魏成功教授運用“三要法”辨治小兒過敏性鼻炎經驗剖析

廖旺旺,劉淑靈,段晨霞,魏成功

(1. 廣州中醫藥大學附屬廣東中西醫結合醫院,廣東 佛山 528200;2. 廣東省中西醫結合醫院,廣東 佛山 528200)

小兒過敏性鼻炎又稱小兒變應性鼻炎,多由接觸過敏原后在鼻腔局部黏膜內引發IgE介導的Ⅰ型超敏反應,其臨床癥狀主要為陣發性噴嚏、流清涕、鼻癢、鼻塞等,常伴有眼澀、眼癢、流淚等癥狀[1]。隨著經濟發展、多樣的生活方式,該病逐漸成為全球性健康問題,也是我國常見的小兒呼吸系統疾病,不同地區兒童自報患病率在7.8%～48%,發病率呈增長趨勢[2-3]。臨床上西醫一般用局部鼻噴糖皮質激素、抗組胺類、抗白三烯類、減鼻充血劑等藥物緩解癥狀,但停藥后易反復,長期用藥容易出現不良反應[4-5],甚至糖皮質激素有潛在影響兒童生長發育的風險[6]。即使是目前的免疫治療,也因療效不確定、治療周期長、依從性不佳等引起治療中斷[7-8],而且不同過敏原疫苗的劑量目前尚無統一標準[1]。此外過敏性鼻炎作為兒童期哮喘發作的獨立危險因素[9],哮喘患病風險比無鼻炎史人群高3～5倍[10],因此防治小兒過敏性鼻炎尤為重要。中醫從整體觀念出發,辨證施治,能作為西醫的聯合治療手段甚至是替代療法,治療本病療效明顯,不良反應少[11]。魏成功教授為第七批全國老中醫藥專家學術繼承指導老師,國家臨床重點專科肺病科的學科帶頭人,廣東省中西醫結合醫院院長,臨證30余載。魏成功教授認為,在經濟快速發展的背景下,誘發小兒過敏性鼻炎的誘因不僅限于花粉、塵螨等,與周圍環境、空氣、食物等日常生活息息相關。因此,魏成功教授認為小兒先天稟賦父母之精而生,如旭日東升,與天地自然合于一體,首要三因辨證,貼合《內經》中“天人合一”的思想內涵;二要重臟腑辨證,明臟腑識機理,精準辨證用藥;三要治未病,預防重于治療;倡導小兒疾病應“合方治病、虛實同治”。

1 病因病機

過敏性鼻炎這個病名在中醫典籍上并未記載,而是屬于“鼻鼽”“鼻嚏”“鼻水”等范疇,最早記載于《禮記·月令》,稱為鼽嚏:“季秋行夏令……民多鼽嚏。”《諸病源候論》言:“肺氣通于鼻,其藏有冷……津液不能自收。”現代醫家認為本病多由臟腑不足,正氣不能抵御外邪,以致皮毛被束,陽氣無從泄越,故噴而上出為嚏[12]。魏成功教授在多年臨證實踐中發現,小兒鼻鼽多由內外因合力所致,內因常為肺脾腎不足,其中以肺脾兩臟為主,內生五邪,外因責于六淫,多以風寒為主,嶺南之地多夾有濕邪,內本虛損,復感外邪,引起肺衛不固,腠理疏松,發為此病。

2 “三要法”辨證思路

2.1三因制宜,天人合一 三因制宜起源于《黃帝內經》,重視人與自然、社會的辨證統一,與中醫學的整體觀念和辨證論治相結合,認為疾病的發生發展和預后會因時、因地、因人而異,體現中醫辨證診治的個性化防治。

2.1.1因時制宜,順應天時 對于小兒鼻鼽,三因制宜中的因時辨證主要體現在季節因素。如《素問》中云“春善病鼽衄……冬善病痹厥”,臟腑功能、氣血陰陽隨季節不同而發生變化,過敏性鼻炎發病也常常具有季節性[13]。魏成功教授認為,根據四時之氣的變化,小兒鼻鼽的治療用藥也需有所偏頗,如春季肝木旺盛,慎用升陽之藥,如麻黃、細辛等;夏季汗出甚多,慎用發汗之藥,如麻黃、桂枝等;秋季干燥,慎用溫燥之藥,如附子、干姜、肉桂等;冬季主藏,慎用溫燥傷精、瀉下之藥,如蒼術、細辛或大黃、芒硝等。如此方能順應自然,適時調整臟腑功能和氣血陰陽。

