老年良性陣發(fā)性位置性眩暈急性期證素分布及前庭通路的特點(diǎn)分析

鄭玨彥， 敖惠沛， 郝世興， 黎高安， 黎灼堅(jiān)， 趙嘉琪， 繆曉路

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院，廣東東莞 523000）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的周圍性前庭疾病[1]。目前對于BPPV 的主要循證治療措施為手法復(fù)位[2]，有效率可高達(dá)71%～92%[3]，但老年人手法復(fù)位配合度不高或前庭代償功能不足等原因易出現(xiàn)殘余頭昏、行走不穩(wěn)感等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致失衡、行走障礙，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來了極大的生理和心理負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)證候要素（簡稱中醫(yī)證素）是臨床疾病證候組成的最小單位，通過探索研究其證素分布規(guī)律，可為中醫(yī)的臨床辨治提供參考依據(jù)。本研究通過流行病學(xué)調(diào)查方法，對225 例老年BPPV 患者的中醫(yī)證素進(jìn)行分析，同時(shí)對前庭通路相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行隊(duì)列比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象收集2021 年1 月至2022 年12 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院門診及病房住院治療的老年BPPV 急性期患者，共225 例。其中，男性63 例，女性162 例，男女性別比為1∶2.571；年齡為60～90 歲，呈偏態(tài)分布，中位年齡為69.00（64.50，75.00）歲；基礎(chǔ)疾病情況：合并高血壓病142 例（占63.11%），合并高脂血癥105 例（占46.67%），合并糖尿病55 例（占24.44%），合并腦血管意外40例（占17.78%），合并高尿酸血癥36例（占16.00%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》中關(guān)于BPPV 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在頭位發(fā)生重力方向改變后出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的、短暫性的眩暈或者頭暈；②在位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈癥狀和特征性眼震，持續(xù)時(shí)間通常不超過1 min；③排除其他可能導(dǎo)致眩暈的疾病。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述BPPV 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在60 周歲以上，性別不限；③處于急性期（發(fā)病在2 d 內(nèi)）；④依從性好，能配合相關(guān)資料收集的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①本次發(fā)病伴有急性中樞性疾病的患者；②伴有意識(shí)障礙、失語、癡呆的患者；③合并有內(nèi)科各系統(tǒng)疾病且病情嚴(yán)重或不穩(wěn)定的患者；④有明確精神疾病史的患者；⑤有明確的繼發(fā)原因，如腦外傷、突發(fā)性耳聾、梅尼爾病等導(dǎo)致的眩暈患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①研究過程中發(fā)現(xiàn)可解釋眩暈的其他疾患如頸椎失穩(wěn)癥等的患者；②研究過程中發(fā)現(xiàn)合并前庭系統(tǒng)其他疾病如內(nèi)耳腫瘤等的患者。

1.6 研究方法

1. 6. 1 橫斷面研究 采用德爾菲（Delphi）專家共識(shí)方法，篩選出診斷意義較大的指標(biāo)作為辨證診斷量表的條目池，形成《老年BPPV 中醫(yī)四診信息采集表》。該調(diào)查表主要包括患者的一般資料、病史、證候等。參與四診信息采集者經(jīng)過前期統(tǒng)一培訓(xùn)后，進(jìn)行信息采集。對頻數(shù)超過15%的中醫(yī)四診信息條目進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，同時(shí)對病位證素和病性證素進(jìn)行分析。

