兩種手術入路治療過伸型脛骨平臺骨折的療效比較

王利兵,尚晉,楊慧峰,郭秀珍,王東東,祁正璽,喬曉紅*

(1.呂梁市人民醫院骨科,山西 呂梁 033000;2.山西醫科大學,山西 太原 030000;3.興縣人民醫院,山西 呂梁 033000)

膝關節是下肢三大負重關節之一,由于其解剖結構較為特殊,常常因外傷暴力使脛骨平臺前方骨質受損合并對角線損傷從而導致后方骨質及軟組織結構受損,引發過伸型脛骨平臺骨折。脛骨平臺骨折發病率僅占所有平臺骨折的2%[1-2]。由于過伸型脛骨平臺骨折為關節內骨折,其內翻角和后傾角對膝關節穩定性具有很大影響,手術治療常作為首選治療方案[3]。目前,多數學者使用雙切口聯合入路治療過伸型脛骨平臺骨折,并取得較好的治療效果[4]。其中,有的學者認為前內側聯合前外側入路可以取得滿意療效,還有部分學者認為采用后內側聯合前外側入路治療效果更佳[5-6]。對于治療過伸型脛骨平臺骨折的最佳手術策略,目前尚無一致意見,而且有關文獻報道較少。本研究回顧性分析呂梁市人民醫院骨科在2018年4月至2022年4月期間采用前內側或后內側聯合前外側入路治療的過伸型脛骨平臺骨折患者,比較兩種不同手術入路的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納排標準 納入標準:(1)經X線片、CT及骨三維重建的影像學檢查診斷為過伸型脛骨平臺骨折(SchatzkerV型、Ⅵ型);(2)采用前內側或后內側聯合前外側入路治療者;(3)年齡18～75歲;(4)均為新鮮骨折、閉合性骨折,且無其他治療;(5)隨訪資料完整者。排除標準:(1)行保守治療、單鋼板內固定治療或三鋼板內固定治療者;(2)開放性、病理性或陳舊性骨折患者;(3)診斷為脛骨平臺骨折SchatzkerⅣ型以下者;(4)伴有側副韌帶、交叉韌帶及半月板損傷患者;(5)伴有重度骨關節炎及全身多發嚴重損傷或合并嚴重心、肝、腎功能障礙不能耐受手術者。

1.2 一般資料 本研究共納入72例患者,男51例,女21例;年齡18～70歲,平均(45.79±14.44)歲。根據不同手術入路分為A、B兩組,其中A組(前內側聯合前外側入路)35例,B組(后內側聯合前外側入路)37例,均為擇期手術,所有手術均由科里同一組醫生完成。兩組患者性別、術側、年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)、受傷距手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05,見表1)。本研究獲得呂梁市人民醫院醫學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法 患者均取仰臥位,采用腰硬聯合麻醉,患肢大腿根部上氣囊止血帶,切開復位時先復位優勢骨塊一側,必要時可延長切口長度,如果出現骨折缺損情況,則利用人造骨以及自體骨合理完成對應補充。

A組:于膝關節前內側作長8～15 cm弧形切口,將皮膚、皮下、淺、深筋膜等依次切開,沿切口方向切開鵝足肌腱,將內側關節囊切開,于內側半月板邊緣置縫合線做牽引,充分暴露關節面,骨折復位至原位后,使用“T”型鋼板固定。取前外側切口時注意內外兩切口間皮橋寬度>7 cm,于腓骨小頭前方約1 cm入刀,向脛骨結節外側切開長10～15 cm,剝離脛骨前肌,于外側半月板邊緣置縫合線做牽引,顯露患肢的脛骨外側平臺關節面,對已經塌陷的關節面撬撥復位,恢復其后傾角高度后使用高爾夫板或“L”型前外側鎖定鋼板固定。術中未發現需要一期縫合或切除的半月板損傷。經C型臂X線機透視骨折復位滿意后,松止血帶,止血、生理鹽水沖洗,分別在兩側切口放置引流管,逐層縫合切口。

