電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在結(jié)核病病案管理中的應(yīng)用

張思危

（橫峰縣疾控中心結(jié)核病防治科，江西 橫峰 334300）

專科病案是特殊檔案的一種類型，在醫(yī)院管理工作中專科病案管理質(zhì)量一定程度影響醫(yī)院整體醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)院科研進(jìn)度、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)戎匾ぷ鱗1]。而結(jié)核病作為?？萍膊?，防控工作涉及疫情報(bào)告、患者管理等，更為重視病案管理的規(guī)范、正確。因此，提高結(jié)核病病案管理治療具有重要的價(jià)值[2]。電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)與醫(yī)院各系統(tǒng)的銜接，改變傳統(tǒng)的病案管理模式，在數(shù)字化自動(dòng)生成數(shù)據(jù)的同時(shí)，可完成信息邏輯處理，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案數(shù)據(jù)核對(duì)，可使臨床醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確了解結(jié)核病患者病歷情況[3，4]。從理論基礎(chǔ)方面分析，電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但是在結(jié)核病病案管理中的應(yīng)用效果仍需要不斷的探索證實(shí)[5]。本研究結(jié)合2021 年1 月-2022 年12 月橫峰縣疾控中心隨機(jī)選取60 例結(jié)核病患者臨床資料，研究電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在結(jié)核病病案管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年1 月-2022 年12 月橫峰縣疾控中心采用電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)結(jié)核病病案進(jìn)行管理的60 例結(jié)核病患者設(shè)為觀察組，而2019年1 月-2020 年12 月未采用電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)結(jié)核病病案進(jìn)行管理的60 例結(jié)核病患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組男34 例，女26 例；年齡28～65 歲，平均年齡（58.19±4.28）歲。對(duì)照組男31 例，女29 例；年齡29～63 歲，平均年齡（58.60±3.74）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究納入患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。不同期醫(yī)生、護(hù)理人員和病案管理人員均未進(jìn)行調(diào)動(dòng)，其中醫(yī)生26 名、護(hù)理人員30 名、病案管理人員8 名。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②未經(jīng)病案首頁(yè)調(diào)取病歷資料[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善者；②不積極配合者。

1.3 方法 電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)：①采用計(jì)算機(jī)編程語(yǔ)言vb.net（M deosoftv is val studie 2022）和sQLS evrerZ000 數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)[8]病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，并與院內(nèi)各系統(tǒng)接口有機(jī)銜接，實(shí)現(xiàn)對(duì)姓名、性別、年齡等基礎(chǔ)資料的自動(dòng)獲取，增加邏輯判斷和錯(cuò)誤提醒功能。同時(shí)，設(shè)定和自動(dòng)嵌入相應(yīng)的功能模塊（會(huì)診記錄模塊、治療記錄模塊等），并開(kāi)發(fā)公共的綜合平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源信息共享；②建立完善、規(guī)范的電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)管理制度：依據(jù)病案管理相關(guān)制度，圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，制定相關(guān)管理制度，具體加強(qiáng)對(duì)首頁(yè)、相關(guān)病程記錄、醫(yī)囑、檢驗(yàn)的完善，設(shè)置提醒項(xiàng)，使醫(yī)護(hù)人員規(guī)范、正確、完整書(shū)寫(xiě)病歷；③統(tǒng)一疾病分類編碼：對(duì)于所寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容都能自動(dòng)提取到病案首頁(yè)上，保證病歷內(nèi)容的一致性，避免因多次手動(dòng)填寫(xiě)造成的許多錯(cuò)誤及書(shū)寫(xiě)內(nèi)容前后矛盾現(xiàn)象的發(fā)生。患者出院病歷完成后，病歷書(shū)寫(xiě)人作為第一責(zé)任人，上級(jí)醫(yī)師、科室主任和護(hù)士長(zhǎng)作為第二責(zé)任人，必須做好病歷的一級(jí)質(zhì)控；④加強(qiáng)病案時(shí)限性管理：設(shè)置查閱時(shí)間限制和3 d 內(nèi)歸檔率，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)督促臨床醫(yī)、護(hù)人員及時(shí)完成各項(xiàng)病歷內(nèi)容的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，解決以往病歷遲遲未上交的拖延癥，提高出院病案歸檔率。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，設(shè)置病歷復(fù)印審核證件條件，確保患者需求復(fù)印病歷內(nèi)容；⑤統(tǒng)計(jì)分析：病案管理人員通過(guò)電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，準(zhǔn)確匯總醫(yī)院各種運(yùn)行數(shù)據(jù)，有效預(yù)測(cè)與監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)等方面，為醫(yī)院管理部門(mén)提供真實(shí)性、反饋性統(tǒng)計(jì)信息，為病案管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供可靠參考。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組病案（病程記錄不全、出院記錄、病案首頁(yè)錄入）差錯(cuò)率、病案質(zhì)量水平、病案管理效率（病案整理時(shí)間、病案查閱時(shí)間）、各類人員（醫(yī)生、護(hù)理人員、病案管理人員）滿意度。

