加味小青龍湯合隔姜灸治療外寒內飲型變應性咳嗽的臨床觀察

毛妮， 吳凡偉， 李佳鳳， 王盼

（1.廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東深圳 518100；2.廣州中醫藥大學研究生院，廣東廣州 510405）

變應性咳嗽（atopic cough，AC），又稱過敏性咳嗽，是一種存在某種特定變應原的變應性疾病。其臨床表現以刺激性干咳為主，多為陣發性，若與油煙、灰塵等變應原接觸易導致其發作或加重，病程多在8 周以上[1]。目前本病的西醫治療主要依賴于抗組胺藥及糖皮質激素，因其病情纏綿、易于反復，故需要長期服藥，而長期服藥不僅會導致患者產生依賴性，同時會引起困倦、嗜睡等諸多副作用[2]。因變應性咳嗽容易被誤診為慢性支氣管炎或肺炎等炎性疾病，患者常濫用抗生素而導致免疫力下降，從而進一步誘發其發作或者加重其病情；如果失治誤治，或者不能得到及時有效的治療，也會對患者的工作、學習和生活造成嚴重影響，因此，需要積極探索針對變應性咳嗽的有效治療措施。中醫藥治療疾病具有多途徑、多靶點作用以及整體論治的特點。劉伊莎等[3]通過對中醫藥治療變應性咳嗽的Meta 分析結果表明，應用中醫藥治療變應性咳嗽的臨床療效明顯優于常規西藥治療，且具有安全性高、復發率低的優勢。本課題組的吳凡偉教授對變應性咳嗽的治療具有獨到經驗，常采用中藥聯合灸法治療，臨床療效顯著。基于此，本研究采用隨機對照試驗，以68例外寒內飲型變應性咳嗽患者為研究對象，旨在評價加味小青龍湯聯合隔姜灸的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取于2022年4月至2022年12 月在廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院（即深圳市寶安中醫院）流派工作室及肺病科門診就診，且明確診斷為外寒內飲型變應性咳嗽的患者，共68 例。根據就診先后順序，通過查詢隨機數字表法，將68 例患者隨機分為對照組和試驗組，每組各34 例。本研究符合醫學倫理學要求并獲得深圳市寶安中醫院倫理委員會的審核批準（批件號：KY-2023-001-41）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《咳嗽的診斷與治療指南（2021 年版）》[4]中關于變應性咳嗽的診斷標準：（1）慢性咳嗽，且多為刺激性干咳。（2）誘導痰嗜酸性粒細胞正常。（3）肺功能正常，支氣管激發試驗陰性。（4）具有下列指征中任意一條：①有變應性疾病史或變應原接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總免疫球蛋白E（IgE）或特異性IgE 增高。（5）抗組胺藥或糖皮質激素治療有效。符合上述標準（1）（2）（3）（5）項及（4）項中的任意一條者可診斷為變應性咳嗽。

1.2.2 中醫診斷標準 參考中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）》[5]中關于咳嗽的診斷標準，并根據本課題組吳凡偉教授的臨床經驗，擬定外寒內飲型變應性咳嗽的中醫診斷標準。（1）主癥：咳嗽，咯痰，咽癢，遇風、冷空氣、灰塵或者油煙加重。（2）次癥：鼻癢、打噴嚏，流鼻涕，頭痛，畏寒發熱，渴不欲飲或渴喜熱飲，喘息不得臥，胸悶，下利，小便不利，平素易感冒，疲倦乏力。（3）舌象：舌質淡，苔白，或白膩或白滑。（4）脈象：脈浮，或浮緊或浮滑。滿足以上主癥，并出現2個及以上的次癥，結合舌脈，即可診斷為外寒內飲型變應性咳嗽。

1.3 納入標準①符合變應性咳嗽的西醫診斷標準，且中醫證型為外寒內飲型；②年齡18～60 周歲，男女不限；③試驗前2周未服用抗組胺藥、糖皮質激素類藥或其他相關藥物治療；④自愿參加本研究，簽署了知情同意書，且依從性高，能夠積極配合相關治療的患者。

