高度近視后鞏膜葡萄腫患者中醫證型分布及相關因素分析

夏宇婕， 廉麗華， 鄭香悅， 羅英子， 俞曉藝

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院眼科，廣東廣州 510405）

近視是眼屈光系異常的一種，高度近視一般指近視度數超過600度以上，是嚴重損害視功能的一種獨立進行性疾病。隨著近視度數的不斷增加，眼球最外層的鞏膜組織的纖維不斷被拉長，造成鞏膜組織過度延伸，逐漸變薄的鞏膜發生膨脹形成后鞏膜葡萄腫[1]。后鞏膜葡萄腫根據癥狀可將其歸屬于中醫眼科學的“近視”“目不能遠視”“能近怯遠癥”等范疇。黃斑歸屬于五輪學說中的水輪，而水輪歸屬于腎，只有腎氣足，腎精充沛，雙目方能察辨秋毫；肝藏血，腎藏精，肝血足則腎精充沛，可見肝腎兩虛是近視的主要病機[2-3]。目前高度近視患者出現后鞏膜葡萄腫的病因還不是十分清楚，有研究者認為后鞏膜葡萄腫形成和脈絡膜變薄有著密切聯系[4]；也有研究認為鞏膜厚度的變化改變了眼球形狀，繼而形成后鞏膜葡萄腫[5]；此外，還有部分學者認為隨著年齡的增長，屈光度增加，眼軸越來越長，是導致后鞏膜葡萄腫形成的重要原因[6]。本研究以后鞏膜葡萄腫患者為研究對象，從中醫證型角度出發，并結合臨床觀察，探討高度近視后鞏膜葡萄腫患者中醫證型的分布情況及其與相關因素之間的關系，旨在為后鞏膜葡萄腫患者制定個體化治療方案及中醫藥對高度近視后鞏膜葡萄腫的有效干預手段提供客觀依據，以期延緩后鞏膜葡萄腫的發生發展。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年2月至2022年1 月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院眼科門診收治的137 例（137 眼）高度近視患者為研究對象。根據是否合并后鞏膜葡萄腫分為觀察組（合并）60 例和對照組（未合并）77 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過醫院醫學倫理委員會的審核批準，審批號：JY[2020]158。

1.2 納入標準

1.2.1 對照組納入標準 雙眼中任意1 只眼客觀驗光等效球鏡度數≤-6.00 D或眼軸長度≥26.0 mm的高度近視患者，且不患有后鞏膜葡萄腫者；取符合診斷標準眼，若雙眼均符合，則選取右眼。

1.2.2 觀察組納入標準 在對照組納入標準基礎上，通過眼部B超檢查發現患有后鞏膜葡萄腫的患者；取符合診斷標準眼，若雙眼均符合，則選取右眼。

1.3 排除標準①明顯屈光間質渾濁而影響眼底檢查者；②伴有視網膜脫離者；③嚴重高血壓、糖尿病等疾病對眼底相關檢查結果產生影響者；④無法配合研究和相關檢查者；⑤既往行相關眼部手術治療者；⑥近3 個月佩戴角膜接觸鏡者；⑦同時患有其他眼部疾病而可能影響本研究結果者。

1.4 觀察指標及研究方法

1.4.1 中醫辨證分型 參照中華中醫藥學會制訂的《中醫眼科常見病診療指南》中“能近怯遠”的辨證標準[7]，并由同一名高年資主治級別以上的眼科醫師通過對患者望聞問切診查后，根據患者的癥狀體征、舌脈象等確定患者中醫證型，包括心陽不足證、肝血不足證、肝腎虧虛證、脾虛氣弱證、氣滯血瘀證。分析2組高度近視患者中醫證型分布特點。

