控制性降壓對全膝關節置換術血液丟失及骨水泥滲透厚度的影響

李興龍,劉家偉,程建軍,丁亞,蔡寧,于海洋,王宏亮,*

(1.蚌埠醫學院附屬阜陽醫院,阜陽市人民醫院骨科關節及創傷病區,安徽 阜陽 236000;2.阜陽市人民醫院麻醉科,安徽 阜陽 236000;3.安徽省脊柱畸形臨床醫學研究中心,安徽 阜陽 236000)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是終末期膝關節骨關節炎的終極治療有效方法[1]。盡管TKA術中使用止血帶具有增加TKA圍手術期隱性失血量、引起缺血再灌注損傷、引起患者下肢腫脹、增加術后早期疼痛[2-4]、降低術后股四頭肌力量、不利于膝關節功能恢復[5-6]、引起周圍神經損傷[7]等缺點,但是術中仍然常使用電子充氣止血帶。考慮其原因:(1)止血帶可減少術中出血,使術者視野清晰;(2)可減少松質骨的血液和脂肪,增加關節截骨面潔凈程度,增加骨水泥滲透厚度,減少發生假體無菌性松動的可能[8]。控制性降壓[9]是指將患者術中的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)降低至55～65 mm Hg之間、收縮壓降至80～90 mm Hg或將MAP降低基線的30%,也具有減少術中出血、減少松質骨的血液和脂肪等優點,已廣泛應用于各臨床科室手術之中[10-11],包括TKA[12-13]。本研究回顧性收集蚌埠醫學院附屬阜陽醫院(阜陽市人民醫院)2020年1月至2022年12月在氣靜復合麻醉下因膝關節骨關節炎行單側全膝關節置換術168例患者資料,旨在比較控制性降壓和止血帶這兩種止血方式在血液丟失、脛骨假體周圍骨水泥滲透厚度方面的差異,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)因膝關節骨關節炎行單側TKA;(2)麻醉方式:氣靜復合麻醉;(3)患者年齡:55～80歲;(4)手術由同一位主任醫師及其團隊完成。排除標準:(1)免疫性結締組織病;(2)低血容量、貧血;(3)術前控制血壓后血壓仍高于140/90 mm Hg;(4)下肢血管超聲異常使術中無法使用止血帶;(5)病例資料不全。本研究獲得了醫院醫學倫理委員會的批準,所有患者均知情同意。

本研究納入168例患者,其中控制性降壓組61例:男17例,女44例;年齡55～80歲,平均(67.26±5.56)歲。止血帶組107例:男28例,女79例;年齡55～80歲,平均(67.70±5.81)歲。兩組患者年齡、性別、身高、體重、身體質量指數(body mass index,BMI)等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術方法 患者均為氣靜復合麻醉。手術室的溫度控制在20～21 ℃。控制性降壓組全程不使用止血帶,術中監測患者的MAP,患者的術中MAP控制在55～65 mm Hg或控制在基線MAP的60%～70%,但保持在55 mm Hg以上,以保證重要器官的血液灌注。止血帶組術中全程使用止血帶。

術中患者仰臥位,手術采用中線皮膚切口、髕骨內側入路,充分暴露術野,清除多余骨贅、清除前后十字韌帶以及半月板,股骨截骨采用髓內定位法,脛骨截骨采用髓外定位法,測量伸直、屈曲間隙,安裝試模,評估下肢力線,檢查側副韌帶及髕骨軌道,修理髕骨,充分沖洗。骨水泥調配由1位專門和本團隊搭臺的跟臺器械員負責,骨水泥攪拌開始后2～3 min,由跟臺器械員傳遞給主任醫師,主任醫師拿到骨水泥后,會先行涂抹,徒手按壓1次,假體涂抹完全后開始打壓,清理多余骨水泥,再次評估膝關節功能,再次充分沖洗。涂抹骨蠟,放置引流管,縫合包扎。

1.3 術后處理 引流管術后夾閉4 h,4 h后打開,2 d后拔出。所有患者均接受術前30 min、術后立即、術后3 h靜脈應用1 g氨甲環酸(聯合100 mL生理鹽水),抗生素預防感染、抗凝、鎮痛等治療。術后第2天拍攝膝關節前后位、側位X線片,拍攝拍片時設置1個直徑為2 cm的合金球,反復調節X線投射方向使其平行于脛骨平臺托,拍片后在影像系統上閱片并測量合金球直徑,脛骨假體平臺托前后基本齊平且合金球直徑2 cm為符合標準,否則重新拍攝。

1.4 評價指標

1.4.1 脛骨假體周圍骨水泥滲透厚度 測量脛骨假體周圍不同位置骨水泥滲透厚度數據,測量時測量線要與脛骨托垂直。其中,A點為脛骨假體內側與骨面的界面中點,B點為脛骨假體外側與骨面的界面中點,C點為脛骨假體前側與骨面的界面中點,D點為脛骨假體后側與骨面的界面中點(見圖1～2)。

注:A-脛骨假體內側與骨面的界面中點;B-脛骨假體外側與骨面的界面中點 注:C-脛骨假體前側與骨面的界面中點;D-脛骨假體后側與骨面的界面中點

1.4.2 血液丟失情況 血紅蛋白(hemoglobin,Hb)下降量、紅細胞壓積(hematocrit,Hct)下降量、手術時長、術中出血量、術后引流量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量。使用Nadler[14]等的公式和Gross方程[15]計算患者的總血容量及失血量:總血容量=K1×身高(m)3+K2×體重(kg)+K3,男性K1=0.366 9,K2=0.032 2,K3=0.604 1;女性K1=0.356 1,K2=0.033 1,K3=0.183 3。總失血量=血容量×(術前Hct-術后最小Hct)/平均Hct+輸血量;平均Hct=(術前Hct+術后最小Hct)/2;顯性失血量=術中失血量+術后引流量;隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。其中,術中失血量包括術中創面失血以及術中紗布滲血,術后引流量包括術后引流失血以及術后包扎紗布滲血。另外,Hb下降量=術前Hb-術后最小Hb;Hct下降量=術前Hct-術后最小Hct。

