經改良腓骨頭上入路聯合骨刀疊加復位治療脛骨后外側柱骨折

曾祥宇,楊金星,黃俊鋒,梁群,劉黎軍

(深圳市第二人民醫院創傷骨科,廣東 深圳 518035)

脛骨后外側平臺前外側有腓骨頭遮擋,后方有血管、神經經過,如何減少周圍組織損傷風險,在有限的術野和安全區內選擇合適的入路和固定方法一直是骨科醫師研究的熱點[1]。目前比較常用的后方入路,除了后方復雜的解剖結構帶來的手術風險以外,手術過程中對后外側結構剝離也較大,術后容易出現膝關節后外側不穩[2]。此外,各種截骨入路術中對患者造成二次損傷,術后存在截骨部位不愈合的風險[3]。因此選擇合適的手術入路對于治療脛骨后外側平臺骨折而言十分重要。

腓骨頭上入路是通過外側副韌帶和后外側平臺邊緣之間的間隙進入后外側平臺,進而對后外側骨折塊進行處理的一種手術入路[4]。該入路解剖風險小,仰臥位有利于術中透視和下肢力線的判斷,因此為許多醫師所鐘愛,但是其對后外側平臺關節面的顯露仍不充分,造成了復位和固定的困難。為探索更好的脛骨平臺后外側骨折手術方法,本團隊將該入路稍加改進,利用骨刀疊加復位的方法對后外側塌陷的骨折塊進行復位,從而治療脛骨后外側平臺骨折,治療效果較滿意。回顧性分析2019年1月至2021年10月深圳市第二人民醫院收治32例脛骨平臺后外側塌陷骨折患者的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共32例,其中男16例,女16例;年齡21～73歲,平均(47.5±10.1)歲。受傷原因:車禍傷13例,高處墜落傷5例,意外摔傷14例。影像檢查均提示脛骨平臺后外側塌陷骨折,合并脛骨平臺內側骨折8例,合并同側前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折1例。根據Schatzker分型,Ⅱ型18例,Ⅲ型6例,Ⅴ型5例,Ⅵ型3例。所有患者均為新鮮閉合性骨折,無嚴重血管神經損傷。受傷至手術時間3～16 d,中位數6 d。

1.2 手術方法 患者入院后完善相關檢查。視患者具體骨折情況予骨牽引,行抗血栓、消腫等對癥治療。待患肢腫脹消退后施行手術,手術均由經驗豐富的醫師完成。

患者麻醉后取仰臥位,墊高患側臀部約15 °。沿脛骨結節外側1 cm左右做前外側縱行切口,向近端沿關節面水平弧向膝關節后側,弧形跨過Gerdy結節,逐層切開顯露外側副韌帶、關節囊及髂脛束,切口向后分離至股二頭肌肌腱及外側副韌帶前緣即停止繼續向后分離。將后半髂脛束分離并切斷;同時剝離上脛腓聯合前方的韌帶和關節囊,使腓骨頭外旋范圍增大,增加脛骨后外側柱的顯露,縫合懸吊外側半月板,屈曲膝關節,放松外側副韌帶及腓總神經后,用小拉鉤或神經剝離子將外側副韌帶、股二頭肌肌腱連同后方組織內的腓總神經一起向后輕柔牽開,由于增大了腓骨外旋范圍,因此較容易顯露脛骨后外側平臺,同時神經剝離子對腓總神經起到保護作用。在C型臂監視下通過骨刀疊加復位法復位塌陷的脛骨平臺,骨刀在外側偏后骨折線處向前內側方向打入,應避免朝向后方腘窩,同時需注意骨刀的深度不要超過髁間棘的外側緣,否則骨刀可能穿出后方皮質,損傷動脈或神經。利用骨刀疊加向上的支撐力量將塌陷的關節面抬起復位,盡可能使平臺關節面緊貼股骨外側髁,利用外側髁擠壓復位關節面,透視見關節面高度恢復后,用1枚1.5 mm的克氏針平行于脛骨平臺關節面,由后外側向前內側方向釘住骨折塊;去除骨刀后在骨缺損處充分填塞植骨,C型臂透視見脛骨平臺及關節面高度恢復。取3.5 mm脛骨平臺外側L型鋼板,將鋼板適當塑形,將其盡量向后方放置,鋼板體部緊貼于腓骨前緣,放置時將鋼板橫臂的最后1個孔套入固定所用的克氏針,然后將其他螺孔的螺釘安裝完畢后,拔除克氏針并在克氏針原位置入最后1個孔的螺釘,以此確保至少有1枚及以上的螺釘確切固定后外側骨折塊。修復外側半月板、關節囊、上脛腓聯合及髂脛束。對于合并內側平臺骨折的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者,取內側切口采用雙板固定。手術結束后再次透視確定骨折復位良好,予大量生理鹽水沖洗,放置引流管,逐層縫合,無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 術后抬高患肢消腫,應用抗生素至術后48 h,依諾肝素抗凝治療。術后48 h內拔除引流管。術后3 d開始行膝關節被動屈伸訓練。術后1、3、6個月定期隨訪,之后每6個月隨訪1次。

