介入穿刺技術精準診治腰腿痛的價值與應用

龍貴華,王昉,李偉

(大同新建康醫院骨科,山西 大同 037000)

腰腿痛是骨科常見的癥狀與主訴,研究表明約80%的人都有過腰腿痛的經歷[1],腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、關節突關節源性腰痛、腰骶部肌筋膜炎等都可以導致腰腿痛的發生。臨床上可見大量的慢性腰腿痛老年患者,主要為下腰部疼痛,伴有臀部及下肢疼痛,下肢疼痛可能局限于膝關節以上區域,也可表現為下肢放射性疼痛,但是經查體及影像學檢查,沒有明顯的手術指征,或者臨床表現與影像學檢查不符合。對于這類患者常用的治療方法是藥物治療、物理治療等,往往這部分患者的治療效果不明顯,這通常是對患者腰腿痛的病因診斷不清楚或引起腰腿疼痛的責任節段判斷錯誤導致的。本研究對40例腰腿痛患者的臨床資料進行回顧性分析,以探討幾種介入穿刺技術在病因與定位診斷中的應用價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年2月至2022年7月大同新建康醫院門診與住院收治的影像學檢查無明顯腰椎間盤病變的腰腿痛患者40例作為研究對象,其中男29例,女11例;年齡33～75歲,平均(53.5±12.2)歲。表現為單純腰痛者16例(A組),腰痛伴有下肢放射痛者14例(B組),腰痛伴臀部疼痛者10例(C組)。所有患者術前均自愿接受腰椎正側位、屈伸動力位X線片及CT、MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 A組 對16例以腰痛為主訴且查體為椎旁壓痛明顯、腰椎CT示關節突關節增生者,行C型臂輔助下脊神經背內側支阻滯術。關節突關節的神經支配源于同側同節段及上一節段脊神經背內側支的小關節支,術前確定需要阻滯的節段,如L3～4小關節增生則阻滯L3與L4神經根背內側支,如有多個節段退變,相應節段及上一節段均行阻滯,經過2個節段的阻滯,腰痛可明顯緩解?；颊咝懈┡P位,體位墊使腹部懸空,C型臂透視腰椎正位,22G腰椎穿刺針在C型臂透視下穿刺到下位橫突根部與上關節突交界處,觸及骨面后回抽無血液,注入1%利多卡因,每部位注入2 mL(見圖1)。

圖1 L5脊神經背內側支阻滯

術后處理:術后建議患者平臥10 min后下地活動,做平時可誘發腰痛的動作觀察腰痛緩解情況,疼痛緩解持續時間為180 min左右,對于術后腰痛癥狀明顯減輕者(疼痛緩解≥60%)明確診斷為關節突關節源性腰痛,二期行脊柱內鏡輔助下脊神經背內側支毀損術。

1.2.2 B組 對14例以腰痛伴下肢放射痛為主訴且腰椎MRI無明顯椎間盤突出或椎管狹窄者,行C型臂輔助下選擇性脊神經根阻滯術。術前根據患者下肢疼痛部位確定阻滯節段,如小腿外側疼痛則阻滯L5神經根?；颊吒┡P位,C型臂透視正側位,確認擬穿刺節段。選擇棘突旁開約8 cm處腰穿針進針,向擬封閉的神經根出口方向進針,穿刺至椎弓根下方椎間孔區域。在針尖觸及到神經根后,患者描述出現該側下肢放射痛,疼痛性質及范圍與術前基本一致?；爻樽⑸淦髯⑷?%利多卡因注射液約1 mL進行神經根阻滯(見圖2)。

圖2 選擇性神經根阻滯術

術后處理:完成神經根阻滯,部分患者可能會出現下肢無力感,囑患者平臥休息10 min后下地行走,觀察下肢放射疼痛癥狀是否緩解,疼痛緩解持續時間為30～120 min。以患者疼痛緩解情況為依據,確定神經根受累位置。若患者疼痛緩解50%以上,證實這一條神經根是患者疼痛癥狀的來源神經根;若患者疼痛癥狀無緩解,則需排除神經根受累的可能。在患者神經根受損定位明確后,首先建議患者行保守治療,經嚴格保守治療1個月后疼痛緩解不明顯者或手術意愿強烈者則二期行脊柱內鏡下神經根管擴大成形術。