1.6.2 隊(duì)列研究 選取20例累及單側(cè)后半規(guī)管的老年BPPV患者（觀察組）及招募的20例無眩暈發(fā)作史的老年人（對照組）進(jìn)行隊(duì)列研究，分析2組人群前庭通路相關(guān)指標(biāo)的差異。前庭功能檢查項(xiàng)目主要有經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查[包括基底動(dòng)脈平均血流速度（cm/s）、基底動(dòng)脈血管阻力指數(shù)（RI）、基底動(dòng)脈血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）]，前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）（包括引出率、P13 潛伏期及N23 潛伏期）、靜態(tài)儀器平衡功能檢查[包括睜眼及閉眼下的外圍面積（mm2）、單位面積軌跡長（mm）、路徑總長（mm）]。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法（1）以SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立老年BPPV 患者的四診信息數(shù)據(jù)庫。對頻數(shù)超過15%的條目進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，分別聚為3～7 類，根據(jù)聚類系數(shù)及聚類效果選擇聚類數(shù)。參照《證素辨證學(xué)》[4]進(jìn)行加權(quán)求和和閾值判斷，將達(dá)到閾值的證素進(jìn)行有機(jī)組合，提取證素。（2）計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多重組間比較采用方差分析（analysis of variance，ANOVA），兩組間比較采用獨(dú)立樣本，t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)和四分位數(shù)[，M（P25，P75）]表示，差值用中位數(shù)和95%可信區(qū)間[，M（95%CI）]表示，多重組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann-Whitney，U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 老年BPPV 急性期的中醫(yī)四診信息條目頻數(shù)分布表1 結(jié)果顯示：老年BPPV 急性期的核心癥狀為頭暈225 例（100.00%）、眼花204 例（90.67%）、惡心185 例（82.22%）、行走不穩(wěn)184 例（81.78%），常見癥狀有皮膚偏暗或色素沉著173 例（76.89%）、精神疲乏149 例（66.22%）、肢體乏力147 例（65.33%）、失眠140 例（62.22%）、嘔吐136 例（60.44%）、口渴128 例（56.89%）、口苦124 例（55.11%）、納呆121 例（53.78%）、多夢108 例（48.00%）、面色少華96例（42.67%）、皮膚干燥86例（38.22%）、項(xiàng)強(qiáng)86 例（38.22%）、脘 痞86 例（38.22%）、胸悶85 例（37.78%）、焦 慮81 例（36.00%）、聲低76 例（33.78%）等；常見脈象為脈弦172例（76.44%）、脈滑150例（66.67%）、脈沉51例（22.67%）；常見舌象為舌質(zhì)紫暗84 例（37.33%）、舌質(zhì)淡73 例（32.44%）、舌苔白121 例（53.78%）、舌苔膩92 例（40.89%）、舌底脈絡(luò)迂曲青紫86 例（38.22%）等。

表1 老年良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）急性期中醫(yī)四診信息條目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)（頻率＞15%）Table 1 Frequency statistics of entries of four-diagnostic information of TCM in the acute phase of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）in the elderly（＞15%）

2. 2 老年BPPV 急性期的中醫(yī)四診信息條目聚類情況由于頭暈癥狀為100.00%，對于合并惡心、嘔吐、冷汗等植物神經(jīng)功能紊亂者的定義為“頭暈甚”，證素判定時(shí)無合并植物神經(jīng)功能紊亂者為“頭暈”，將頻數(shù)超過15%的條目進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚為3～7 類，觀察聚類效果并根據(jù)聚合系數(shù)選擇聚為4 類。結(jié)果顯示：聚類1 條目：昏蒙感、頭重、頭暈、耳鳴、聲低、懶言、氣短息弱、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、心悸、胸悶、納呆、脘痞、厭油膩、腰膝酸軟、急躁易怒、焦慮、喜嘆氣、健忘、心煩、冷汗、皮膚干燥、唇舌、爪甲紫暗、肌膚甲錯(cuò)、毛發(fā)脫落、肢體麻木、肢體疼痛、固定痛、形體羸瘦、長期尿頻、夜尿多（≥3 次）、大便稀溏、大便干結(jié)、大便時(shí)結(jié)時(shí)溏、排便不爽、面色潮紅、面色少華、面色瘀暗、舌暗紅、舌體胖、舌苔薄白、舌苔黃、舌苔滑、舌有齒痕、舌底脈絡(luò)迂曲青紫、舌有裂紋、脈沉、脈細(xì)。聚類2條目：頭暈甚、眼花、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、精神疲乏、皮膚偏暗或色素沉著、肢體乏力、脈弦、脈滑。聚類3 條目：口渴、口苦、失眠、多夢。聚類4條目：舌質(zhì)淡、舌質(zhì)紫暗、舌苔白、舌苔膩。聚類結(jié)果見表2，聚類譜系圖見圖1。

圖1 老年陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）急性期中醫(yī)四診信息條目（頻率＞15%）聚類譜系圖Figure 1 Clustering spectrum of the entries of fourdiagnostic information of TCM（frequency ＞15%）in the acute phase of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）in the elderly

表2 老年良性陣發(fā)性位置性眩暈急性期中醫(yī)四診信息條目聚類結(jié)果Table 1 Clustering results of the entries of four-diagnostic information of TCM in the acute phase of benign paroxysmal positional vertigo in the elderly