1.4 排除標準①急性或亞急性咳嗽患者；②其他原因導致的慢性咳嗽患者，如咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎等；③合并有心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重器質性病變或造血系統嚴重原發性疾病的患者；④患有各類精神疾病，或近期有嚴重創傷、大手術的患者；⑤有用藥或灸療禁忌證的患者；⑥依從性差，未按規定方案進行治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予復方甲氧那明膠囊治療。用法：復方甲氧那明膠囊（上海三共制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20033669；規格：46.5 mg/粒），口服，每次2 粒，每天3 次，于餐后半小時服用，連續服用4周。

1.5.2 試驗組 給予加味小青龍湯聯合隔姜灸治療。（1）中藥治療。加味小青龍湯的基本組成：麻黃9 g，桂枝9 g，白芍9 g，干姜9 g，甘草9 g，五味子6 g，半夏10 g，細辛3 g，黃芪6 g，白術9 g，防風10 g，紫菀10 g。根據患者病情調整劑量。每日1劑，由深圳市寶安中醫院康美藥房煎藥機統一煎煮并分裝為2袋，每袋150 mL，分兩次于早、晚餐后半小時溫服，連續服用4 周。（2）隔姜灸治療。選穴：雙側肺俞、雙側脾俞、大椎穴、天突穴。操作方法：將生姜切成直徑約為4 cm 的薄片，并用牙簽于表面穿刺數個小孔，將艾絨制成直徑約2 cm、高2～3 cm 的圓錐形艾柱，姜片分別鋪于穴位。每個姜片上放1壯艾柱，由艾柱頂端點燃艾柱施灸，待艾柱燃盡后再續1 壯。每穴連灸3 壯，以局部皮膚潮紅、不發泡為度。隔姜灸每周治療2 次，共治療4周。

1.6 觀察指標及療效評定標準

1.6.1 療效評定標準 參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[6]中的療效判定標準，分為治愈、顯效、有效、無效4級。采用尼莫地平法計算療效指數：療效指數=（治療前總分－治療后總分）/治療前總分×100%。具體評價標準如下：①治愈：治療后中醫臨床癥狀消失，療效指數≥95%；②顯效：治療后中醫臨床癥狀明顯減輕，70%≤療效指數＜95%；③有效：治療后中醫臨床癥狀有所減輕，30%≤療效指數＜70%；④無效：治療后中醫臨床癥狀無減輕甚至加重，療效指數＜30%。總有效率=（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.6.2 咳嗽程度視覺模擬量表（VAS）評分 通過VAS評分評估2組患者的咳嗽程度。患者根據自己的主觀感受在標記有0～10數值的直線上劃出能代表其咳嗽嚴重程度的相應刻度。總分為0～10 分，其中0分代表從不咳嗽，10分代表難以控制的劇烈咳嗽，VAS評分與咳嗽程度呈正相關。觀察2組患者治療前后VAS評分的變化情況。

1. 6. 3 簡易咳嗽程度評分表（CET）評分 通過CET 評分評估2 組患者日間咳嗽程度、夜間咳嗽對睡眠的影響、咳嗽的劇烈程度、咳嗽對日常生活以及心理的影響。采用Likert 五分量表法，每個條目為1～5 分，總分為5～25 分；分數越高，代表咳嗽程度越嚴重。觀察2組患者治療前后CET評分的變化情況。

1.6.4 萊切斯特咳嗽問卷（LCQ）評分 通過LCQ評分評估2組患者的咳嗽對生活質量的影響，該問卷包括了3個維度共19題，其中生理方面8項、心理方面7 項、社會生活方面4 項，每個維度1～7 分，總分為3～21 分。LCQ 評分與咳嗽對生活質量的影響程度呈負相關；分數越低，代表咳嗽對生活質量的影響越嚴重。觀察2 組患者治療前后LCQ評分的變化情況。

1.7 統計方法通過IBM SPSS Statistics 26.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本，t檢驗或，t’檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本，t檢驗或，t’檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用，χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。均采用雙側檢驗，以，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較試驗組34例患者中，男15 例，女19 例；年齡20～59 歲，平均（38.62 ±9.26）歲；病程8～24 周，平均（9.8±0.9）周。對照組34例患者中，男18例，女16例；年齡25～59歲，平均（37.00±8.18）歲；病程8～26 周，平均（10.5±0.7）周。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療4 周后，試驗組的總有效率為91.2%（31/34），對照組為73.5%（25/34）；組間比較，試驗組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組變應性咳嗽患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with atopic cough[例（%）]