2.1.2因地制宜,因勢利導 天有四時之氣,地亦有南北之分,因于“地勢使然”,常常同病異治,如《素問》言“醫之治病也,一病而治各不同”。此外嶺南常年濕氣彌漫氤氳,氣候炎熱潮濕,濕熱之邪易襲人體,故如《素問》中提到“地之小大異也,小者小異,大者大異”。魏成功教授認為,小兒脾常不足,嶺南地區的小兒鼻鼽發作時,本虛外感中常夾有濕,脾運不健是其特點之一,因此在祛邪外出之時,還需顧護中焦,如加味嶺南道地藥材五指毛桃、砂仁等,調脾胃可有安五臟之功。

2.1.3因人制宜,精準防治 因人制宜是三因制宜的核心內容,魏師在小兒鼻鼽辨證中,重視小兒個體差異及陰陽偏頗。小兒形體功能都處于快速發育階段,如《顱囟經》中言“凡孩子三歲以下,呼為純陽,元氣未散”,為純陽之體,如旭日之初,生命活力蒸蒸日上,故小兒雖易患病,但其病因簡單,臟氣清靈,易趨康復,預后良好,故中病即止。此外小兒臟腑嬌嫩、行氣未充,其五臟六腑形氣皆屬不足,又以肺脾腎三臟不足更為突出,故發病容易,傳變迅速,要及時干預診治。魏成功教授認為,小兒鼻鼽發病病機多為本虛標實,以肺脾兩虛為主,多外感風寒夾濕或內生五邪,首先犯肺,噴嚏而出。因此,不能單純地把小兒看做是成人的縮影,其辨證、用藥、預后均與成人有一定的差異。

2.2臟腑辨證,合方治病

2.2.1小兒肺病用藥,宜輕靈和緩 肺為嬌臟,主皮毛,在竅為鼻,尤其小兒“肺常不足”,形氣未充,皮膚稚嫩,腠理疏松,故易受外邪侵襲。《黃帝內經》言“不得虛,邪不能獨傷人”,肺氣虛則衛氣無以充養,腠理疏松,無力保護機體,以致外邪侵襲。魏成功教授認為,小兒鼻鼽急性發作,外感六淫誘發中風為首邪,如《諸病源候論》云:“風冷傷于臟腑……鼻氣不調所致。”風邪輕揚開泄,侵襲犯肺,衛氣布輸和通調水道功能失調,常常出現鼻塞、流涕等癥狀;風勝則癢,常常鼻癢、喜揉鼻,體內正邪相爭,欲祛邪外出,故噴嚏連連;風為百病之長,常為其他病因的先導,常常合并寒、熱、濕相合致病。故魏成功教授臨床上常以玉屏風散為底方靈活加減,若鼻塞不通,合蒼耳子散以宣通鼻竅;若肺熱偏盛,合瀉白散以清肺火;若濕邪偏盛,合麻黃連翹赤小豆湯以解表祛濕;以玉屏風散為底方,顧護肺衛之氣,扶正而不助邪,合方治病,中病即止。魏成功教授主張小兒肺病用藥應取和緩之品,慎用峻烈苦寒之藥。小兒鼻鼽病位在肺鼻,屬上焦,且“治上焦如羽”,宜選用輕清升浮的藥物,非輕浮上升輕如羽毛者不能通達上焦,用藥劑量宜輕,不能過用苦寒沉降之品,方能發散表邪、內調臟腑。此外,魏成功教授認為,小兒肺病不能僅從肺論治,應合臟腑而辨治,肺與大腸相表里,大腸之氣不降,肺氣不宣,臟腑失和,三焦通調不利,噴嚏而出,故魏成功教授在辨證小兒肺病之時,尤重視大便情況,選用輕下之品,借通腑氣達利肺宣肅之功效,調和臟腑氣機,氣機暢則正氣布散,氣血和則邪氣自散。