2. 3 老年BPPV 急性期的中醫(yī)證素提取情況參照《證素辨證學(xué)》，將各類條目進(jìn)行求和，提取達(dá)到閾值的證素，結(jié)果顯示：病性證素有動(dòng)風(fēng)、痰、濕、血瘀、氣滯、氣虛、氣不固、血虛、陽虛、陰虛等，其中，氣虛、氣不固、血虛、陽虛、陰虛為虛性病性證素，動(dòng)風(fēng)、痰、濕、血瘀、氣滯為實(shí)性病性證素；病位證素有肝、脾、胃、腎、心、經(jīng)絡(luò)。

2. 4 前庭功能相關(guān)指標(biāo)比較（1）TCD 檢查結(jié)果顯示：觀察組的基底動(dòng)脈平均血流速度明顯低于對照組（P＜0.01），而2 組的血管阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表3。（2）VEMP 檢查結(jié)果顯示：2 組的引出率均為100%，波形及重復(fù)性可。觀察組的健側(cè)、患側(cè)頸肌P13潛伏期均較對照組延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組的患側(cè)與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表4。觀察組的健側(cè)、患側(cè)頸肌N23 潛伏期均較對照組延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組的患側(cè)與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表5。（3）靜態(tài)儀器平衡功能檢查結(jié)果顯示：觀察者與對照組的睜眼及閉眼時(shí)的外圍面積、單位面積軌跡長、路徑總長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表6。

表3 觀察組和對照組的基底動(dòng)脈經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of transcranial magnetic transcranial Doppler（TCD）results for the basilar artery in the observation group and the control group （±s）

表3 觀察組和對照組的基底動(dòng)脈經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of transcranial magnetic transcranial Doppler（TCD）results for the basilar artery in the observation group and the control group （±s）

注：①，P＜0.01，與對照組比較

組別對照組觀察組，t值，P值例數(shù)/例20 20平均血流速度/（cm·s-1）42.455 0±8.943 8 32.845 0±9.614 9①-2.932 0.006血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）0.794 0±0.072 0 0.851 0±0.117 5 1.849 0.072血管阻力指數(shù)（RI）0.516 5±0.030 0 0.537 0±0.047 0 1.650 0.107

表4 觀察組和對照組的頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）P13潛伏期比較Table 4 Comparison of vestibular evoked myogenic potential（VEMP）P13 latency of cervical muscles in the observation and control group [，M（P25，P75），ms]

表5 觀察組和對照組的頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）N23潛伏期比較Table 5 Comparison of cervical vestibular evokedmyogenic potential（VEMP）N23 latencies in the observation and control groups（±s，ms）

表5 觀察組和對照組的頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）N23潛伏期比較Table 5 Comparison of cervical vestibular evokedmyogenic potential（VEMP）N23 latencies in the observation and control groups（±s，ms）

注：①，P＜0.01，與對照組比較

組別對照組觀察組患側(cè)觀察組健側(cè)例數(shù)/例20 20 20 N23潛伏期21.386±0.959 23.115±1.896①22.555±1.525①，t值，P值0.001 0.007 3.621 2.880

表6 觀察組和對照組的靜態(tài)儀器平衡功能檢查結(jié)果比較Table 6 Comparison of the static balance function indicators examined by the static instrument in the observation group and the control group [，M（P25，P75）]

3 討論

老年良性陣發(fā)性位置眩暈（BPPV）屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。《養(yǎng)老奉親書》[5]云：“殊不知上壽之人，血?dú)庖阉ィ駵p耗，危若風(fēng)燭，百疾易攻。至于視聽不至聰明，手足舉動(dòng)不隨；其身體勞倦，頭目昏眩，風(fēng)氣不順，宿疾時(shí)發(fā)；或秘或泄，或冷或熱，此皆老人之常態(tài)也”。近年來的多項(xiàng)中醫(yī)臨床研究[6-8]顯示，中藥、針灸、耳穴壓豆等配合手法復(fù)位的治療效果比單純手法復(fù)位更有優(yōu)勢，但對該病老齡化的中醫(yī)證候認(rèn)識(shí)及規(guī)律性總結(jié)較少。