1.4.1 病案質(zhì)量水平[9，10]包括病案書(shū)寫(xiě)、病程記錄、住院記錄、病案首頁(yè)、輔助檢查、出院記錄維度，滿分均為100 分，評(píng)分越高表明病案質(zhì)量水平越高。

1.4.2 各類人員滿意度[11]采用自制滿意度調(diào)查表，滿分為100 分，其中90 分以上滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案差錯(cuò)率比較 觀察組病程記錄不全、出院記錄、病案首頁(yè)錄入差錯(cuò)率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病案差錯(cuò)率比較[n（%）]

2.2 兩組病案質(zhì)量水平比較 觀察組病案書(shū)寫(xiě)、病程記錄、住院記錄、病案首頁(yè)、輔助檢查、出院記錄評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病案質(zhì)量水平比較（±s，分）

表2 兩組病案質(zhì)量水平比較（±s，分）

2.3 兩組病案管理效率比較 觀察組病案整理時(shí)間、病案查閱時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組病案管理效率比較（±s，min）

表3 兩組病案管理效率比較（±s，min）

2.4 兩組各類人員滿意度比較 觀察組醫(yī)生、護(hù)理人員、病案管理人員滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組各類人員滿意度比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)病案控制是對(duì)已完成的病歷進(jìn)行檢查，并改進(jìn)不規(guī)范的內(nèi)容[12]。但是由于工作量大，不僅容易出現(xiàn)差錯(cuò)，而且會(huì)增加病案管理人員工作量[13]。而隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，電子實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)可以解決傳統(tǒng)病案管理存在的缺陷，實(shí)時(shí)進(jìn)行差錯(cuò)核對(duì)、邏輯判斷，并支持指控信息和提醒發(fā)送，可使醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷情況，并進(jìn)行及時(shí)修正[14，15]。因此，電子實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)可促進(jìn)結(jié)核病病案質(zhì)控實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，一定程度促進(jìn)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量和安全[16]。但關(guān)于電子實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在結(jié)核病病案中的應(yīng)用研究較少，且已有研究存在差異，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病程記錄不全、出院記錄、病案首頁(yè)錄入差錯(cuò)率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明結(jié)核病病案管理中應(yīng)用電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)可降低病案差錯(cuò)，減少病案內(nèi)容記錄不全、錄入錯(cuò)誤，提高結(jié)核病病案內(nèi)容完整性，為結(jié)核病的防控提供更全的參考。同時(shí)研究顯示，觀察組病案書(shū)寫(xiě)、病程記錄、住院記錄、病案首頁(yè)、輔助檢查、出院記錄評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)可提升結(jié)核病病案管理質(zhì)量水平，有效保證了結(jié)核病病案質(zhì)量水平，該結(jié)論與張清惠[18]的研究結(jié)果相似。分析認(rèn)為，電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)依據(jù)病案管理相關(guān)制度設(shè)置了相應(yīng)的質(zhì)控點(diǎn)和時(shí)間點(diǎn)，通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)督促各類人員完成病案內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并進(jìn)行邏輯和差錯(cuò)判斷，確保病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，從而有效提高病案質(zhì)量水平[19]。觀察組病案整理時(shí)間、病案查閱時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)可縮短病案整理、查閱時(shí)間，提升臨床醫(yī)生和病案管理人員、護(hù)理人員的工作效率。因電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)可通過(guò)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)化生成及實(shí)時(shí)監(jiān)控、檢查、反饋，減少了各類人員工作量，進(jìn)而縮短病案整理時(shí)間、病案查閱時(shí)間[20]。此外，觀察組醫(yī)生、護(hù)理人員、病案管理人員滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示應(yīng)用電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)可提高結(jié)核病?？漆t(yī)生、護(hù)理人員、病案管理人員滿意度，進(jìn)一步為結(jié)核病防控工作提供有利的條件。

綜上所述，電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在結(jié)核病病案管理中的應(yīng)用效果良好，可提高病案管理質(zhì)量，降低病案差錯(cuò)率，縮短病案整理和查閱時(shí)間，提升結(jié)核病各類相關(guān)人員滿意度。