2 結 果

2.1 血液丟失情況 所有患者均沒有接受輸血。兩組術前Hb、術前Hct、手術時長、顯性失血量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組Hb下降量、Hct下降量、術中出血量、術后引流量、隱性失血量、總失血量比較,差異有統計學意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組患者血液丟失情況

2.2 假體周圍骨水泥滲透厚度 兩組患者X線上膝關節前后位A點、B點和側位C點、D點的骨水泥滲透厚度以及這4個位置骨水泥滲透厚度之和比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組患者脛骨假體周圍骨水泥滲透厚度

3 討 論

控制性降壓作為一種麻醉技術,在TKA中減少術中失血量的能力是弱于止血帶的,除此還會增加圍手術期急性腎損傷[16]、心肌損傷、腦梗的風險,血壓控制越低,控制性降壓時間越長,其風險就越高。研究表明:當MAP低于55 mm Hg時,發生腎損傷、心肌損傷的風險明顯增加[17]。但是控制性降壓用于TKA存在較多優勢:(1)減少TKA患者術后引流量[18];(2)緩解術后高凝狀態,降低靜脈血栓形成的概率[19];(3)避免止血帶引起的缺血再灌注損傷,減輕術后疼痛,利于患者術后康復鍛煉。選擇合適的術中血壓水平,既可以防止控制性降壓帶來的并發癥,又可以享受其帶來的優點,Wang等[20]根據控制性降壓術中血壓不同進行分組,評估TKA患者術中失血情況和并發癥情況。他們認為,收縮壓控制在90～100 mm Hg是最理想的,可有效降低圍手術期血液丟失且不增加并發癥發生率。

TKA作為一種非常成熟的治療終末期膝關節骨關節炎的手術方式,圍手術期的失血較多。降低TKA圍手術期血液丟失一直是該領域的研究熱點,以往降低TKA圍手術期血液丟失的方法有:(1)通過使用止血帶來減少術中失血量[21];(2)使用骨蠟填充假體周圍裸露骨面[22],術后間斷夾閉引流管引起關節腔壓力增高造成填塞作用[23],術后使用彈力繃帶造成機械壓迫作用[24]等方法減少術后滲血,減少術后引流量;(3)降低止血帶使用時間,降低止血帶使用壓力或者不使用止血帶來減少隱性失血量[25];(4)應用氨甲環酸等抗纖溶藥物、調整其給藥方式、改變其使用劑量來減少圍手術期總失血量[26]等。而在本研究中,將控制性降壓下行TKA與止血帶下行TKA血液丟失情況進行比較,認為止血帶下TKA術中出血量較少,控制性降壓有助于降低TKA術后引流量、降低隱性失血量、降低Hb下降量、降低Hct下降量、降低總失血量。考慮其原因:(1)止血帶組術中手術區域附近血管壓力低于控制性降壓組,使得止血帶組術中出血較少。同時,控制性降壓組術中出血多使得出血點易于發現,止血操作會有所增加,但術后出血少,引流量下降;(2)止血帶組發生缺血再灌注損傷,大量氧自由基和炎癥因子的作用下引起紅細胞破壞增多導致隱性失血量增加。雖然控制性降壓組術中出血量較多,但是并沒有明顯增加手術時長,這可能與主任醫師對TKA的操作熟練度有關。

膝關節假體無菌性松動一般發生在脛骨側,脛骨側假體周圍骨水泥滲透厚度可作為預測假體生存率的有效方法,增加骨水泥滲透厚度有助于增加假體穩定性,提高假體生存率[27-28]。一般認為,影響骨水泥滲透的因素有:(1)手術室的溫度,骨水泥的稠稀度,骨水泥的涂抹、打壓或擠壓的程度;(2)患者骨密度,骨質孔隙情況[29];(3)術中對硬化骨質的處理,是否充分鉆孔;(4)術中出血情況,骨水泥與骨界面的血液情況[30];(5)是否脈沖沖洗,截骨面有無骨碎塊等。Hegde等[31]對接受初次全膝關節置換術至少5年的患者進行隨訪,認為使用止血帶可提高骨水泥滲透厚度;鐘齊剛等[32]也對接受初次全膝關節置換術至少5年的患者進行隨訪但是得出不同的結果,認為止血帶的使用對骨水泥滲透厚度無影響,不使用止血帶不會影響假體的穩定性。本研究中,測量比較控制性降壓組和止血帶組患者術后假體脛骨側的4個位置的骨水泥浸潤厚度得出,在TKA術中使用控制性降壓,不使用止血帶,不會影響脛骨假體周圍骨水泥滲透厚度。

該研究存在一些局限性:(1)本研究屬于回顧性研究,論證強度弱于前瞻性研究,但是嚴格把握納入排除標準,嚴格要求影像資料,確保了實驗數據的真實性和完整性;(2)該研究是單中心的研究且病例數較少,需要更多的研究來驗證。綜上所述,筆者提倡在TKA中使用控制性降壓。相比術中使用止血帶,控制性降壓雖然會引起術中出血量增多,但是不會影響術者操作,不會影響手術時長,可降低術后引流量、隱性失血量、總失血量,且不會影響脛骨假體周圍骨水泥浸潤厚度。