基于達標理論的護理干預在脛骨平臺骨折康復鍛煉中的應用

胡英,周利華,張弘

(1.安徽醫科大學護理學院,安徽 合肥 230032;2.安徽醫科大學第二附屬醫院骨科,安徽 合肥 230601)

脛骨平臺骨折(tibial plateau fractures,TPF)是指骨折線累及脛骨近端關節面的骨折,為典型的關節內骨折,是最常見的膝部創傷之一[1],約占全身骨折的1%～2%[2]。隨著城市化和工業化的發展,車禍、墜落傷等高能量損傷所致的創傷性骨折的發生日益增多,脛骨平臺骨折的發生率明顯上升[3]。脛骨平臺骨折術后膝關節僵硬的發生率在12.0%～20.6%[4-5],而早期有效的康復鍛煉能減少此并發癥的發生[6]。研究表明該類患者鍛煉依從性不高[7-8],現有的護理干預缺乏個性化及系統性,不利調動患者積極性。達標理論是指通過護患彼此感知、溝通、相互影響來共同制定和實現目標[9]。該理論已應用在多個護理領域,提高了鍛煉依從性,減少了術后并發癥的發生,進而促進患者康復[10-12]。2020年10月至2021年11月安徽醫科大學第二附屬醫院將達標理論應用于脛骨平臺骨折,旨在提高患者康復鍛煉的依從性,促進膝關節功能的恢復,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準:(1)新鮮閉合性骨折;(2)單側脛骨平臺骨折;(3)擬行切開復位內固定術;(4)年齡18～65歲。排除標準:(1)伴有血管神經損傷;(2)多發傷和復合傷;(3)有嚴重基礎疾病影響康復進程;(4)存在意識認知障礙,無法配合功能鍛煉。脫落標準:(1)術后有嚴重并發癥影響術后功能鍛煉進度;(2)未按時來院復查。本研究經醫院倫理委員會批準(YX2021-042),均獲得患者知情同意。

本研究納入對照組患者34例,男14例,女20例;年齡20～63歲,平均(47.32±12.05)歲,采用常規護理方法。觀察組34例,男18例,女16例;年齡21～64歲,平均(46.71±12.09)歲,常規護理方法基礎上使用基于達標理論的護理干預。若同時段有多例患者入組,為避免沾染,將其安排不同病房。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。資料收集前對研究人員進行統一培訓考核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方法。(1)術前護理。由責任護士給予入院宣教、心理護理,宣教疾病相關知識及并發癥預防,指導踝泵運動及股四頭肌等長收縮鍛煉,常規術前宣教。(2)術后護理。做好切口觀察、引流管護理、疼痛護理,指導分階段康復鍛煉的方法[13],包括肌肉訓練、膝關節活動度訓練、負重訓練,并指導患者掃碼觀看鍛煉視頻。(3)出院指導。按出院小結做好出院指導,再次口頭指導膝關節康復鍛煉的方法,強調其重要性,加科室微信號,囑其有疑問可隨時咨詢。(4)隨訪。出院后2周由隨訪護士進行電話回訪,了解患者居家康復情況,提醒按時復查。術后1、2、3個月骨科門診復查,由醫生進行下一步康復鍛煉的指導。