1.4 評價指標 記錄手術時間、術中出血量、術后并發癥;采用特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)評分對患膝關節功能進行評價,85～100分為優,70～84分為良,60～69分為合格,低于60分為差;測量并記錄膝關節活動度。

2 結 果

術中出血量20～300 mL,平均(79.3±32.2)mL;手術時間67～175 min,平均(106.0±29.3)min。術后隨訪9～24個月,平均(10.0±2.5)個月。切口均良好愈合,無皮膚壞死、感染、內固定失效及骨折復位丟失等并發癥。末次隨訪復查時影像學均顯示內固定位置良好,骨折已愈合。末次隨訪時膝關節活動度:屈曲活動范圍105 °～135 °,伸直0 °～5 °,膝關節穩定性及屈伸活動度良好;30例完全負重,2例扶拐負重,步態基本正常;采用HSS評分評價膝關節功能:優22例,良8例,合格2例,優良率93.75%。

典型病例為一56歲女性患者,因“行走時踩入一泥坑中致傷”入院,既往身體健康,入院后完善相關檢查,予消腫、鎮痛、抗血栓等對癥處理,CT檢查示左側脛骨平臺Schatzter Ⅱ型骨折,膝關節后外側柱整體塌陷,采用改良腓骨頭上入路聯合骨刀疊加復位,透視可見骨刀疊加逐漸撐起關節面;術后復查骨折及內固定位置良好(見圖1～4)。

圖1 術前CT示左側脛骨平臺骨折,后外側柱塌陷 圖2 術中骨刀疊加復位塌陷平臺 圖3 術中透視示塌陷關節面逐步復位 圖4 術后即刻X線片示內固定位置及骨折復位良好

3 討 論

隨著交通及工業的發達,脛骨平臺骨折發病率逐年上升,脛骨平臺后外側骨折約占所有脛骨平臺骨折的7%～15%,在外側平臺骨折中約50.35%累及后外側[5]。后外側柱骨折是膝關節于屈曲或半曲位受到外翻應力,股骨頭外側髁撞擊后外側平臺導致,由于腓骨具有一定支撐作用,所以后外側平臺的骨折類型更多的是關節面塌陷而非劈裂[6]。

脛骨后外側平臺骨折作為關節面內的骨折,其治療目標是實現骨折的解剖復位,恢復膝關節功能,幫助患者盡早開始功能鍛煉,避免出現關節僵硬[7]。有學者研究發現脛骨后外側平臺被腓骨頭及外側副韌帶等結構遮擋超過50%[8],前外側入路難以充分顯露骨折區域,而傳統的后方入路和經腓骨頭截骨入路,由于腘動脈、腘神經和脛前動脈的影響,鋼板放置位置十分有限,術后鋼板取出困難,后外側解剖結構過多的破壞導致術后膝關節不穩發生率增加[2]。

本研究采用改良腓骨頭上入路具有以下優點:首先該入路相較于后入路相對簡單,手術區域沒有重要的血管及神經走行,損傷神經血管的風險大大降低,無需腓骨截骨,因此也沒有膝關節不穩定和骨折不愈合的風險;其次,體位要求相對簡單,通過將上脛腓前聯合和髂脛束切開增大腓骨外旋范圍,可很好地顯露后外側關節面[9];同時,隨著外側各類新式鋼板逐步研發[10],經前外側入路對于后方骨折塊的固定將會更方便、更可靠。

李哲[11]研究發現當外側平臺塌陷高度為1、2、3 mm時,外側平均接觸應力相對于塌陷高度為0 mm時分別增加了20.23%,29.37%和31.34%。復位塌陷的關節面對于脛骨平臺骨折的治療十分重要。對于壓縮性單髁整體塌陷或是關節面無嚴重翻轉的患者,傳統的頂棒復位或是克氏針撬撥常難以控制粉碎的骨塊,復位較困難,同時還可能將尚完整的關節面穿破;也有的選擇在后外側干骺端或脛骨非負重區截骨開窗進行復位,但會造成二次損傷[12]。使用骨刀疊加撬撥復位,對關節面的作用力分布均勻,在復位過程中造成的關節面再次移位風險相對較小,操作簡單。但操作過程中應避免骨刀過深,深度不宜超過髁間棘外側緣,否則可能穿破后方皮質損傷腘動脈和脛神經,過度破壞髁間棘下的骨質,還可能造成髁間棘骨折或后續康復過程中叉韌帶止點的撕脫骨折。當關節面高度恢復后,使用1枚克氏針由后外側臨時固定骨折塊,然后將鋼板最后1個孔套入克氏針,這枚克氏針一方面協助鋼板的定位與放置,另一方面還確保最后1枚螺釘由此方向置入可以確切固定住骨折塊。

綜上所述,改良腓骨頭上入路結合骨刀撬撥復位法對脛骨平臺后外側骨折患者臨床治療效果好,具有切口小、損傷小、手術時間短等優點,且操作便捷、安全性高。但是,對于后外側平臺塌陷嚴重且伴關節面骨塊翻轉,單純骨刀撬撥復位可能難以復位翻轉的關節面和碎裂的骨折塊;對于骨折塊后壁完整性較差的患者,同時還需要考慮外側鋼板能否對抗骨折塊后向滑移的力量[13]。因此骨科醫師對于不同患者仍需要選擇個體化的治療方式。