能完全主動伸直,且DIPJ主動屈曲角度不同程度地小于健側。其中觀察組主動屈曲角度、活動度均高于對照組,主動欠伸角度低于對照組,但差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者術后3,6個月傷指的DIPJ活動功能比較

2.52組患者臨床療效比較 觀察組優良率顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者術后6個月臨床療效比較 例(%)

3 討 論

目前骨性錘狀指的治療有多種方法,但治療手段仍然是一個有爭論的話題。隨著手術技術和內固定材料的不斷發展,與保守治療相比,手術治療更為可靠[13-16]。切開錨釘修復內固定已廣泛運用于臨床,但因為骨錨釘尺寸過大,易破壞撕脫的骨塊,或致遠端指骨骨折、傷口愈合遲緩、活動后錘指畸形再現、遠期療效不佳等情況[17-18]。此外,骨折斷端位于皮下,皮薄,選擇切開時骨折周圍的軟組織剝落較多,可能破壞皮下供血[19-20]。所以微創在治療骨性錘狀指中應運而生,其遠期療效理想,具有簡效便廉、并發癥少等優點[21]。

根據骨科手術的一般原則,所有移位的關節內骨折的復位均需近解剖復位,以恢復關節面水平并獲得良好功能。骨性錘狀指本質上屬關節內骨折,復位要求較高。平樂郭氏正骨手法是深圳平樂骨傷科醫院(坪山區中醫院)平樂郭氏正骨傳承人郭春園院長在醫院代代流傳的正骨手法,素以最小的損傷為患者爭取最大的療效,以能保守不手術、能微創不切開為理念,具有愈合快、后遺癥輕、痛苦少、費用低等優勢而備受患者推崇。采用平樂郭氏正骨手法復位撕脫骨折塊的過程中,一手拇指示指固定并把握遠節指骨的活動,一手拇指示指固定在撕脫骨折塊近端,維持伸直位,松弛伸肌腱,術者固定在撕脫骨折塊近端的手指通過以擠壓為主,輔以按提正之,其不僅能維持復位固定骨折塊,同時還能完成對鈦針進針點的定位,可以最大限度地復位骨折塊和糾正骨折塊的旋轉移位,可解決傳統鋼針阻擋法單純極度屈曲遠端指間關節后進針,再伸直遠端指間關節時造成的二次旋轉移位,尤其是較大的骨折碎片,此手法為骨折愈合創造了良好的條件。

本研究發現,觀察組手術時間更短,住院費用更少,外觀滿意度和術后6個月療效高于對照組,術后第2天的VAS評分明顯低于對照組,術后并發癥發生率明顯低于對照組。提示平樂郭氏正骨手法聯合雙針扣壓法治療新鮮骨性錘狀指療效滿意、可明顯降低感染和傷口愈合不良的風險,且可以最大限度地減少軟組織損傷;手法復位后,用2根1.0 mm鈦針交叉固定背側撕脫骨折,可降低骨折塊分裂風險,防止骨折塊旋轉移位,有利于骨折愈合;且操作簡便,手術時間短,并發癥少,住院費用較低,患者滿意度高。

但該方法仍存在一些不足之處,閉合復位技術都存在鈦針穿過DIPJ導致關節損傷的問題。在鈦針鉆孔的過程中,術者為了獲得良好的效果,往往會嘗試多次進針,從而增加了繼發性骨關節炎的可能性。術者若在用手外鉆進針前,先手持鈦針進行定位進針點,再用手外鉆鉆入,或許可以減少進針的次數。術中也需注意交鎖鈦針的張力,張力過小可能加壓不夠,存在骨折再移位的風險,張力過大可能導致骨塊碎裂、鈦針壓迫甲基質、甲板畸形等[22]。因此,術前需精準設計鈦針插入角度,保證術中操作輕柔,并結合C臂X射線透視,實現精準復位和可靠固定,從而避免醫源性創傷的發生。

綜上所述,平樂郭氏正骨整復聯合雙針扣壓法治療Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指效果比較理想,且具有簡效便廉、耗時短、創傷小、術后并發癥少等優點,為骨性錘狀指的治療提供了一種新的思路。但本研究收集的病例較少,需進一步擴大樣本量,提高數據可靠性,為同道提供新方法,為患者減輕病痛。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。