半肩關節假體置換治療肱骨近端惡性腫瘤的療效分析

王輝,李勇,徐紅,劉洪濤,李建軍,馬姍姍,張劍鋒

(唐山市第二醫院骨病科,河北 唐山 063000)

肱骨近端是原發惡性骨腫瘤好發部位[1],隨著放、化療及手術技術不斷進步,大多患者可以采取保留肢體的治療方式。保肢手術包括大段異體骨移植、腫瘤假體置換、滅活再植內固定、自體腓骨移植等[2]。大段異體骨移植、滅活再植內固定、自體腓骨移植術后需要固定6個月以上,骨不愈合的風險高,異體骨反應造成傷口滲液還會延遲放、化療的時間,影響治療效果。瘤段廣泛切除+半肩關節腫瘤假體置換術手術操作相對簡便,手術時間短,術后患者可早期行功能練習,傷口并發癥發生率低,不影響術后患者的放、化療治療,是目前臨床醫生經常選擇的治療方式。本研究收集唐山市第二醫院骨病科2014年1月至2020年12月應用半肩關節假體置換治療肱骨近端惡性腫瘤5例,探討手術前后肩關節功能變化及疼痛改善情況,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)肱骨近端惡性骨與軟組織腫瘤;(2)原發病例;(3)Enneking分期Ⅰ～Ⅱ期。排除標準:(1)有凝血功能障礙,出血性疾病者;(2)Enneking分期Ⅲ期;(3)腫瘤侵犯重要神經血管;(4)有心、肺、肝、腎功不全等嚴重基礎疾病者。

根據納入及排除標準,共5例肱骨近端原發惡性骨瘤患者納入本研究。其中男3例,女2例;年齡13～26歲,平均(19.60±5.20)歲。骨肉瘤2例,尤文肉瘤1例,軟骨肉瘤1例,滑膜肉瘤1例。右肱骨近端3例,左肱骨近端2例。Enneking分期ⅠA期1例,ⅡA期3例,ⅡB期1例。5例患者均行瘤段廣泛切除、半肩關節假體置換治療。手術均由同一位醫師完成。2例骨肉瘤患者術前行4周期、術后12周期化療(甲氨蝶呤+異環磷酰胺+多柔比星+順鉑),1例尤文肉瘤術前行4周期、術后6周期化療(長春新堿+多柔比星+環磷酰胺),1例滑膜肉瘤術前行4周期、術后6周期化療(多柔比星+異環磷酰胺),1例軟骨肉瘤術前、術后未行化療。5例患者均通過術前穿刺活檢明確診斷。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后取平臥位,患側肩部墊高。采用Henry切口,切口長度超過預計截骨水平,上端超過肩關節水平,切口內包含活檢道,將其梭形切除,三角肌、胸大肌間進入,顯露肱二頭肌長、短頭,并離斷肱二頭肌長頭。游離喙肱肌及肱肌,與肱骨附驪1 cm切斷。顯露胸大肌、背闊肌及大圓肌與肱骨附驪點,距止點1 cm切斷。顯露并切斷岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌,同時切斷肱二頭肌上端止點,于關節盂側切斷肩關節囊。游離并切斷肱骨后側肌肉附驪,保護神經血管不受損傷,根據術前測量截骨平面,用線鋸截斷肱骨,斷端留取病理。反復沖洗傷口,蒸餾水浸泡傷口5 min。再次鹽水沖洗傷口,安裝假體,放置負壓引流管。3例用不可吸收線將肩袖、胸大肌及三角肌止點縫合于假體預留孔道內,2例應用人工補片包裹假體后,用不可吸收線將殘留關節囊、肩袖、胸大肌及三角肌止點縫合于補片及假體預留孔道內,最后無死腔縫合肌肉組織、皮下組織和皮膚。

