單、雙側第二磨牙正鎖與顳下頜關節退行性關節病的CBCT研究

李爽 張洪宇 易周 王悅

TMJ退行性關節病(degenerative joint disease,DJD)是顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)的一種常見類型,在TMD患者中患病率為18.01%～84.74%[7]。TMJ DJD的特點是關節組織退變,伴有髁突、關節窩、關節結節的骨性改變,骨關節炎和骨關節病是DJD的子類,分別代表關節區和咀嚼肌區疼痛的存在和不存在[8-9]。CBCT為診斷TMJ DJD的首選方法,可以從多個層面精確觀察TMJ骨性結構,具有采集時間短、輻射劑量低、靈敏度高等優勢[10]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究,從2018 年1 月～2022 年1 月在天津醫科大學口腔醫院正畸科就診并拍攝CBCT的成人患者中共篩選30例雙側第二磨牙正鎖患者作為雙側組,其中男10 例,女20 例;30 例單側第二磨牙正鎖患者作為單側組,其中男10 例,女20 例;同期選擇骨性Ⅰ類、后牙咬合正常患者60 例作為對照組,其中男20 例,女40 例,所有患者年齡18～34 歲。本研究通過天津醫科大學口腔醫院倫理委員會審查批準(批準號:TMUhMEC20220802)。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT掃描方法 使用CBCT掃描機(KaVo 3D eXam,德國)采集圖像,電壓120 kV,管電流5 mA,掃描時間14.7 s,層厚0.25 mm。所有對象坐位,利用頜托和額板固定顱面部位置,使眶耳平面與地面平行。拍攝時要求患者在牙尖交錯位咬合,掃描過程中保持靜止不動。

1.2.2 髁突形態評價 將CBCT數據導入Invivo 5軟件(Anatomage,USA)進行圖像三維重建,在TMJ界面下,確定髁突最大面積軸位圖像,過髁突長軸中點并垂直于該連線的平面為矢狀面,髁突冠狀面與髁突長軸平行(圖1)。根據2020 年《顳下頜關節紊亂病錐形束CT檢查規范及診斷標準的專家共識》[16],判斷TMJ有無退行性關節病。退行性變的CT表現分為6 種:(1)關節間隙明顯變窄;(2)骨質破壞;(3)骨質增生;(4)骨質硬化;(5)髁突短小或形態改變;(6)骨質囊樣變。若在CBCT的連續多個層面觀察到1 種或1 種以上病變影像,結合病史和臨床表現,可診斷為DJD[16]。本研究由兩名醫生分別評價髁突形態,當二者評價不一致時,由第3名高年資醫生評價得到最終結果。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0軟件(IBM公司,USA)對數據進行統計學分析。應用卡方檢驗比較組間DJD患病率,并用單因素Logistic回歸分析探究單、雙側第二磨牙正鎖與DJD的關系,P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3 組關節退行性變描述

3 組關節退變與未退變構成及百分比見表1,雙側組和對照組左右側、單側組鎖側與非鎖側關節退變情況見圖2。

表1 3 組關節退變與未退變構成描述[n(%)]

圖2 雙側組左右側關節退變情況

圖3 各種病理特征的TMJ DJD的CBCT影像

2.2 3 組DJD發生率比較

卡方檢驗和單因素Logistics回歸分析顯示3 組DJD發生率有顯著差異,單側組(OR單側vs對照=3.5,95%置信區間為1.35～9.11,P=0.009)、雙側組(OR雙側vs對照=6.91,95%置信區間為2.61～18.33,P=0)發生率顯著高于對照組。雙側第二磨牙正鎖患者發生DJD的風險是咬合正常人群的6.91 倍,單側第二磨牙正鎖患者發生DJD的風險是咬合正常人群的3.5 倍。

3 討 論

TMJ DJD的病因是多因素的,負荷過重、夜磨牙、偏側咀嚼、遺傳因素和內部紊亂等都與其發展有關[15]。當TMJ持續承受的壓力超過其適應能力時,會導致TMJ改建紊亂,從而出現退行性變[17]。正常髁突呈圓柱形或橢圓形,邊緣連續致密,骨紋理結構均勻,DJD可表現為多種類型骨質改變,如骨質硬化、骨質破壞、骨贅、囊樣變、磨平變短等[15]。正鎖患者在咀嚼運動時垂直向位移增大,必須跨過鎖結關系后才能作進一步的側方運動[3],雙側正鎖咀嚼運動更加受限,長期的咬合干擾導致TMJ發生適應性改建[2,5,11]。本研究的重點是探究單、雙側第二磨牙正鎖患者和咬合正常人群TMJ DJD的發生率和病變類型。

TMJ是左右側聯動的鉸鏈關節,一側關節運動異常會影響另一側。本研究中多數患者雙側關節同時發生退變,證明單、雙側第二磨牙正鎖均影響雙側關節。后牙正鎖可以導致下頜發育不足、位置后移[18],經統計雙側組骨性Ⅱ類人數多于單側組,且雙側組骨性Ⅱ類DJD發生率最高,為80%,這提示臨床醫生不僅要糾正患者牙齒正鎖,還應該改善其存在的骨性畸形,有助于促進頜骨正常生長發育和減少發生DJD的風險。

本研究對照組均為骨性Ⅰ類、后牙咬合正常且無TMD癥狀的患者,其中仍有20%關節發生退行性變,說明在正常咬合人群中也要警惕DJD的發生。Al-Ekrish等[13]研究得出TMD患者和非TMD患者的骨關節病患病率無顯著差異,以往研究[8,15,19]也表明骨性改變與骨關節病的臨床體征和癥狀之間的相關性較差。本研究中單、雙側組DJD發生率均顯著大于對照組,證明第二磨牙正鎖是DJD的危險因素,且雙側第二磨牙正鎖的風險高于單側。因此,臨床醫生在接診時不僅要檢查患者TMJ的臨床癥狀和體征,如有無疼痛、雜音、張口受限等,還應重點關注CBCT的影像表現,對于雙側第二磨牙正鎖要更加警惕。

骨關節病的不同征象代表疾病的不同階段:骨質吸收破壞提示早期變化,而骨質增生、硬化、短小或形態改變、囊樣變則認為是骨關節病發展的結果[16]。C?mertkili?等[15]研究得出骨關節病最常見的骨改變是骨破壞,其次是磨平、骨贅、發育不良、硬化和軟骨下囊腫。本研究3 組退變類型中均以髁突短小、形態改變和骨質破壞最常見,究其原因是髁突磨平變短、骨質吸收會導致髁突短小,骨質增生、骨贅等會造成髁突形態發生改變。Silva等[9]通過系統評價得出可復性關節盤前移位患者DJD患病率為35%,不可復性關節盤前移位患者DJD的患病率為66%,這說明大部分正鎖患者TMJ存在骨關節病改建,此類患者很有可能發生不可復性關節盤前移位。MRI目前被認為是診斷關節盤形態和位置的金標準,對于發生DJD的正鎖患者有必要拍攝MRI來判斷關節盤形態、位置以及盤突關系。