2.2.2培土生金,顧護脾胃 脾為后天之本,肺脾的相生關系,脾氣的輸布決定了肺衛之氣的充實程度。如《素問》云:“中央土以灌四旁……其不及, 則令人九竅不通。”脾為衛氣營血生化之源,脾土不運,則氣無以生,肺衛之氣乏源,御外失司,易受外邪。脾運化失常,則“脾精不能上歸于肺”,水液輸布失調,水濕停聚,釀生痰濕、痰飲,壅滯于肺,上注鼻竅,則清涕連連。小兒脾常不足,則土不能生金,肺臟虛損更甚,疾病容易發生和傳變,但魏師認為小兒脾常不足重在健脾理氣,脾胃為氣機升降之樞紐,肺藏于右以降為順,治則偏于理氣而非補氣,使氣機通暢,氣順則痰自消,邪盡去。故魏成功教授常以四君子湯、六君子湯、補中益氣湯或附子理中丸作為基礎,但其中滋補之品用量宜少,以防滋膩之藥壅滯脾胃。臨證中除解表邪通鼻竅之藥,還可加入健運脾胃之品,如陳皮、佛手、芒果核等嶺南道地藥材;若餐后飽腹,痰食積滯,合以枳術丸、保和丸或枳實消痞丸等以健脾消痞;若病痰飲者,合以苓桂術甘湯以溫化痰飲、健脾利濕。小兒鼻鼽雖病位在鼻和肺,但應顧護脾胃而固本,助肺衛之氣抵御外邪,如《石室秘錄》中言:“治肺之法……脾氣有養,則土自生金。”合方治病,扶正而不助邪,祛邪不傷正,剛柔并濟,消補兼施,從緩固本。

2.2.3固本培元,養護腎氣 腎氣充足,攝納有權,肺司呼吸方以實現,肺氣下納于腎,肺鼻協調,呼吸平穩。小兒稚陰稚陽,雖為純陽之體,但常因先天不足、養護不慎,或飲食過度、起居無律而其陽易損,則腎精不足,氣失其根,攝納無權,浮越于上,噴嚏連連。如《素問》言“五氣所病……腎為欠為嚏”;“氣大衰,九竅不利,下虛上實,涕泣俱出矣”。魏師認為,小兒腎常虛,容易導致肺脾兩臟失以溫煦,但隨著小兒的正常生長發育,腎氣自足,如《內經》所言:“丈夫八歲,腎氣實……肌肉滿壯”;“女子七歲,腎氣盛……身體盛壯”。如小兒先天不足,五遲五軟,則先注重脾腎辨證用藥;如小兒鼻鼽,合并肢腫、尿少,則以金貴腎氣丸合真武湯為基礎方,加以通利鼻竅之品;除此之外,魏成功教授在臨證用藥中,常加予黃精、仙茅、淫羊藿、補骨脂等藥物以補腎生精、培補元氣,同時配伍葛根,巧妙運用葛根辛散升清之功效,助補腎之品以升騰元氣,使鼻得以濡養,鼻竅通暢,則涕歸正化。

2.3經驗用藥,合方有度 魏成功教授除將上述辨證合方用藥外,還合用蒼耳子與辛夷、藿香與白芷、黃芩與白芷等藥對,配伍僵蠶、地龍等經驗藥以通利鼻竅,宣發肺氣。

2.3.1蒼耳子、辛夷 蒼耳子味辛、苦,性溫,歸肺經,為風病之要藥,如《本草問答》曰:“蒼耳……散頭目之風”,其辛香走竄通竅之功,既能通鼻竅,又能上達頭面疏散風寒,其升散有度,無耗傷正氣之弊。辛夷味辛,溫,入肺、胃經,其性升散,氣味芳香質輕,可祛頭面之風以通利鼻竅。蒼耳子與辛夷,苦溫燥濕以止涕,相須配伍,增強藥效。現代藥理學研究認為,蒼耳子和辛夷可通過抑制炎性因子通路的表達、減少致炎代謝產物的生成而發揮抗炎、抗過敏的作用[14-15]。魏成功教授的組方中,常使用這一藥對增強藥效,認為此藥對可適用于任一證型的過敏性鼻炎,對于緩解臨床癥狀效果良好。

