新生兒壞死性小腸結腸炎術后黃疸病機初探

許 靖,李偉偉,初 曉,何筱胤,奚碧冰

(1. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023;2. 廣西壯族自治區婦幼保健院,廣西 南寧 530003)

隨著醫學的發展,越來越多的早產兒得到成功救治,早產兒在活產嬰兒中達5%～8%[1-3]。早產兒腸道發育不成熟,腸內營養受限制,常合并缺氧、感染、出血等情況,從而需要禁食及完全靜脈營養[4]。出生體重<1 500 g的極低出生體重兒生后均需使用靜脈營養[5]。新生兒壞死性小腸結腸炎多見于極低出生體重兒,是NICU常見的腸道感染,在<32周胎齡新生兒中發病率高達2%～7%,病死率達15%～30%,與胎齡及出生體重呈反比關系。新生兒壞死性小腸結腸炎常需禁食乃至外科手術治療,延長了靜脈營養治療周期[6-8]。早產兒靜脈營養超過2～4周,可逐漸出現靜脈營養相關性膽汁淤積(parenteral nutrition associated cholestasis,PNAC),表現為直接膽紅素水平升高:當總膽紅素<5 mg/dL時,直接膽紅素>1 mg/dL,當總膽紅素>5 mg/dL時,直接膽紅素/總膽紅素>20%[9],發生率為7.4%～8.4%[10]。PNAC治療手段單一,常用外源性膽汁酸(熊去氧膽酸)治療,療程漫長且療效欠佳[9]。持續進展可發展為肝硬化和肝功能衰竭,往往需要長期口服糖皮質激素治療,從而造成潛在的神經系統損害,如不可逆的脫髓鞘等,影響了早產兒遠期預后及生活質量。廣西中醫藥大學第一附屬醫院是區域性中醫兒科診療中心,廣西壯族自治區婦幼保健院是區域性新生兒治療中心,現將2016年7月—2021年6月2家醫療單位住院及門診剖腹探查術治療的新生兒壞死性小腸結腸炎患兒住院及門診隨訪的臨床資料進行總結,探討新生兒壞死性小腸結腸炎術后黃疸臨床特征及中醫學病因病機,為該病的干預提供一定依據。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫診斷標準 早產兒、壞死性小腸結腸炎、PNAC、小于胎齡兒、喂養不耐受等診斷參考第8版《諸福棠實用兒科學》[11]、第5版《實用新生兒學》[12]以及肝臟病學和營養學會和歐洲兒科胃腸病學、肝臟病學和營養學會2017年新生兒膽汁淤積性黃疸評價指南[4]。

1.1.2中醫診斷標準 黃疸辨證論治依據新生兒臨床特征并參考十四五規劃教材《中醫兒科學》[13]。陽黃:面目皮膚發黃,色澤鮮明如橘皮色,舌苔或黃膩或黃厚膩,指紋紫紅;陰黃:顏面皮膚發黃,色澤晦暗,或黃疸日久不退,精神較差,四肢或欠溫,不乳或吸吮耐力差,指紋色淡。

1.2納入標準 ①確診為壞死性小腸結腸炎的患兒;②符合手術指征,進行剖腹探查術治療的患兒;③醫囑離院,定期隨訪,病歷資料完善。

1.3排除標準 ①先天畸形及消化系統發育異常者;②先天性遺傳代謝性疾病者;③短腸綜合征者;④顱內出血、腦水腫、神經系統損害等中樞性病變者;⑤重度窒息及嚴重感染者;⑥治療前存在心電圖Q-T間期延長者;⑦病歷資料不完善者。

1.4一般資料 本研究經廣西中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審定(倫審2020-019-01),試驗前均由家屬簽署《知情同意書》。選取2016年7月—2021年6月廣西中醫藥大學第一附屬醫院兒科、廣西壯族自治區婦幼保健院新生兒科壞死性小腸結腸炎剖腹探查術后隨訪患兒51例。根據術后是否出現黃疸/符合PNAC診斷標準,將患兒分為黃疸組18例和無黃疸組33例。檢索病歷資料,制定臨床研究表格,記錄臨床資料,數據由雙人錄入、審核,辨證論治由2名主治醫師共同完成,并由高級職稱醫師審核。

2 結 果

2.12組患兒一般情況及臨床指標比較 2組患兒性別、分娩方式、宮內窘迫比例、小于胎齡兒比例、早產兒比例、喂養不耐受比例、布洛芬使用情況、手術日齡、術后開奶時間、切除腸管長度比較差異均無統計學意義(P均>0.05);黃疸組胎齡、出生體重均明顯低于無黃疸組,術前靜脈營養超過14 d患兒占比明顯高于無黃疸組,術前腸內喂養比例明顯低于無黃疸組,術后靜脈營養時間明顯長于無黃疸組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 黃疸組與無黃疸組壞死性小腸結腸炎術后患兒一般情況及臨床指標比較