1. 4. 2 觀察指標 （1）最佳矯正視力：采用對數視力表檢查患者5 m 距離時最佳矯正視力，統計分析時根據公式換算為最小分辨角的對數（logMAR）視力。（2）眼壓：由同一名高年資主治醫師級別以上的眼科醫師，用Goldman 眼壓計（生產廠家：日本佳能公司；型號：TX-20）測量患者眼壓3 次，取平均值并記錄數據。（3）眼軸長度、前房深度及角膜中央厚度：由同一名高年資主治醫師級別以上的眼科醫師用眼球生物學參數儀器（生產廠家：HAAG STREIT；型號：HAAG STREIT LENSTAR LS900）對患者進行IOL-Master檢查，測量3次，取平均值并記錄數據；眼軸長度若測不出，手動測量患者眼部A 超。（4）眼底圖像采集：在患者瞳孔散大的狀態下，用超廣角激光眼底照相儀（生產廠家：德國OPTOS 公司）進行眼底圖像采集，每眼采集正前方、鼻側、顳側、上方、下方5 個方位，4 個眼底周邊視網膜圖像，并由同一名高年資主治醫師級別以上的眼科醫師判斷是否存在周圍性視網膜變性的情況。（5）光學相干斷層成像術（OCT）及眼底相干光層析血管成像術（OCTA）相關數據：同一名高年資主治醫師級別以上的眼科醫師使用光學相干斷層掃描儀（生產廠家：Carl Zeiss；型號：CIRRUS HD-OCT）通 過 對 患 者 行OCT 及OCTA 檢查，記錄視網膜血流密度和血管灌注密度，并記錄是否存在視網膜劈裂等。

1. 4. 3 危險因素分析 通過單因素分析，比較2 組患者的視力、眼壓、眼軸長度、前房深度及角膜中央厚度、視網膜形態、黃斑區血流密度等眼部參數；再以是否發生后鞏膜葡萄腫為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，以探討影響高度近視發生后鞏膜葡萄腫的危險因素。

1.5 統計方法應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本，t檢驗、單因素方差分析、重復測量方差分析、多變量方差分析；不符合正態分布的計量資料用中位數和四 分 位 數[，M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用，χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討影響高度近視發生后鞏膜葡萄腫的危險因素。以，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較觀察組60例患者中，男21 例，女39 例；平均年齡（54.25±3.89）歲。對照組77 例患者中，男53 例，女24 例；平均年齡（33.58 ± 4.26）歲。組間比較，觀察組的女性占比和平均年齡均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者中醫證型分布情況比較表1結果顯示：中醫證型分布方面，觀察組以肝腎虧虛證的占比最高，為51.67%（31/60），其他由高到低依次為肝血不足證、脾虛氣弱證、心陽不足證、氣滯血瘀證；對照組以氣滯血瘀證和肝腎虧虛證占比最高，均為27.27%（21/77），其他由高到低依次為肝血不足證、心陽不足證、脾虛氣弱證；組間比較，觀察組的肝腎虧虛證占比明顯高于對照組，氣滯血瘀證占比明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；而2 組的其他證型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組高度近視患者中醫證型分布情況比較Table 1 Comparison of the distribution of TCM syndrome types between the two groups of patients with high myopia [例（%）]

2.3 2組不同中醫證型患者的視力比較表2結果顯示：觀察組氣滯血瘀證患者的視力較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；而2 組其他證型患者的視力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組不同中醫證型高度近視患者的視力比較Table 2 Comparison of visual acuity between the two groups of high myopia patients with different TCM syndrome types [，M（P25，P75）]

2.4 觀察組不同中醫證型患者視力比較表3 結果顯示：觀察組中，與氣滯血瘀證患者相比，肝腎虧虛證患者的視力較好，差異有統計學意義（P＜0.01）；而其他證型兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 觀察組不同中醫證型高度近視患者的視力比較Table 3 Comparison of visual acuity in the observation group of high myopia patients withdifferent TCM syndrome types （±s）

表3 觀察組不同中醫證型高度近視患者的視力比較Table 3 Comparison of visual acuity in the observation group of high myopia patients withdifferent TCM syndrome types （±s）