2.3.2藿香、白芷 藿香味辛,微溫,歸肺脾胃經,《本草征要》謂之“稟清和芳烈之氣,為脾肺達氣要藥”,能芳香化濕行氣,醒脾健運,為化濕之要藥。白芷性溫,味辛,歸肺胃大腸經,為陽明經引經藥,可升陽明之氣以濡養上竅,又能燥濕祛風寒以通竅止痛。現代藥理學研究表明,藿香和白芷具有抗炎、抗菌、抗過敏、舒張血管等作用[16-17]。魏成功教授在臨證用藥中,常選用此藥對以醒神健脾、清利頭目,又能芳香化濕、通利鼻竅。

2.3.3黃芩、白芷 黃芩味苦,性寒,主入肺經,《景岳全書》言“味苦……氣輕于味,可升可降”,其為清肺之品也,肺經之熱,必須用之,乃苦寒清肅之品,實邪宜正治,虛邪則從治也。現代藥理研究證明,黃芩有抗氧化、保護循環系統、抗炎等作用[18],將黃芩與白芷相配伍,即為黃芩白芷湯,善治眉棱風熱痛,魏成功教授常在風熱、肺熱致病的小兒鼻鼽中加用此藥對,苦寒清肺而不傷正。

2.3.4僵蠶 僵蠶又名“天蟲”,味甘,性寒,歸肺、肝二經。《本草備要》謂:“……得清化之氣,故能治風化痰,散結行經。”其性味薄而輕浮,能上升頭面治風化痰,清逆濁結滯之痰,止鼻中濁涕也。現代藥理研究表明,僵蠶具有改善微循環、抑菌等作用,廣泛適用于心肺、血管病變等[19]。魏成功教授認為,僵蠶藥性平和,無論寒、熱、虛、實均可配伍,其雙向調節適用,與寒性、熱性藥物相配而無過極之弊。

2.3.5地龍 地龍性寒,味咸,歸肝、脾、膀胱經,為風藥,頭面巔頂唯風藥可到。現代藥理研究表明,地龍能抑制支氣管和肺組織細胞凋亡,有抗炎、抗菌等作用[20]。魏成功教授在小兒鼻鼽中,擅用地龍化裁,取其性善走竄、引藥上行之意,常用小劑量地龍以祛風通絡,散頭目之風而通其絡。

3 未病先防,防大于治

小兒發病傳變迅速,過敏性鼻炎長期不規范治療有出現哮喘、中耳炎、鼻竇炎等風險[1],因此既要治已病,同時更加要重視未病先防。應當在疾病尚未發生之時,或雖已病但處于初始階段時進行干預。魏成功教授認為,對于小兒鼻鼽,不管是未病、或已病、或是病后防復,可用中醫經典方劑(如玉屏風散、補中益氣丸、腎氣丸)為基礎方辨證合方使用,核心在于讓小兒能“正氣內存”,方可“邪不可干”。此外還需注意日常調養防護,如《素問》所言“法于陰陽,和于術數,飲食有節,起居有常”,養護正氣,順應自然,達“病安從來”之效。

4 病案舉隅

患兒,男,6歲,體重18 kg,2021年10月15日首診。主訴:間斷噴嚏、鼻塞、流涕2年余,加重5 d。患兒2年余前因天氣變化、季節變化出現噴嚏、 鼻塞、流涕,伴鼻癢,晨起癥狀明顯,遇風或受涼后癥狀加重,曾當地醫院診斷為過敏性鼻炎,曾予糠酸莫米松鼻噴霧劑、地氯雷他定片、孟魯司特鈉咀嚼片、氨酚偽麻分散片等治療后癥狀有所緩解,但仍晨起噴嚏、流涕、鼻癢,停藥后癥狀反復。5 d前受涼后上癥加重,刻下:噴嚏連連,鼻塞,清涕不止,晨起癥狀明顯,鼻癢,咽癢咽痛,惡風,納眠可,小便調,大便黏膩不爽,舌淡紅,苔白稍膩,左脈偏細,右寸脈浮,右尺脈偏沉。查體:雙側鼻甲稍腫脹,黏膜淡白,鼻腔可見大量清水樣分泌物。中醫診斷:鼻鼽(肺衛不固,風寒夾濕);西醫診斷:過敏性鼻炎。治宜補肺固表,發散風寒,方擬玉屏風散合蒼耳子散加減:黃芪10 g、防風5 g、白術10 g、蒼耳子10 g、辛夷10 g、白芷5 g、薄荷5 g、廣藿香5 g、薏苡仁10 g、甘草5 g。共4劑,每日1劑,水煎至150～200 mL,溫服,復煎。

