整合針灸方案治療帕金森病睡眠障礙的臨床療效觀察

趙旭， 符文彬

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

帕金森病睡眠障礙（Parkinson’s disease sleep disorders，PDSD）作為帕金森病（Parkinson’s disease，PD）非運動癥狀之一，發病率高達65%～98%[1]，可在病程中的任何階段出現，并隨疾病進展而加重，甚則加重運動癥狀。目前西醫對于PDSD 的治療多以藥物為主，雖可一定程度上控制病情，但常隨用藥時間延長、劑量增加而療效降低，并使患者產生嚴重的依賴性及毒副作用。中醫治療本病以中藥和針灸為主，其中針灸作為綠色療法，被患者廣泛接受，但近年來對于本病的針灸治療及研究多以單一的針刺為主，對于復合式方案治療本病的研究相對較少。鑒于本病的復雜性和進展性，單一針刺即時療效過后，常伴隨相關癥狀反復。本研究旨在通過觀察整合針灸方案治療PDSD 的療效，為臨床治療PDSD 提供一種新型復合式治療方案。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年6月至2021年1 月在廣東省中醫院門診部招募的符合納入標準的64 例PDSD 患者作為研究對象。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各32 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過廣東省中醫院倫理委員會的審核批準（批件號：YF2019-069-01）。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準：參照英國腦庫PD 診斷標準[2]及中國睡眠研究會制定的2017 版《中國失眠癥診斷和治療指南》[3]中失眠癥的診斷標準。中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）中“顫病”和“不寐”的診斷標準。

1. 2. 2 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②近1 個月未服用過鎮靜類藥物；③生命體征平穩，意識清楚，能完成各項量表評定；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①不符合納入標準的患者；②暈針或畏懼針灸治療的患者；③孕婦及哺乳期婦女；④正接受其他臨床試驗的患者。

1.2.4 脫落標準 ①治療期間自覺病情無好轉而自行退出的患者；②治療期間突發嚴重疾病而中途退出研究的患者。符合脫落標準的病例，納入療效分析，并按無效計算。

1.2.5 剔除標準 ①不符合納入標準而誤納入的患者；②符合納入標準，但接受臨床試驗后自行服用鎮靜類藥物的患者；③治療期間因個人原因無法完成整個療程的患者；④因各種原因，研究者認為不適合繼續接受治療的患者。符合剔除標準的病例，不納入療效分析。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 給予整合針灸方案治療，包括針刺療法、精灸療法和耳針療法。（1）針刺療法。取穴：百會、頭維（雙）、廉泉、外關（雙）、足臨泣（雙）、三陰交（雙）、引氣歸元組穴（中脘、下脘、氣海、關元）。操作方法：患者取仰臥位，常規消毒。選用0.30 mm × 25 mm 毫針（蘇州華佗針灸器械有限公司生產，20支/盒），直刺外關（雙）、足臨泣（雙）0.5～0.8 寸；平刺百會、頭維（雙）0.2～0.5寸，直刺廉泉0.5～0.8寸。選用0.30 mm×40 mm毫針（蘇州華佗針灸器械有限公司生產，20支/盒），直刺引氣歸元組穴0.8 ～1 寸，行捻轉提插手法至得氣，留針30 min。（2）精灸療法[4]。取穴：下述兩組穴位交替。①膀胱經第一側線天柱穴至膀胱俞（BL10-BL28）、絕骨穴（雙）；②督脈風府穴至腰陽關（GV3-GV16）、涌泉穴（雙）。操作方法：在穴位上點涂萬花油，然后將底徑0.2 mm × 高度0.3 mm艾炷粘附其上，自艾炷尖端用線香將其點燃，燃燒過半、局部皮膚潮紅、灼痛時移去艾炷，更換另一艾炷，每穴灸2 壯。（3）耳針療法。取穴：心、肝、腎（左右耳交替）。操作方法：常規消毒，一手固定耳朵，另一手持無菌鑷子夾持長5 mm、直徑0.16 mm 的皮內針（蘇州針灸用品有限公司生產，100 支/盒）平刺入耳穴0.1～0.2 mm。撕取一塊5 mm × 5 mm 的3M 脫敏絲綢膠布墊在針尾下、另取一塊8 mm×5 mm 的脫敏膠布覆蓋固定，囑患者3 d 后自行撕下膠布，將皮內針帶出。每周治療2次，療程為12周。