注：①，P＜0.01，與肝腎虧虛證比較

證型肝腎虧虛心陽不足氣滯血瘀肝血不足95%CI上限0.300 0.389 0.213 0.304 0.328 0.153 0.237 0.017 0.104 0.273心陽不足氣滯血瘀肝血不足脾虛氣弱氣滯血瘀肝血不足脾虛氣弱肝血不足脾虛氣弱脾虛氣弱差值0.109±0.096 0.223±0.084①0.051±0.082 0.109±0.099 0.114±0.108-0.059±0.107-0.000±0.120-0.172±0.957-0.114±0.110 0.058±0.109， P值0.259 0.009 0.536 0.271 0.297 0.585 0.997 0.074 0.304 0.594 95%CI下限-0.081 0.057-0.111-0.086-0.101-0.270-0.238-0.361-0.332-0.157

2.5 單因素分析高度近視發生后鞏膜葡萄腫的影響因素表4 結果顯示：觀察組患者眼軸長度、角膜中央厚度、血流密度、血流灌注密度及視網膜劈裂、周圍性視網膜病變占比與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或，P＜0.01）。

表4 單因素分析高度近視患者發生后鞏膜葡萄腫的影響因素Table 4 Univariate analysis of factors influencing the occurrence of posterior staphyloma in high myopia（±s）

表4 單因素分析高度近視患者發生后鞏膜葡萄腫的影響因素Table 4 Univariate analysis of factors influencing the occurrence of posterior staphyloma in high myopia（±s）

注：①，P＜0.05，②，P＜0.01，與對照組比較

眼部參數眼軸長度/mm眼壓/mmHg散光度數/度視網膜劈裂/[例（%）]周圍性視網膜變性/[例（%）]前房深度/mm角膜中央厚度/μm血流中心層/mm-1血流內層/mm-1血流外層/mm-1血流完整區/mm-1灌注中心層/mm-1灌注內層/mm-1灌注外層/mm-1灌注完整區/mm-1， P值＜0.001 0.216 0.748＜0.001 0.044 0.581 0.014 0.550＜0.001＜0.001＜0.001 0.071＜0.001＜0.001＜0.001觀察組（60例）29.38±1.66②15.20±4.51-0.86±0.90 17（28.33）②23（51.67）①3.11±0.57 535.43±35.12①3.86±3.80 7.99±5.52②10.16±4.75②9.49±4.78②0.08±0.09 0.19±0.13②0.24±0.12②0.23±0.12②對照組（77例）28.10±1.25 16.26±4.52-0.88±0.89 3（3.90）18（23.38）3.10±0.56 549.13±35.27 5.26±3.76 12.65±5.42 14.27±4.48 13.64±4.56 0.11±0.09 0.30±0.13 0.34±0.11 0.33±0.11， Z/，χ2值-4.083-1.238-0.321 16.153 3.597-0.552-2.452-1.920-3.835-3.928-3.940-1.803-3.842-3.835-3.765

2.6 多因素Logistic 回歸分析影響高度近視發生后鞏膜葡萄腫的危險因素以高度近視是否發生后鞏膜葡萄腫為因變量，將表4中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示：眼軸長度、角膜中央厚度及視網膜劈裂是高度近視發生后鞏膜葡萄腫的獨立危險因素（P＜0.05或，P＜0.01）。結果見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析影響高度近視發生后鞏膜葡萄腫的危險因素Table 5 Multivariate logistic regression analysis of risk factors influencing the occurrence of posterior staphyloma in high myopia

3 討論

高度近視患者因屈光異常所產生后極部膨突樣的病理性改變被稱為后鞏膜葡萄腫，發生率為77.1%，主要表現為眼球后極部向后擴張，黃斑區和視網膜的退行性改變，矯正視力下降[8-9]。近視度數與后鞏膜葡萄腫的發生率呈正比，已成為高度近視患者發生視功能障礙的主要原因。雖然國內外已有不少關于后鞏膜葡萄腫與年齡、屈光度、眼軸長度、眼底病變、鞏膜形態、視網膜厚度、脈絡膜厚度及眼球容積等相關因素的研究[10-12]，但是鮮見關于中醫證型方面的研究，關于后鞏膜葡萄腫患者中醫證型與相關因素的關系研究，更是鮮有報道。