1.2.2 觀察組 在常規護理方法基礎上使用基于達標理論的護理干預。(1)干預前準備。組建康復鍛煉干預小組,小組成員包括2名創傷骨科醫師、1名康復科醫師(負責指導康復方案制定)、1名創傷骨科護士長(負責對實施干預的責任護士進行達標理論及膝關節康復鍛煉知識的培訓)和4名創傷骨科責任護士(負責實施干預方案)。(2)綜合評估。入院時基于達標理論對患者進行評估。①個人系統:包括患者受傷原因、住院費支付方式、經濟狀況、主要照顧者、疾病知識掌握情況、居家環境、疾病史、心理狀況、文化背景以及性格特征以及目前需要解決的問題等;②人際間系統:包括患者的人際關系、溝通能力、認知水平和自我意識水平、與家人朋友同事間的關系;③社會系統:包括患者家庭成員結構、家庭成員對患者住院的態度、能否幫助患者進行康復鍛煉、同事朋友對其支持與幫助。通過評估對患者進行深入了解,分析康復鍛煉可能存在的阻礙因素(如對康復鍛煉認知不足、疼痛影響、負性心理等),以利于之后護理過程的實施。(3)制定康復鍛煉目標。入院當天責任護士與患者首次制定康復目標并編寫《脛骨平臺骨折患者康復鍛煉表單》(見圖1),鍛煉內容為踝泵運動、股四頭肌收縮、腘繩肌收縮等。術后麻醉消退后鍛煉內容同術前;術后1 d由醫護共同查房,根據損傷程度及術后情況確定鍛煉內容,術后1～2 d增加直腿抬高鍛煉、髕骨松動;術后2～7 d增加伸膝及被動屈膝練習。清晰明確的計劃康復鍛煉的內容、時間與頻次。這一過程中,醫護為患者提供指導、解說、建議,家屬配合、補充提問,患者可提意見和疑問,并做最終的決定。醫患共同完成分階段鍛煉計劃的制訂,達成約定。(4)良性互動,執行康復鍛煉計劃。①住院期間:入院當天責任護士向患者及家屬同步實施多元化的疾病相關知識宣教,利用回授法了解宣教效果,確保患者對康復鍛煉重要性有充分認識并幫助其掌握正確鍛煉方法。指導患者每天鍛煉后填寫《康復鍛煉表單》,記錄未達標情況和原因。第2天使用圖冊指導患者以疼痛數字評分法(numeric rating scales,NRS)評估疼痛程度,分析可能導致疼痛的不同原因,采用非藥物或藥物方法治療,避免患者因疼痛導致鍛煉依從性下降。第3天引導鼓勵患者接受新角色,積極配合治療;肯定家屬陪伴、開導、監督康復鍛煉的作用及意義,營造強有力的社會支持系統;促進病友互相交流。責任護士每天查看表單并簽字,了解患者康復鍛煉的效果和困難,給予針對性的解決措施,必要時告知醫生對康復方案進行調整。②出院前:責任護士與醫生共同考查患者康復鍛煉知識及技能掌握情況,與患者初步擬定居家康復鍛煉表單,增加坐位垂腿、仰臥垂腿、坐位抱腿等鍛煉法,約定術后1個月屈膝應達到的角度。邀請患者加入脛骨平臺骨折微信群,每天將康復鍛煉表單執行情況拍照打卡。③出院后:責任護士每天了解患者打卡情況,每周微信視頻隨訪1次,及時糾正患者訓練中的不足和問題,評價目標實現情況。

圖1 脛骨平臺骨折患者康復鍛煉表單

1.3 效果評價 (1)術后5 d、1個月、3個月比較兩組患者康復鍛煉依從性。采用由譚媛媛等[14]根據功能鍛煉及依從性理論編制的骨科患者功能鍛煉依從性量表進行調查,該量表Cronbach’s α系數為0.930,包括3個維度和15個條目[14],每條目計分1(根本做不到)～5(完全做的到),總分≤20分為低依從性,20～55分為部分依從,≥55分為高依從性。(2)術后5 d、1個月及3個月由醫生在病房或門診室測量患者膝關節活動度(range of motion,ROM),使用醫用量角器進行測量,軸心位于膝關節的腓骨小頭,固定臂與股骨長軸平行,移動臂與腓骨長軸平行并隨之移動,移動臂所移動的弧度即為膝關節活動度。(3)術后3個月由醫生在門診室評估使用美國特種外科醫院(hospital for special surgery knee score,HSS)膝關節評分表[15],滿分100分,包含疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關節穩定性6個維度;扣分項目內容包括:是否需要助步器,內、外翻畸形及伸直不全等;總分>85分為優,70～84分為良,60～69分為中,<59分為差。

2 結 果

觀察組術后5 d、1個月及3個月患者康復鍛煉依從性明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表2)。觀察組術后5 d、1個月及3個月患者膝關節主動ROM均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表3)。術后3個月,觀察組膝關節HSS評分(79.65±6.93)分(72.22～81.10分),高于對照組(69.58±8.96)分(61.43～78.29分),差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者康復鍛煉依從性比較[例(%)]

