子宮內膜異位癥患者的舌下絡脈研究

沈家意， 蘇苡萱， 列施炘， 曾誠

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是具有生長功能的子宮內膜腺體和間質出現在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外，隨月經周期出血而致病灶發生的一種雌激素依賴性疾病[1]。臨床常見慢性盆腔痛、性交痛、痛經或不孕等癥狀，是育齡期女性人群的常見病，其發病率可達25%，術后5年復發率達20%～40%[2]。本病目前發病機制尚未明確，有25%患者無任何癥狀，27%～40%患者無痛經表現，故內異癥有診斷延遲的特點，診斷延遲可達4～10 年[3]，期間病情不斷發生、發展，從而影響疾病的治療及預后。中醫方面，根據內異癥的臨床表現，可將其歸屬于“痛經”“癥瘕”“不孕”等范疇，認為“血瘀”貫穿了內異癥的發生、發展始末[4]。基于此，本研究以中醫理論為指導，通過總結內異癥患者舌下絡脈的變化規律，以期為血瘀證的舌下絡脈評估以及內異癥的防治提供參考依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2021 年6 月至2022 年2 月期間在廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診就診或病房住院的66 例內異癥患者作為內異癥組，另同期面向學校、社會招募60 例非內異癥女性志愿者作為非內異癥組。本研究符合醫學倫理學要求并通過廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會的審核批準，倫理批準號：JY【2021】107。

1.2 納入標準

1.2.1 內異癥組納入標準 ①符合內異癥的診斷標準[4]；②年齡為25～45歲；③自愿接受調查，問卷填寫真實完整；④口腔內環境無明顯異常，不影響舌下絡脈觀察；⑤舌圖像清晰，符合處理要求。

1.2.2 非內異癥組納入標準 ①年齡差在內異癥組年齡段±5 歲以內；②不符合內異癥診斷標準；③自愿接受調查，問卷填寫真實完整；④口腔內環境無明顯異常，不影響舌下絡脈觀察；⑤舌圖像清晰，符合處理要求。

1.3 排除標準①不符合納入標準者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并惡性腫瘤者；④合并心、肝、腎、腦、造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；⑤口腔內環境改變，影響舌象觀察者；⑥臨床資料不全者。凡符合上述其中一項者，即予以排除。

1.4 設備與材料

1. 4. 1 設備與相關處理軟件 佳能M50 數碼相機，2410萬像素；色卡：X-rite Color Checker Classic Mini；光源：將相機設置為強制閃光燈作為固定光源。相關處理軟件：Lightroom Classic、Color Checker Camera Calibration、Photoshop。

1.4.2 信息采集與相關量化評分表包含內異癥信息采集表、非內異癥信息采集表、血瘀證量化評分表[4]；舌下絡脈評分采用符小玉等[5]的量化積分法，具體包括顏色紫暗、主干分支、主干充盈度、曲張程度、舌下細絡、舌下斑點、長度寬徑等的評分，并計算總積分。

1.5 研究方法

1. 5. 1 舌圖采集及評分 受檢者在檢查前2 h 禁食，若2 h 內曾進食而無染苔者，則清水漱口，行舌圖采集。本研究用佳能M50 數碼相機記錄舌圖，有效像素約2 410 萬像素，強制閃光燈為固定光源，自定義白平衡。拍攝時囑受檢者取坐位伸舌，手舉色卡靠近舌體與之垂直，舌體自然舒展保持整個舌體松弛，將舌尖輕抵上門齒，充分暴露舌下絡脈，相機與水平線成10°俯角分別拍攝與色卡同框的舌面和舌下絡脈。圖像默認以RAW 格式保存，導入計算機，用Color Checker Camera Calibration 軟件生成配置文件，在Lightroom Classic軟件中行色彩校正后再行紅、綠、藍（RGB）取色并完成舌下絡脈評分。

1.5.2 顏色取色 本研究以手動選取舌面無舌苔覆蓋區域和舌下絡脈中點作為取色點，取大小為3 ×3的平均像素，在Excel表記錄并保存所獲得點的R、G、B值。

1.6 統計方法應用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。服從正態分布且方差齊的計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本，t檢驗，不服從正態分布的計量資料用中位數和四分位數間距[，M（IQR）]描述，組間比較采用Mann-Whitney，U檢驗。連續型數值變量，服從正態分布的采用Pearson 相關性分析，不服從正態分布的采用Spearman 相關性分析。以，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組受檢者的一般資料比較表1 結果顯示：2 組受檢者的年齡、體質量指數（BMI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組受檢者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 內異癥組與非內異癥組的一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the endometriosis group and nonendometriosis group （±s）

表1 內異癥組與非內異癥組的一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the endometriosis group and nonendometriosis group （±s）

注：統計方法：兩獨立樣本，t檢驗

組別內異癥組非內異癥組，t值，P值BMI/（kg·m-2）21.13±3.48 21.25±3.44-0.200 0.842例數/例66 60年齡/歲34.27±7.09 35.88±6.05-1.365 0.175