2. 3 2組患者治療前后咳嗽程度VAS 評分比較表2 結果顯示：治療前，2 組患者的咳嗽程度VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的咳嗽程度VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對咳嗽程度VAS 評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組變應性咳嗽患者治療前后咳嗽程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of cough visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

表2 2組變應性咳嗽患者治療前后咳嗽程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of cough visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

注：①，P＜0.01，與治療前比較；②，P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組，t值，P值例數/例34 34治療前5.59±1.28 5.56±1.21 0.097 0.923治療后2.71±1.70①②3.65±1.87①-2.171 0.034， t值7.902 4.998， P值0.000 0.000

2.4 2組患者治療前后CET評分比較表3結果顯示：治療前，2 組患者的CET 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的CET 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對CET 評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組變應性咳嗽患者治療前后簡易咳嗽程度評分表（CET）評分比較Table 3 Comparison of simplified cough evaluation test（CET）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

表3 2組變應性咳嗽患者治療前后簡易咳嗽程度評分表（CET）評分比較Table 3 Comparison of simplified cough evaluation test（CET）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

注：①，P＜0.01，與治療前比較；②，P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組，t值，P值例數/例34 34治療前15.74±2.84 15.76±2.79 0.636 0.527治療后10.12±3.08①②12.06±3.02①-2.625 0.011， t值-6.651-4.215， P值0.000 0.000

2. 5 2組患者治療前后LCQ 評分比較表4 結果顯示：治療前，2組患者的LCQ 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的LCQ 評分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且試驗組對LCQ 評分的升高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組變應性咳嗽患者治療前后萊切斯特咳嗽問卷（LCQ）評分比較Table 4 Comparison of Leicester cough questionnaire（LCQ）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

表4 2組變應性咳嗽患者治療前后萊切斯特咳嗽問卷（LCQ）評分比較Table 4 Comparison of Leicester cough questionnaire（LCQ）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

注：①，P＜0.01，與治療前比較；②，P＜0.01，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組，t值，P值例數/例34 34治療前13.73±3.45 13.20±3.47-0.043 0.966治療后18.12±1.72①②16.47±2.92①2.832 0.007， t值7.812 5.264， P值0.000 0.000

3 討論

變應性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因之一，其臨床表現多以刺激性干咳為主，呈陣發性，發病機制主要與慢性氣道炎癥、免疫因素、咳嗽機制紊亂、環境影響等諸多因素相關。2013 年Lai K F等[7]進行的一項流行病學調查顯示，704 例成人慢性咳嗽患者中，有640例患者明確了病因（90.9%），確診病因主要包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸性支氣管炎、上呼吸道咳嗽綜合征和變應性咳嗽等，其中變應性咳嗽約占12.3%。在我國《咳嗽的診斷與治療指南（2021 年版）》[4]中，變應性咳嗽被列為慢性咳嗽的五大病因之一，因此也逐漸受到醫學界的廣泛關注。目前，針對變應性咳嗽的西醫治療主要包括抗組胺藥物、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑、特異性免疫治療等[8]，其對咳嗽癥狀有一定的緩解作用，但長期服用相關藥物不僅會導致患者產生依賴性，同時會引起困倦、嗜睡等諸多副作用，甚至會導致相關潛在風險的發生。中醫學歷史悠久，早在《黃帝內經》時期已有咳嗽的相關記載，各個時期的醫家對于咳嗽的病因病機以及治療均有詳細的論述。現代中醫學者基于前人的理論，在中醫辨證論治及整體觀的指導下，通過中醫藥治療變應性咳嗽患者均取得良好效果，不僅可以緩解癥狀，還可以降低復發率。

本課題組吳凡偉教授根據多年臨床經驗，認為變應性咳嗽的主要病因為內有伏飲。變應性咳嗽作為一種變應性疾病，其特點為正氣虛弱，接觸粉塵、螨蟲、油煙等物質，或轉季時容易誘發其發作甚至加重。吳凡偉教授認為，本病的發生主要與患者先天體質有關，本有先天脾肺虛弱，又喜食生冷、貪戀瓜果蔬菜、穿衣不避風寒，加之濫用抗生素等寒涼藥物，導致脾郁濕生，肺氣壅滯，水液代謝失常，體內寒濕內停，留為伏邪。當遇六淫之邪侵襲時，外邪引動內邪而致內飲上沖于肺，肺失宣降而致咳嗽發生，故本病容易反復發作。因此，吳凡偉教授認為，本病的主要病機為外寒內飲，治療當以溫肺化飲、散寒止咳、增強肺衛之力為原則，常采用加味小青龍湯聯合隔姜灸治療，臨床療效顯著。