1.2.3 C組 對10例腰痛伴臀部放射痛為主訴且影像學表現無明顯異常、查體以髂后上棘周圍壓痛為主者,行髂后上棘阻滯術。該部分患者體格檢查時在髂后上棘及周圍區域有明顯壓痛,部分患者在髂后上棘上方可觸及條索樣硬結或脂肪團快,按壓時可伴隨出現臀部的放射痛,亦可伴有直腿抬高試驗陽性。局部封閉采用復方倍他米松1 mL和2%利多卡因5 mL混合液在髂后上棘及周圍壓痛區域注射。

術后處理:術后即刻囑患者行腰椎屈伸活動,觀察癥狀緩解情況,多數患者疼痛癥狀明顯緩解,診斷為臀上皮神經卡壓癥,針對該部分患者每周封閉1次,3～4次為一個療程。

1.3 觀察指標 比較患者行阻滯術前及術后即刻疼痛視覺模擬評分(visual analog scale,VAS),VAS評分范圍:0(完全無痛)～10分(劇烈疼痛)。術前患者VAS分值偏高,說明患者的疼痛嚴重,術后VAS分值降低,則表明疼痛緩解明顯。

2 結 果

16例單純腰痛患者行脊神經背內側支阻滯術,癥狀緩解者13例,有效率為81.25%;14例腰痛伴下肢放射痛為主訴且腰椎MRI無明顯椎間盤突出或椎管狹窄患者行選擇性神經根阻滯術,癥狀緩解者12例,有效率為85.71%;10例腰痛伴臀部放射痛為主訴且影像學表現無明顯異常、查體以髂后上棘周圍壓痛為主患者行髂后上棘阻滯術,癥狀緩解者9例,有效率為90%。三組患者術后VAS評分與術前比較顯著下降,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 患者術前、術后VAS評分比較分)

3 討 論

腰腿痛是骨科門診最常見的主訴癥狀,臨床上除椎體壓縮性骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫以及脊柱腫瘤等可明確疼痛來源的病因外,還有大部分的腰腿痛無法明確診斷。這部分患者的臨床表現與影像學表現不一致,常被稱為非特異性腰痛[2-3],影像學檢查表現為腰椎退行性改變,包括椎間盤變性、小關節炎性增生及周圍軟組織水腫等。這些病理改變往往容易引起忽視,從而導致誤診、漏診,而這些改變往往是引起腰腿痛的主要原因之一[4-6]。

神經根阻滯是判斷神經根型疼痛來源的一種有效手段。不典型腰椎間盤突出癥往往癥狀與體征不符,僅通過影像學檢查很難確認癥狀是由椎間盤病變引起,故容易誤診和漏診。診斷性神經根阻滯多用于但不限于以下情況:(1)非典型肢體疼痛;(2)定位體征不明確,影像學檢查與臨床表現存在明顯差異;(3)有移行椎的患者[7]。選擇性神經根阻滯術能夠在透視直視情況下完成,操作簡便、定位準確,是目前定位神經根病變較為準確的一種檢查手段[8]。

臀上皮神經是腰背支的皮膚分支,它在穿過髂后嵴之前穿過胸腰筋膜的淺層,或者在穿過髂嵴后穿過臀筋膜,并供應覆蓋臀肌上半部的皮膚。當臀上皮神經內側分支穿透臀筋膜時,神經可能會被困在“骨纖維隧道”從而導致腰痛的發生,偶伴有臀部及腿部不同區域的牽涉痛。臀上皮神經卡壓癥與腰椎間盤突出癥在癥狀上有許多相似之處,常易被誤診為腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥的典型體征為:棘突旁的壓痛及放射痛;下肢痛多重于腰痛;一側下肢出現神經根分布區域的疼痛、麻木、肌力減弱、腱反射改變等[9],但臀上皮神經卡壓的腿部牽涉痛往往不超過膝關節。髂后上棘痛點阻滯是目前臀上皮神經卡壓癥較為有效的保守治療手段,尤其可作為與腰椎間盤突出癥鑒別的有效手段。

綜上所述,應用選擇性神經根阻滯、脊神經背內側支阻滯及髂后上棘阻滯三種介入穿刺技術輔助診斷治療老年腰腿痛操作簡單、可行性強、準確度高,可用于腰腿痛疾病的鑒別診斷與治療,且可作為二期手術方案制定的精準依據。