2.22組患兒母親孕期情況比較 2組患兒母親年齡、羊水污染情況、血壓情況及絨毛膜羊膜炎發生情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 黃疸組與無黃疸組壞死性小腸結腸炎患兒母親孕期情況比較

2.32組患兒臨證要點 黃疸組與無黃疸組相比,患兒臨證更偏于寒、虛、濕,病情較久可挾瘀。見表3。

表3 黃疸組與無黃疸組壞死性小腸結腸炎術后患兒臨證要點

3 討 論

一般認為足月新生兒膽汁淤積發生率為1/2 500,其中主要原因為膽道閉鎖、病毒感染、α1-抗胰蛋白酶缺乏,而在早產兒中,膽汁淤積的發生率則高得多,而胎齡小于28周的超早早產兒發生率則為早產兒的100～200倍[14-15]。由于新生兒、早產兒診療水平不具有均質性,大型新生兒診療中心的患兒包括相當一部分轉診患兒,因此很難評估早產兒膽汁淤積發生率。

隨著新生兒救治水平提高,不同級別診療單位早產救治胎齡極限的不斷突破,住院時間的延長伴隨而來的院內感染的發生,靜脈營養的使用,PNAC成為一個比較突出的問題。從本研究的數據來看,黃疸組患兒胎齡更小、出生體重更低,手術前后均有至少1次感染發生,腸內喂養更難建立、靜脈營養使用時間更長;無黃疸組足月兒稍多,接受手術的日齡相對更小。部分患兒術前已發生PNAC,2組術后開奶時間比較無統計學意義,但黃疸組患兒靜脈營養時間更長、腸內營養更難建立,因此腸內營養難以建立、靜脈營養周期長是PNAC發生的重要因素。

早產兒屬中醫胎怯范疇,其臟腑形氣未充,腎精薄弱而元陽未充,脾虛運化無力,時時哽氣多噦,故喂養難以建立。母乳為新生兒天然食品,明·萬全《幼科發揮·調理脾胃》說:“蓋乳者,血所化也,血者,水谷之精氣所生也。”乳汁屬血肉有情之品,但早產兒或病情危重新生兒脾腎兩虛吮乳無力,母之脾土不能輸氣于子,中焦失于運化,脾陽不振,常有嘔吐、腹脹,難以建立腸內營養。需要靜脈營養持續輸入維持生命需要,靜脈營養液包含氨基酸、脂肪乳、各類維生素、電解質等制劑為人工合成藥物,非秉于天地之氣,持續輸入脈絡,如超過14 d,常引起PNAC[16-18]。本研究證實,PNAC患兒難以建立腸內營養,大便溏、色淡黃,兼神疲畏寒、四肢欠暖,膚色晦暗如煙熏、或青或黑,脘腹滿悶或痞或松軟無力,辨證總屬陰黃、脾腎虛寒、膽汁外溢,病久尚需考慮夾雜瘀血。病機考慮與早產兒胎怯元陽不足不能溫煦運化靜脈營養液、聚集生成陰寒之邪有關,寒濕聚集于中土,中焦失運,氣機升降失常,膽汁脫離常道,外溢肌膚而為黃疸。

早產兒常合并動脈導管未閉(PDA)而導致心外分流,全身有效灌注不足,對消化系統的影響表現為腸系膜血流不足,影響胃腸的消化吸收功能。心主血脈,屬火,與小腸相表里,心與小腸之火溫煦飲食物,脾胃才能發揮氣血之海的生理功能。PDA患兒心臟溫煦、推動功能受損,火不生土,脾胃臟腑受納運化功能失司,氣不足則傷形,導致壞死性小腸結腸炎發生,同時食氣入胃不能散精于肝,導致肝失疏泄,發為陰黃。臨床上常給予限液、口服布洛芬治療。本研究中2組使用布洛芬治療比例比較差異無統計學意義,但黃疸組患兒中占比較高,考慮與樣本量少有關。壞死性小腸結腸炎術后發生黃疸的早產兒(多為PNAC)脾虛尤甚,脾主肌肉,可見膚色不華、不榮;同時脾虛則提升無力,約束無權,常伴隨下腹部硬腫、陰囊水腫、睪丸不降、陰囊疝、腹股溝疝、臍疝等表現。臨證經驗提示,早產兒先天不足,不可驟用附、桂及填精補髓之品,應以后天補益先天,當代醫家江育仁、汪受傳提出“脾健不在補貴在運”[19],筆者在治療PNAC時,予厚樸、蒼術、佩蘭、蔻仁等配合茵陳理中湯,隨癥加減,運脾以促溫中利濕退黃之功。

PNAC在目前醫療模式下屬于新生兒重癥監護病房、早產兒監護病房常見病,現代醫學缺乏有效干預手段,多以外源性膽汁酸甚至激素治療[20],療效不佳,治療體驗差。為突破現代醫學治療瓶頸,有必要從中醫學原理研究其發病機制,以三因制宜及整體觀念為原則,制定理、法、方、藥系統診療方案,為中醫藥治療新生兒危重病探索新思路。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。