1.3 術后處理 術后傷口隔天換藥,待引流少于20 mL拔引流管,應用抗生素7 d,使用關節外展支架固定8周,拆除外展支架后在醫生指導下行功能練習。

1.4 療效評價 (1)通過術后X線、CT、MRI及局部超聲,觀察腫瘤局部復發情況。(2)采用肌肉骨骼腫瘤學會(musculoskeletal tumor society,MSTS)評分標準[3]對術前及術后6個月患者功能進行評價,該評分系統包括疼痛、功能、滿意度、活動度、精細動作和抬舉能力6項內容,各因素滿分5分,總分為30分,其中分值越高,表示功能越好。(3)對術前及術后6個月患者肩關節主動外展、前屈角度進行測量,外展范圍0 °～90 °,前屈范圍0 °～90 °,外旋范圍0 °～50 °,內旋范圍0 °～90 °。(4)采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[4]對術前及術后患者疼痛情況進行評分,疼痛程度用0～10分表示,0分表示無痛,10分代表最疼,患者根據自身疼痛情況評價疼痛程度。

2 結 果

5例患者均獲得隨訪,18～60個月,平均(41.00±13.91)個月。5例患者術后傷口均Ⅰ期愈合,未出現腫瘤局部復發、傷口感染、假體松動等并發癥。1例滑膜肉瘤患者術后12個月復查發現腫瘤轉移至左胸部,行胸壁腫瘤手術切除后4周復查發現雙肺轉移病灶并出現左大腿轉移灶。1例術后出現右側橈神經麻痹癥狀,給予營養神經治療,4個月后癥狀逐漸消失。2例出現假體向上脫位。術前主動外展角度、前屈角度、內旋角度、外旋角度、MSTS評分、VAS與術后6個月比較,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 5例患者手術前后肩關節功能及VSA疼痛評分的比較

典型病例一為26歲男性患者,主因“右肩關節腫痛伴活動受限1個月”入院,入院查體:右肩部腫脹明顯,肩關節主動外展70 °、前屈75 °、外旋35 °、內旋65 °,MSTS評分25分,VAS評分6分。影像學檢查示:右肱骨近端信號不均勻,周圍可見軟組織腫塊。穿刺活檢病理示:骨肉瘤。診斷:右肱骨近端骨肉瘤(普通型),Enneking分期ⅡA期。術前行4周期化療(甲安蝶呤+多柔比星+異環磷酰胺+順鉑),化療效果滿意。后行瘤段廣泛切除、半肩關節假體置換手術,術后石膏固定8周,行12周期化療。術后6個月肩關節主動外展10 °、前屈40 °、外旋20 °、內旋25 °,MSTS評分17分,VAS評分1分。術后6個月X線片顯示假體向前上方半脫位。術后隨訪48個月腫瘤無局部復發,無遠處轉移,肩關節功能無明顯改善(見圖1～3)。典型病例二為19歲男性患者,主因“左肩關節疼痛1年,加重4個月”入院,影像學檢查示:肩關節囊內可見混雜信號影,其間可見多發條狀鈣化。穿刺活檢病理示:滑膜肉瘤。診斷:右肱骨近端滑膜肉瘤,Enneking分期ⅡB期。術前肩關節主動外展70 °、前屈75 °、外旋40 °、內旋75 °,MSTS評分25分,VAS評分7分。術前行4周期化療(多柔比星+異環磷酰胺),化療后行瘤段廣泛切除、半肩關節假體置換手術,術后再行6周期化療。術后6個月肩關節主動外展30 °、前屈45 °、外旋30 °、內旋25 °,MSTS評分20分,VAS評分2分。術后12個月復查發現腫瘤轉移至左胸壁,因腫瘤體積較大且緊鄰胸壁無法行廣泛切除,行腫瘤邊緣切除。術后2周傷口拆線,患者拒絕再次化療,行安羅替尼靶向藥物治療,出現局部傷口開裂、不愈合,停用靶向藥3周后傷口愈合。術后4周復查發現雙肺轉移病灶并出現左大腿轉移灶(見圖4～5)。