本課題采用橫斷面研究方法，對225 例老年BPPV 急性期患者的中醫(yī)證素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，虛性病性證素有氣虛、氣不固、血虛、陽虛、陰虛，實(shí)性病性證素有動(dòng)風(fēng)、痰、濕、血瘀、氣滯，病位證素有肝、脾、胃、腎、心、經(jīng)絡(luò)。結(jié)合證素的分布特點(diǎn)，可以認(rèn)為，老年人年老體虛，肝脾腎心虧損，氣血陰陽皆不足，脾胃運(yùn)化受損，痰濕內(nèi)生，肝失疏泄，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，與濕氣相結(jié)合，上犯巔頂，而發(fā)為本病；痰濕之邪可阻于經(jīng)絡(luò)，亦可影響氣血運(yùn)行，從而導(dǎo)致氣滯與血瘀的發(fā)生。因此，本病表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，涉及多個(gè)臟腑。葉天士認(rèn)為，“望六年歲，陽明脈衰，厥陰內(nèi)風(fēng)暗旋不熄”是老年人的生理病理基礎(chǔ)。張覺人[9]通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，葉天士在治療老年病方面多從脾胃腎入手，采用補(bǔ)腎和健脾益胃法。李東垣在《脾胃論》[10]曰：“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”；又曰：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”指出人之元?dú)庥匈囉谄⑽钢畾獾腻︷B(yǎng)，脾胃虛弱則元?dú)獠蛔悖獨(dú)馓搫t陰火（心火）內(nèi)盛。趙浩然等[11]在探討李東垣對眩暈的辨治規(guī)律時(shí)指出，現(xiàn)代人過食肥甘厚味，損傷中焦脾胃，痰濕內(nèi)生，與此同時(shí)脾胃升降失職，致氣機(jī)逆亂，清竅失養(yǎng)，而發(fā)為眩暈。以上論述與本研究的證素分布特點(diǎn)基本一致，因此，針對老年BPPV急性期患者，治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，注重熄風(fēng)化痰、祛濕行氣、化瘀通絡(luò)，同時(shí)兼顧肝脾腎心等臟器的功能。

前庭周圍系統(tǒng)的供血有賴于內(nèi)聽動(dòng)脈，內(nèi)聽動(dòng)脈多起自基底動(dòng)脈下段或小腦前下動(dòng)脈，小腦前下動(dòng)脈亦是從基底動(dòng)脈起始段發(fā)出，故周圍前庭系統(tǒng)的血管解剖與基底動(dòng)脈關(guān)系密切。本研究使用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，結(jié)果顯示觀察組與對照組的基底動(dòng)脈平均血流速度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組基底動(dòng)脈平均血流速度較對照組減慢，故可認(rèn)為老年BPPV 的發(fā)生可能存在基底動(dòng)脈供血不足的因素。

90%的BPPV 累及后半規(guī)管，可能與后半規(guī)管的位置最低及人群側(cè)臥習(xí)慣相關(guān)，其中以右側(cè)為多見[12-13]。前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）能夠客觀評估耳石器及前庭神經(jīng)功能。其中頸肌VEMP的傳導(dǎo)途徑為球囊→前庭下神經(jīng)→腦干前庭神經(jīng)核→前庭脊髓通路→頸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。本研究納入的累及單側(cè)后半規(guī)管患者的頸肌VEMP均被引出，波形及重復(fù)性尚可；觀察組的健側(cè)、患側(cè)的P13潛伏期及N23 潛伏期均較對照組延長（P＜0.05），而觀察組的患側(cè)與健側(cè)的潛伏期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與Chang M Y 等[14]的研究結(jié)果一致，提示BPPV 患者耳石器及前庭神經(jīng)功能相較于無耳石發(fā)作的老年人可能存在神經(jīng)沖動(dòng)延遲，其發(fā)病可能與耳石器功能損傷、耳石膜退化相關(guān)，然而這種病理基礎(chǔ)雙耳無差別，癥狀出現(xiàn)僅與耳石從哪邊脫落相關(guān)。

人體的平衡依賴于前庭覺、視覺、本體覺及小腦功能，當(dāng)外周耳石脫落后，患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)等的平衡障礙，前庭系統(tǒng)會(huì)自發(fā)再平衡功能，通過促進(jìn)前庭中樞代償維穩(wěn)，同時(shí)本體覺及小腦會(huì)不同程度加強(qiáng)代償功能。本研究使用靜態(tài)儀器平衡功能檢查，結(jié)果顯示觀察組的靜態(tài)平衡功能指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示老年BPPV基本未損害平衡功能，或者具有一定的綜合代償能力。

綜上所述，老年BPPV 證素具有本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，涉及多個(gè)臟腑，治療上應(yīng)兼顧瀉實(shí)補(bǔ)虛；同時(shí)，老年BPPV 的發(fā)作應(yīng)關(guān)注基底動(dòng)脈供血及前庭功能狀況。本研究因樣本量有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以對本病的證素及前庭通路特點(diǎn)進(jìn)行深入探討。