B組:于膝關節前外側和后內側分別做切口,保護“鵝足”,避免對脛骨前側缺血區進行剝離。先取后內側弧形切口,長8～15 cm,在鵝足肌腱的后側,恢復后內側干骺端皮質的對位,為前側壓縮骨折的抬高復位提供穩定基準。將鵝足肌腱向后牽拉,顯露復位前內側關節面骨塊,壓縮塌陷處進行結構性植骨采用脛骨平臺內側鎖定板固定。前外側切口入路同A組。術中未發現需要一期縫合或切除的半月板損傷。經C型臂X線機透視骨折復位滿意后,松止血帶,止血、生理鹽水沖洗,分別在兩側切口放置引流管,逐層縫合切口。

1.4 評價指標 記錄圍手術期資料,包括患者術前血紅蛋白、術前血清白蛋白、手術時間、術中出血量;了解患者開始負重活動時間及術后并發癥情況(包括切口感染、關節僵硬、膝關節不穩、創傷性關節炎)評估兩種手術入路治療的臨床效果。根據美國特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)膝關節評分量表評估兩組術后6個月及術后1年膝關節功能恢復情況,得分區間為0～100分,其中優:85～100分;良:70～84分;中:60～69分;差:0～59分。參照視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估兩組患者術后1 d、3 d、12 d疼痛程度,分值0～10分,評分越高證明疼痛感越強。行影像學檢查,記錄患者骨折愈合時間,觀察拔管后(拔除引流管后復查時間)及術后6個月復查時膝關節間隙大小和關節面平整度,測量脛骨平臺內翻角及后傾角,比較兩組患者愈后情況。

2 結 果

2.1 臨床結果 兩組患者均順利完成手術,術中均未發生重要血管、神經損傷等嚴重并發癥。兩組患者術前血紅蛋白和血清白蛋白比較,差異無統計學意義(P>0.05);A組手術時間和術中出血量明顯多于B組(P<0.05,見表2)。兩組患者均獲得隨訪,且隨訪時間12～28個月,平均(17.93±4.13)個月。A組負重活動時間早于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后各時間點A組的VAS評分均高于B組,其中術后1 d、3 d組間差異有統計學意義(P<0.05),但術后12 d差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月膝關節HSS評分組間差異無統計學意義(P>0.05),但術后12個月A組膝關節HSS評分低于B組,差異有統計學意義(P<0.05,見表2)。A組膝關節功能優良率明顯低于B組,差異有統計學意義(P<0.05,見表3)。末次隨訪時,兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05,見表4)。

表2 兩組圍手術期資料及隨訪結果比較

表3 兩組膝關節功能優良率[例(%)]

表4 兩組術后并發癥發生率[例(%)]

2.2 影像學評估 A組患者骨折愈合時間(110.74±9.90)d,B組(111.86±9.72)d,差異無統計學意義(P>0.05)。拔除引流管后拍攝X線片測量兩組患肢內翻角差異有統計學意義(P<0.05),兩組后傾角差異無統計學意義(P>0.05)。術后半年復查X線片兩組患者間內翻角差異無統計學意義(P>0.05),但A組后傾角明顯大于B組,差異有統計學意義(P<0.05,見表5)。

表5 兩組影像學結果比較

2.3 典型病例 (1)54歲男性患者,因“車禍致右膝關節疼痛、腫脹、活動受限”就診,入院診斷右側過伸型脛骨平臺骨折,入院后在腰麻下行前內側聯合前外側雙切口入路切開復位內固定術,術后6個月骨折愈合良好,膝關節功能恢復滿意(見圖1～2)。(2)49歲男性患者,因樓板砸傷致右膝部疼痛、腫脹、畸形,入院診斷右側過伸型脛骨平臺骨折,入院在腰麻下行后內側聯合前外側雙切口入路切開復位內固定術,術后6個月骨折愈合良好,膝關節功能滿意(見圖3～4)。