表3 兩組患者膝關節主動ROM比較

3 討 論

3.1 達標理論對脛骨平臺骨折患者康復鍛煉指導的啟示 達標理論是由美國著名護理學家Imogen King于1981年構建,順應“以患者為中心”的護理模式,注重個人系統、人際間系統和社會系統之間的相互作用,促進護士與患者彼此作用、共同參與整個護理過程[16]。該理論對護士與患者之間的人際關系闡述如下:如果護士在與患者的互動中感知準確,就會相互影響;如果護士和患者相互影響,目標就會實現;如果患者認為角色期望和角色表現一致,則會發生相互影響;如果具有專業知識和技能的護士向患者傳達適當信息,就會共同設定和實現目標[17]。為了達到共同設定目標的狀態,護士必須熟練掌握傾聽和溝通技能、專業護理知識和通過健康教育提供康復技能。護士在對患者的評估互動中,特別是在識別護理問題、康復鍛煉障礙、患者對護理問題的看法和分享信息方面,有清晰的認識和規劃以達成目標。

3.2 基于達標理論的護理干預可提高患者康復鍛煉依從性 康復鍛煉為骨折患者治療原則之一,是改善關節功能的關鍵手段[18]。本研究結果顯示,觀察組患者術后5 d、1個月及3個月康復鍛煉依從性評分明顯高于對照組(P<0.05),與李桂杰等[19]及劉翠等[20]的研究結果一致。但本研究選用量表更全面權威,其得分與社會支持及自我效能之間具有相關性[14],且從三個階段分別比較了兩組依從性評分,結果更有說服力:(1)通過對患者進行互動評估,促使護士掌握了患者一般情況及心理狀況、社會支持情況等,有利于制定針對性的護理干預,排除了康復鍛煉的阻礙因素;(2)在互動達標護理過程中,以患者為中心,減少說教式宣教,增加對患者的感知與鼓勵,使其參與康復問題的確定和康復鍛煉方案制定,激發了患者主觀能動性[21],增強患者目標達成的信心,進而提高依從性[22];(3)基于達標理論的護患溝通,通過不斷的認知、糾錯、再認知,能有效提高患者自我管理能力[23]。出院后與患者約定鍛煉目標,護士繼續參與互動與監督,可保證患者鍛煉的持續性,根據患者反饋,能及時進行方案的調整,保證患者可耐受性。

3.3 基于達標理論的護理干預可以恢復患者膝關節ROM及功能 早期鍛煉對改善ROM起著關鍵性作用[24]。本研究術后5 d、1個月、3個月觀察組ROM均大于對照組(P<0.05),與邢小利等[25]的干預結果一致。本研究增加了量化表格的使用,干預周期延長至術后3個月,證明延續護理中使用達標理論同樣有效。本研究術后3個月膝關節HSS評分高于對照組(P<0.05),與張蕾等[26]研究結果基本一致;得分略低于劉翠等[20]的干預結果,可能原因為納入了Schatzker分型為Ⅴ型、Ⅵ型的復雜骨折,此類患者康復難度更大、時間更長。傳統宣教模式為醫護灌輸式,即使患者意識到康復鍛煉的重要性,當遇到困難或感覺效果不佳時,容易產生負性情緒而不能保質保量的完成鍛煉。

3.4 本研究的優勢 (1)護士與患者反復溝通建立良好的互動模式[19]。在互動達標過程中患者對自我和醫護角色有了正確認知,康復計劃的制定由患者全程參與,使康復鍛煉的實施更積極。責任護士跟進鍛煉執行情況,及時給予正面反饋。家屬參與鍛煉計劃的制定和實施,給予患者支持,堅定康復信心。通過個人、人際和社會三個系統相互作用,提高患者鍛煉依從性和準確性。(2)以患者需求為導向,注重心理護理,通過微信了解患者居家康復鍛煉的進度、困難和效果,可根據患者的文化程度、家庭背景、認知程度等選擇不同的健康宣教方式,使患者得到有持續性、針對性的健康教育,順利進行階段性康復鍛煉。

綜上所述,基于達標理論的護理干預可有效提高脛骨平臺骨折術后患者的康復鍛煉依從性。但本研究為單中心研究,樣本量較少,且評價指標未涉及護士,可在今后的研究中擴大樣本量和增加護士評價。