2.2 總體相關性分析表2 結果顯示：各項數據均為連續型數值變量，舌面RGB 值呈正態分布，但舌下絡脈總分、血瘀程度、舌下絡脈RGB 值等均不服從正態分布，故采用Spearman 相關性分析。經相關性分析得出，舌下絡脈評分與血瘀程度呈正相關（r= 0.183，P＜0.05），與舌下絡脈R、G值呈負相關（分別，r=-0.468，P＜0.01；，r=-0.243，P＜0.01），與舌質R、G、B 值均不存在統計學相關（P＞0.05）。

表2 總體相關性分析Table 2 Overall correlation analysis between tongue inspection and blood stasis

2. 3 2組受檢者的舌下絡脈評分及血瘀程度比較表3 結果顯示：在舌下絡脈的7 個觀察項目中，2 組受檢者在主干分支、主干充盈度、曲張程度、長度寬徑評分及總積分方面，差異均有統計學意義（P＜0.05 或，P＜0.01），且均為內異癥組的評分更高；在血瘀程度方面，內異癥組的血瘀程度明顯高于非內異癥組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 內異癥組與非內異癥組的舌下絡脈積分及血瘀程度比較Table 3 Comparison of the sublingual collateral scores and the degree of blood stasis in the endometriosis group and non-endometriosis group[，M（IQR），分]

2.4 2組受檢者的舌下絡脈及舌質之間的RGB 值比較表4結果顯示：舌下絡脈方面，內異癥組的舌下絡脈R 值較非內異癥組下降（P＜0.01），而2 組受檢者的舌下絡脈G、B 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；舌質方面，2 組受檢者的舌質R、G、B 值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 內異癥組與非內異癥組的舌下絡脈、舌質RGB值比較Table 4 Comparison of RGB color values of sublingual collaterals and tongue body between the endometriosis group and nonendometriosis group[，M（IQR）或，±s]

表4 內異癥組與非內異癥組的舌下絡脈、舌質RGB值比較Table 4 Comparison of RGB color values of sublingual collaterals and tongue body between the endometriosis group and nonendometriosis group[，M（IQR）或，±s]

注：統計方法：Mann-Whitney， U 檢驗。①，P＜0.01，與非內異癥組比較

，P值0.003 0.066 0.576 0.067 0.105 0.166觀察項目舌下絡脈R值舌下絡脈G值舌下絡脈B絡舌質R值舌質G值舌質B值內異癥組（66例）72.00（17.00）①50.50（13.00）54.00（14.00）113.33±10.27 73.82±10.13 69.05±10.16非內異癥組（60例）79.00（15.00）53.00（11.00）55.00（11.00）117.13±12.78 76.97±11.52 71.73±11.52， Z/，t值-2.935-1.836-0.560-1.848-1.632-1.392

3 討論

3. 1 中西醫結合治療以“治未病”異位的子宮內膜會周期性出血，患者可伴或不伴隨痛經癥狀，臨床上由于患者早期無明顯癥狀或對痛經等癥狀重視不足，以及B 超對較小病灶探查的局限性，使得內異癥一病常存在診斷延遲情況，甚至可長達13 年方才確診[6]。唐容川在《血證論》中言：“既是離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。”內異癥患者多因既往曾持續感受外邪或情志干擾、金刃損傷等因素導致氣機阻滯，形成血瘀，瘀滯日久，則成癥瘕包塊；而癥瘕包塊又可進一步阻滯氣機，導致因果互為干擾，形成惡性循環。楊欣[7]的臨床研究表明，婦科腫瘤患者術后的血瘀證積分明顯降低（P＜0.05），可見手術治療癥瘕包塊能快速消散機體部分有形實邪，改善氣血瘀滯證候。

有研究[8]顯示，卵巢子宮內膜囊腫型異位癥患者術后3 個月除纖維蛋白原（FIB）水平外，其余凝血功能指標均下降，提示內異癥術后3個月患者機體可能仍處于高凝狀態，微循環障礙依然持續存在。結合黃亞南等[9]的一項回顧性研究結果——內異癥術后使用促性腺激素釋放激素（GnRH-a）聯合活血化瘀、軟堅散結的羅氏內異方治療美國生殖醫學協會（ASRM）分期為Ⅲ～Ⅳ期的內異癥性不孕患者較單純手術治療及手術治療結合GnRH-a或中藥可更有效地提高術后妊娠率以及降低復發率。可見手術治療雖為金刃損傷，但與囊腫包塊持續阻滯氣機相比，手術治療可快速恢復機體正常生理解剖結構，消散有形實邪。而內異癥患者術后的持續高凝狀態，表示術后導致人體疾病發生的臟腑功能失常、氣機紊亂的根本原因可能仍然存在，術后結合活血化瘀治療可有效預防內異癥復發，達“治未病”之效。