圖1 術前右膝關節正側位X線片示右側脛骨平臺骨折

圖2 術后6個月正側位X線片示關節面平整,內固定滿意

圖3 術前右膝關節正側位X線片示右側脛骨平臺骨折

圖4 術后6個月正側位X線片示關節面平整,內固定滿意

3 討 論

過伸型脛骨平臺骨折影像學特征主要表現為脛骨平臺后傾角改變,單純前內側柱或前外側柱損傷時易合并過伸型脛骨平臺骨折并“對角線”損傷,脛骨平臺后傾角改變>10 °時易合并周圍韌帶損傷,通過采用切開復位內固定、恢復關節面平整及下肢力線,修復韌帶軟組織結構,重建膝關節穩定性,可取得滿意的療效[7]。因此,在對患者治療的過程中恢復關節面平整是影響患者膝關節功能的重要因素。目前,臨床上主要選用手術的方式治療該類患者,治療目的是重建脛骨平臺關節面的平整性及寬度,促進膝關節穩定性、脛骨生物力線獲得有效恢復。根據羅從風等[8]提出的三柱分型理論,過伸型脛骨平臺骨折累及外側柱和內側柱,基于雙切口入路雙鋼板內固定治療可獲得滿意療效[9]。由于手術入路的選擇會直接影響到術野的暴露和周圍軟組織二次損傷的情況,因此,探求一種能夠充分顯露膝關節面、固定牢靠且創傷小的手術入路,對于過伸型脛骨平臺骨折患者術后早期功能鍛煉及膝關節功能恢復具有重要意義。

國內、外研究表明,基于雙切口的內側入路聯合前外側入路治療過伸型脛骨平臺骨折可以取得滿意療效。陳曉斌、洪顧麟等[6]認為前內側聯合前外側入路能夠充分顯露平臺前方術野,更容易直視下撬撥復位實現后傾角的直接恢復。但也存在一些缺陷,前內側入路術中需要切開鵝足肌腱,使膝關節的穩定性降低,術后鵝足肌腱短時間內無法恢復正常,直接影響患者伸膝功能恢復。Matheus等[10]、章鑫隆等[11]采用保留鵝足肌腱的后內側入路聯合前外側入路治療,能減少術區軟組織損傷,使脛骨平臺后內側骨折塊固定牢靠,但其缺陷也較為明顯。由于脛骨平臺前內側為松質骨,且強度相對較弱,后內側入路不能充分顯露前內側術野,使復位難度增加。對于脛骨平臺外側柱骨折,Frosch等[12]認為標準前外側入路只能顯露外側平臺關節面的36%,若累及后外側柱骨折,可通過擴展前外側入路顯露關節面達到83%以上。同時,Ren等[13-14]對于有脛骨平臺后外側柱骨折患者設計出一款通過前外側切口放置的新型鋼板,為脛骨平臺后外側柱骨折的治療提供了一種新思路。

本研究通過隨訪發現,兩組患者骨折均愈合良好,且骨折愈合時間和術后并發癥發生率差異無統計學意義。研究結果提示,后內側聯合前外側入路具有手術時間短、術中出血量少的優勢,同時遠期的膝關節功能恢復狀態更好,但也存在負重活動時間較晚的問題。影像學分析結果提示,后內側聯合前外側入路患者拔管后復查的內翻角較為牢固,后傾角差異無統計學意義;術后半年來院復查發現,前內側聯合前外側入路患者的后傾角更為牢固,內翻角無明顯差異。分析其可能的原因為:后內側聯合前外側入路不僅能避開術前缺血區、充分顯露術野,還能避免周圍血管、神經及鵝足的損傷,因此手術時間短、術中出血量少、遠期膝關節功能恢復更好[15-16]。由于脛骨平臺前方內側為松質骨強度較弱,考慮前內側入路顯露脛骨平臺前方內側術野較后內側入路充分,可以使后傾角固定更為牢靠,而后內側入路顯露脛骨平臺后方內側術野更為充分,使得內翻角固定更佳,由于后傾角固定牢靠是過伸型脛骨平臺骨折患者負重活動的重要前提,所以后內側聯合前外側入路的患者負重活動時間相對較晚。

本研究的局限性:(1)本研究為回顧性研究,未來仍需設計更高級的前瞻性隨機對照試驗或隊列研究比較兩種術式的臨床療效;(2)納入病例較少,無法排除術者習慣、醫療條件等潛在的干擾因素。(3)隨訪時間短,尚不能評估遠期療效;(4)雖然從臨床、術后膝關節功能評估和影像學結果對比分析兩種手術入路治療過伸型脛骨平臺骨折的術后療效,但由于病例數較少,存在選擇性偏倚,對研究結果造成影響,有待更多樣本數據進行論證。

綜上所述,兩種手術入路治療過伸型脛骨平臺骨折患者早期均可取得滿意療效,但采用后內側聯合前外側入路時手術時間更短,出血量更少,膝關節功能恢復效果更佳。