本研究將患者分為肝腎虧虛、肝血不足、脾虛氣弱、氣滯血瘀和心陽不足型五大證型，通過統計學分析發現，高度近視后鞏膜葡萄腫患者肝腎虧虛證占比明顯較單純高度近視患者多。而劉德政[13]的研究發現，高度近視患者的中醫證型中脾虛氣弱證占比最多。分析相關原因，可能是該研究選取的都是未見眼底改變的早期高度近視患者，而本研究納入的大部分為高度近視且患有后鞏膜葡萄腫的患者，進而推測高度近視患者早期以脾虛氣弱證為主，隨著病程的發展，在出現后鞏膜葡萄腫后主要以肝腎虧虛證為主。此外，本研究結果還發現，觀察組氣滯血瘀證患者的視力較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。中醫學認為，氣滯則血瘀，氣血瘀滯則可導致脈絡阻滯、目竅失養，從而可進一步導致眼底損傷，損害視力。根據“肝藏血，開竅于目”“心主身之血脈”等中醫理論，后鞏膜葡萄腫的病機與心、肝密切相關。肝主疏泄，情志障礙可導致肝氣郁結，引起氣滯血瘀；心主血脈，若心氣不足，則血液停留而造成血瘀[14-15]。有研究[16]指出，中醫的“血瘀”就是微循環障礙及其所導致的各種病理變化，導致局部組織缺血缺氧，進而導致組織代謝紊亂和組織損傷，證實了該病的治療關鍵在于活血化瘀。

本研究通過比較兩組間基本情況、生物測量參數、視網膜血流及血管密度等指標，發現兩組患者的性別、年齡、眼軸長度、角膜中央厚度、視網膜血流密度及血管灌注密度均存在顯著性差異（P＜0.05 或，P＜0.01）；經多因素Logistic 回歸分析，結果顯示眼軸長度、角膜中央厚度及視網膜劈裂是高度近視發生后鞏膜葡萄腫的獨立危險因素（P＜0.05或，P＜0.01）。高付林等[17]研究發現，高度近視后鞏膜葡萄腫患者黃斑區視網膜厚度與眼軸長度呈負相關，隨著眼軸長度的增加而變薄，而高度近視無后鞏膜葡萄腫患者黃斑區視網膜厚度與眼軸長度無相關性。杜雅莉等[18]研究發現，隨著患者眼軸長度的增加，后鞏膜葡萄腫程度逐漸加重。關于角膜厚度與后鞏膜葡萄腫的關系，有一項關于1 166 例的研究報道[19]稱，女性角膜厚度較男性薄，且隨著年齡增長而減少，近視眼中角膜中央厚度小于500 μm 的比率更高。本研究納入的觀察組患者中以女性居多，且年齡及眼軸長度均較對照組長，角膜中央厚度較對照組低，與上述結論一致。既往研究[20]表明，后鞏膜葡萄腫患者會產生如近視性黃斑病變、黃斑中心凹視網膜脫落、脈絡膜萎縮等一系列眼底病變，提示后鞏膜葡萄腫通常會引起視網膜層間分離，導致出現黃斑中心凹視網膜劈裂的癥狀。安廣琪等[21]研究發現，病理性近視伴視網膜劈裂多發生于后鞏膜葡萄腫患眼，且以黃斑型后鞏膜葡萄腫（寬黃斑型、窄黃斑型）為主。對于眼軸長度較長、角膜中央厚度較厚及合并視網膜劈裂的高度近視患者，后鞏膜葡萄腫的發病風險更高，應該提早重視、預防和治療，以防止進一步的視功能損害。

綜上所述，高度近視后鞏膜葡萄腫患者中醫證型多表現為肝腎虧虛證，其中以氣滯血瘀證患者視力損害最為嚴重；此外，眼軸長度、角膜中央厚度及有無視網膜劈裂是導致后鞏膜葡萄腫形成的獨立危險因素，及早識別相關危險因素對防治后鞏膜葡萄腫具有重要意義。但由于本研究樣本量偏少，結果可能存在偏倚；此外，關于后鞏膜葡萄腫的中醫辨證分型仍需要多中心、大樣本的臨床試驗來進一步證實其科學性及準確性。