2021年10月19日二診:藥后癥狀明顯緩解,偶有噴嚏、流涕,咽癢,納眠可,小便調,大便稍溏,舌淡紅苔白,脈偏細浮。查體:雙側鼻道通暢,可見少量白色分泌物。患兒癥狀好轉,效不更方,方中黃芪、白術改為炙黃芪、炒白術。共3劑,每日1劑,水煎至150～200 mL,溫服,復煎。

2021年10月26日三診:藥后上癥皆去,聞及油煙味偶有噴嚏,晨起畏風,納眠可,二便調,門診復診要求調理,舌淡紅苔薄白,脈偏細滑。以益氣固表,調和營衛為治則,擬玉屏風散合桂枝湯加減:黃芪10 g、防風5 g、白術10 g、桂枝10 g、白芍10 g、大棗5 g、炙甘草5 g、生姜2片、五指毛桃10 g、陳皮5 g。共7劑,每日1劑,水煎至150～200mL,溫服,復煎,囑注意生活調護和適當鍛煉。后隨訪至2022年4月,患兒過敏性鼻炎未再復發。

[按] 患兒“肺常不足”,加之鼻鼽久病肺虛,肺衛不固,長期居住嶺南炎熱潮濕之地,此次外感風寒,夾有濕邪,侵襲肺衛,腠理疏松,營衛失和,頻頻惡風;肺氣不降,故噴嚏上逆頻發;水液調節不暢,故涕流不止;風邪易襲陽位,盛則鼻癢咽癢;肺與大腸相表里,濕邪黏滯腸道,故排便不爽。故魏成功教授辨為小兒鼻鼽,證屬肺衛不固,風寒夾濕,處以玉屏風散合蒼耳子散加減,方中黃芪甘溫,補表之圣藥,得防風功效倍增,白術益氣健脾,如有人體防風屏障之功,以補為固,能益氣固表。蒼耳子散中蒼耳子、薄荷入肝經以疏風散濕,上通頭面,外達皮膚,辛夷、白芷入肺經以通鼻竅,除濕散風,助清陽上行頭面部。此外加廣藿香、薏苡仁以化濕運脾,甘草調和諸藥,諸藥合用以益氣固表,祛風除濕。二診時,患兒諸癥好轉,兼顧中土,故改炙黃芪、炒白術以健脾益氣,當守前方。三診時,患兒諸癥皆除,結合小兒特點,以益氣固表、調和營衛為法,擬玉屏風散合桂枝湯,玉屏風散首見于《丹溪心法》,如有人體防風屏障之功,桂枝湯酸甘化陰、辛甘化陽,使肺衛之氣衛外為固,顧護營陰,調和營衛,同時加嶺南道地藥材五指毛桃、廣陳皮以健運脾胃,顧護中焦脾土,培土生金。同時囑做好生活調護,順應自然,養自身正氣,達治未病之效。

5 小 結

小兒過敏性鼻炎若是經久不愈,反復發作,有增加誘發兒童期哮喘、鼻竇炎、中耳炎等并發癥的風險[21],西醫治療病情反復,停藥復發,中醫中藥有其獨特臨床療效。魏成功教授認為小兒過敏性鼻炎多由肺脾兩臟不足,外感六淫之邪為主要病因病機,結合臨證經驗,提出“三要法”辨治,合“三因制宜”“臟腑辨證”“未病先防”于一體而診之,既能基于小兒個性化特點辨證,又能熟諳臟腑機理發病特點和轉化規律,主張“合方治病、虛實同治”,能標本同治,顧護肺衛之氣、中焦脾土,扶正祛邪,祛邪而不傷正,做到隨拔隨應。更是注重未病先防,順應自然的生活調護,方能起正氣盛邪不可犯之效。

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