3.2 外觀舌脈，內察氣血朱文新[10]曾以“子宮內膜異位癥”一病為例，比較血瘀證患者經活血化瘀法治療前后的舌下絡脈評分，發現血瘀證患者在舌下絡脈有明顯的異常表現，活血化瘀法對血瘀相關疾病有明顯的改善作用，治療后的舌下絡脈評分明顯降低。結合舌下微循環改變與內臟微循環變化基本一致[11]，微循環障礙可導致瘀血舌的發生，如病變冠狀動脈支數越多，舌下絡脈增粗、迂曲、隆起、瘀斑等改變越嚴重[12]。

在本研究中，舌下絡脈評分與機體血瘀程度呈正相關（P＜0.05），且內異癥組舌下絡脈總分及血瘀程度均較非內異癥組明顯升高（P＜0.01）。這一研究結果充分體現了內異癥的血瘀本質，表明了機體內在的血瘀狀態可外“形”于舌下絡脈。由此可見，觀舌下絡脈，可內察內異癥患者機體氣血運行狀態，從而有助于指導用藥方向、評估手術或藥物治療療效等。

3. 3 內異癥舌下絡脈具體改變及其意義《黃帝內經》云：“蓋有諸內者，必形諸外”。異常舌下絡脈的形成，提示機體臟腑氣血陰陽失常，辨其色察臟腑之虛實，辨絡脈粗細走形察臟腑之氣血盛衰[13]。本研究中的內異癥組舌下絡脈積分總分明顯高于非內異癥組（P＜0.01），其主要異常表現在主干分支、主干充盈度、舌絡曲張程度和主干長度寬徑評分上，且均為內異癥組表現更為嚴重，即內異癥組舌下絡脈可能不同程度地出現主干分支多，或主干血管更充盈，或舌絡走形更迂曲，可多見條索狀、結節狀或瘤狀改變，或主干直徑更粗、長徑更長等異常改變。如圖1～圖3所示。

圖1 舌下絡脈積分34分圖像Figure 1 Graph of the sublingual collateral with the scores being 34

圖2 舌下絡脈積分32分圖像Figure 2 Graph of the sublingual collateral with the scores being 32

圖3 舌下絡脈積分18分圖像Figure 3 Graph of the sublingual collateral with the scores being 18

目前，現代醫學研究多從血液流變學、血流動力學等角度解釋舌下靜脈的異常表現。以本病為例，內異癥患者臨床血液多呈高凝狀態，機體出現炎性表達和氧化應激反應，且隨臨床分期而變化[14]。機體高凝狀態下，舌下靜脈局部血流速度變慢，纖維蛋白沉積，血凝升高，舌下靜脈表現紫黯、血液壅滯而脈管壓力升高，從而出現主干增粗、絡脈迂曲等表現；舌深靜脈回流受阻，內皮細胞通過側支循環形成新生血管而出現舌下絡脈主干分支、分岔[13]，在舌深動脈頻譜表現為循環阻力大且血流表現充盈較差，流速明顯低于正常舌，可測及高阻力、低血流速[15]，此為《黃帝內經》所提到的“血滯則不通”“血凝而不流”。從中醫方面來看，內異癥患者機體的血瘀狀態會導致“瘀血”等病理產物的形成，而“瘀血”這一病理產物也會進一步加重機體的血瘀狀態，導致機體氣血瘀阻而壅滯不通，迫血妄行，在舌下絡脈則可見不同程度的脈管粗張、走形迂曲，或見脈管結節狀、瘤狀改變。

本研究將舌圖結合紅、綠、藍（RGB）色彩空間發現，舌下絡脈R、G 值與舌下絡脈評分呈負相關（P＜0.05），舌質的R、G、B 值與舌下絡脈評分和血瘀程度間均無統計學相關（P＞0.05）。內異癥組舌下絡脈R 值明顯降低（P＜0.01），而2 組受檢者舌質R、G、B 值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），可見在RGB 色彩空間中，內異癥患者舌下絡脈顏色改變較舌質顏色改變更為明顯，提示臨床望診時，單看舌質顏色未必能察覺舌下絡脈走形等已然發生的異常改變，故應強調舌診時觀察舌下絡脈色澤、走形的重要性。

3. 4 小結舌下絡脈積分與血瘀程度呈正相關，機體的血瘀狀態可以外“形”于舌下絡脈，內異癥患者較正常人血瘀程度明顯升高，且舌下絡脈有明顯的異常改變，主要異常表現在主干分支、主干充盈度、舌絡曲張程度和主干長度寬徑上，即內異癥患者舌下絡脈可能不同程度地出現主干分支多，或主干血管更充盈，或舌絡走形更迂曲，可多見條索狀、結節狀或瘤狀改變，又或主干直徑更粗、長徑更長等改變。結合RGB 色彩空間發現，內異癥患者不僅舌下絡脈走形異常，在色澤方面，舌下絡脈較舌質對氣血運行狀態更為敏感。

綜上所述，辨舌下絡脈可作為血瘀證的辨證依據，能輔助指導內異癥等血瘀相關疾病的治療方向，同時對判斷疾病轉歸等具有重要意義。對于內異癥不同治療方案下的舌象改變等方面，因本研究周期較短，樣本量偏小，還有待進一步深入研究。