小青龍湯出自《傷寒雜病論》，由麻黃、桂枝、白芍、干姜、甘草、細辛、五味子、半夏組成。方中麻黃、桂枝可解榮衛之郁、發汗泄水，且麻黃能宣肺而平咳喘，桂枝溫陽化氣以利水飲；炙甘草補益中氣；白芍養陰和營；干姜、細辛、五味子、半夏溫降寒濕水氣，細辛、干姜溫肺化飲，半夏降逆和胃，五味子斂肺止咳。八藥共用，散中有收，開中有合，使風寒去，水飲除，宣降暢。牛立新[9]運用小青龍湯治療變應性咳嗽患者45例，結果顯示總有效率達93.3%，可明顯緩解咳嗽癥狀。現代研究[10]表明，小青龍湯具有良好的抗過敏、抗炎、止咳平喘等功效。鄭永艷等[11]研究表明，小青龍湯能夠通過拮抗H1 受體來發揮抗過敏作用。閆玲玲等[12]研究表明，小青龍湯能夠顯著下調慢性阻塞性肺疾病（COPD）模型大鼠肺組織中TLR4 蛋白及MyD88 mRNA 的表達，并認為小青龍湯可能是通過調控TLR4/MyD88/NF-κB 信號通路來發揮抗炎作用。王偉等[13]研究發現，小青龍湯可以降低非膽堿能（NANC）神經遞質一氧化氮（NO）的分泌，使NANC 神經調節氣道平滑肌的功能恢復正常，從而有效緩解氣道高反應性，進而起到止咳平喘的作用。由于變應性咳嗽的發生與患者先天脾肺虛弱有關，故在小青龍湯的基礎上合玉屏風散以增強衛外之力，從而降低其復發率；另加紫菀以降氣止咳，共同構成加味小青龍湯；全方合用，共奏溫肺化飲、散寒止咳、固表護衛之功效。

隔姜灸是常見的中醫適宜技術，將生姜的溫熱之性與艾絨的火力相結合，通過腧穴滲透至機體病灶，從而達到溫陽散寒、扶正補虛、調理臟腑之功效[14]。《針灸大成》提出“灸法用生姜切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之”治療咳嗽，為隔姜灸治療肺系疾病開創了先河。現代研究[15]表明，隔姜灸具有改善呼吸道通氣、黏液促排和止咳化痰的功效，并且對機體的免疫具有正向調節作用。也有研究[16]證明，隔姜灸能夠加快血液循環，促進新陳代謝并且參與調節免疫細胞的數量以及白細胞介素、免疫球蛋白等免疫分子的分泌，從而提高機體免疫，預防疾病復發。本研究所選穴位為肺俞、脾俞、大椎穴、天突穴。肺俞、脾俞均為足太陽膀胱經的腧穴，對應肺臟和脾臟，通過背俞穴以激發對應臟腑之陽氣，從而提高肺脾衛外之力。大椎穴位于督脈，督脈為陽脈之海，主管一身之陽氣，隔姜灸此穴以達到散寒解表溫陽的功效。天突穴位于人體頸部，為陰維脈、任脈之會，艾灸此穴可使咽喉局部經氣得以溫通，寒邪得以發散，助陽氣鼓動，從而達到緩解患者咽癢咳嗽癥狀的效果。《針灸大成》云：“天突穴主咳逆上氣，咽喉臃腫，呼吸短氣，喘息不得臥。”上述穴位合用，以達到溫肺健脾、散寒止咳化痰之功效。

本研究結果顯示，治療4周后，試驗組的總有效率為91.2%（31/34），對照組為73.5%（25/34），組間比較，試驗組的療效明顯優于對照組（P＜0.05），且試驗組對咳嗽程度VAS 評分、CET 評分和LCQ 評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或，P＜0.01）。表明相比常規西藥治療，采用加味小青龍湯聯合隔姜灸治療外寒內飲型變應性咳嗽患者，臨床療效顯著，能更大程度地改善患者的相關癥狀，降低患者的咳嗽程度評分，提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。但由于本研究存在觀察時間較短、樣本量較少以及未進行遠期療效觀察等不足，其結果可能存在一定偏倚，故確切結論有待進一步深入研究證實。