圖1 入院時X線片及MRI示右肱骨近端信號不均勻,周圍可見軟組織腫塊 圖2 術前化療2個月后X線片示肱骨近端鈣化 圖3 術后6個月X線片示假體向前上方半脫位

圖4 第1次術后12個月胸部CT示腫瘤轉移至左側胸壁(紅色箭頭)

圖5 再次手術后4周肺CT及左大腿MRI示腫瘤轉移至雙肺及左大腿(藍色箭頭)

3 討 論

肱骨近端半肩關節假體置換術后肩關節不穩和脫位是最常見的并發癥之一。Cannon等[5]認為正位X線片上肩峰與肱骨頭間隙<0.5 cm即為肩關節不穩的表現。有報道腫瘤假體置換術后關節不穩的發生率為12.0%～54.5%[6-7]。

本研究2例患者半肩關節假體置換術后出現假體向上脫位,原因可能是肩關節假體置換后由于肱二頭肌及三角肌向上的拉力失去肩袖向內拉力的平衡,并且關節囊的缺失使肱骨頭不能被固定于關節盂內,導致肱骨頭容易向上、向前半脫位。如何重建肩關節的穩定性是目前臨床醫生研究的熱點。Cheung等[8]建議手術應該重建肩峰-肱骨大結節之間的垂直距離和肱骨大結節-關節盂之間的橫向距離,但如何有效重建仍是難題。湯小東等[9]采用人工補片行腫瘤肩關節置換的15例患者,5例術后發生假體向近端移位。人工補片生物相容性好,可以周圍軟組織牢固結合[10]。本組2例患者行半肩關節假體置換術后應用人工補片包裹假體,之后用不可吸收線將殘留關節囊、肩袖、胸大肌及三角肌止點縫合于補片及假體預留孔道內,術后均未發生脫位。

半肩關節腫瘤假體置換手術由于肩袖及三角肌不能牢固重建,肩關節活動度下降較明顯[11]。Hartigan等[2]行肱骨近端腫瘤假體置換術后平均肩關節前屈62 °。郭衛等[12]行肱骨近端腫瘤假體置換術后肩關節主動外展角度30 °～60 °。本組5例患者術前主動外展角度、前屈角度、內旋角度、外旋角度、MSTS評分與術后6個月比較,差異有統計學意義(P<0.05)。術后肩關節功能明顯下降原因與術中腫瘤廣泛切除需要切斷岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌,術后肩袖組織及關節囊不能牢固重建有關。林秾等[13]使用反肩假體置換治療8例肱骨近端腫瘤患者,術后肩關節功能恢復高達92%,值得推廣。本研究5例患者術后VAS(1.40±0.50)分優于術前VAS(5.80±0.84)分,差異有統計學意義(P<0.05),這與肱骨近端腫瘤行廣泛切除有關。

1例術后出現右側橈神經麻痹癥狀,考慮與術中神經牽拉有關,給予營養神經治療,4個月后癥狀逐漸消失。術中應仔細分離神經,以橡皮條保護,以鹽水紗布覆蓋;不過度牽拉神經,可減少術后神經麻痹癥狀的出現。1例左肱骨近端滑膜肉瘤繼發左胸壁轉移患者,術后2周傷口拆線,立即行安羅替尼靶向藥物治療,出現局部傷口開裂、不愈合,停用靶向藥3周后傷口愈合。對于多發轉移且不能進行放、化療患者,建議根據基因檢測結果行靶向藥物治療,用藥開始時間建議在傷口拆線4周后,拆線后立刻應用靶向藥物發生傷口開裂、感染、不愈合的風險較高。本研究不足:因收集樣本量較少,結果需要更多樣本量增加其可信性;假體設計需要進行改進以減少假體脫位、改善術后肩關節功能。

綜上所述,半肩關節腫瘤假體置換是治療肱骨近端原發惡性腫瘤的一種保肢手術,術后局部疼痛癥狀明顯改善,但術后肩關節功能明顯下降,需要進一步對假體行改進研究。