1.3.2 對照組 給予假整合針灸方案治療，包括假針刺治療、假精灸治療和假埋針治療。（1）假針刺治療：取穴同治療組。操作方法：患者取仰臥位，常規消毒，研究者固定針灸針套具，將兩種規格的定制的平頭針（0.30 mm × 25 mm、0.30 mm ×40 mm）按照治療組針刺順序、角度依次刺入套具內，使針頭觸碰到患者皮膚，產生微痛感即止，不透皮，留針30 min。（2）假精灸治療：取穴同治療組。操作方法：在穴位上點涂萬花油，將底徑0.2 mm×高度0.3 mm 艾炷粘附于穴位，使其被萬花油浸濕、無法燃燒，手持線香于艾炷尖端做點燃動作，并在穴位周圍抓撓，每穴灸2壯。（3）假埋針治療：取穴同治療組。操作方法：定制長5 mm、直徑0.16 mm 的平頭皮內針，常規消毒，將定制橡皮墊（直徑5 mm）貼于穴位上，一手扶耳，另一手持無菌鑷子夾持針尾，將平頭皮內針平刺于橡皮墊上，后處理方法同治療組。每周治療2次，療程為12周。

1.4 觀察指標以帕金森病睡眠量表（Parkinson’s disease sleep scale，PDSS）[5]為主要結局指標，其分值越高，表示睡眠質量越好。以匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[6]為次要結局指標，其分值越高，表示睡眠質量越差。觀察2 組患者治療前和治療12 周后PDSS 評分及PSQI評分的變化情況。

1.5 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中不寐的療效評價標準，分痊愈、顯效、有效、無效4 級。痊愈：睡眠恢復正常，入睡時間≤30 min，每天睡眠時間≥8 h，因睡眠不足而引發的癥狀消失；顯效：睡眠時間增加，入睡時間＜30 min，6 h ≤每天睡眠時間＜8 h，因睡眠不足而引發的癥狀改善；有效：睡眠時間增加，入睡時間＜30 min，4 h ≤每天睡眠時間＜6 h，其他癥狀好轉；無效：睡眠時間無明顯增加，入睡時間＞30 min，每天睡眠時間＜4 h。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.6 統計方法應用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料用中位數及百分位數[，M（P25，P75）]表示，計數資料用率或構成比表示。計量資料若符合正態分布，則采用兩獨立樣本，t檢驗或配對樣本，t檢驗，若不符合正態分布則采用Mann-Whitney，U檢驗或Wilcoxon檢驗；計數資料采用，χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney，U檢驗。多次測量的計量資料采用重復測量方差分析或廣義估計方程。均采用雙側檢驗，以，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，治療組和對照組各有2例患者脫落，最終各有30 例患者納入療效統計。表1 和表2 結果顯示：2 組患者的性別、年齡、 病程、病情嚴重程度、Hoehn-Yahr 分級等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者性別、年齡、 病程、病情嚴重程度比較Table 1 Comparison of gender，age，disease course and illness severity between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）[，±s或，M（P25，P75）]

表1 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者性別、年齡、 病程、病情嚴重程度比較Table 1 Comparison of gender，age，disease course and illness severity between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）[，±s或，M（P25，P75）]

組別治療組對照組，χ2/，t/，Z值，P值例數/例30 30性別/[例（%）]男性18（60.00）15（50.00）女性12（40.00）15（50.00）0.606 0.436年齡/歲59.97±9.05 58.40±9.52 0.653 0.516病程/年5.00（4.00，6.25）5.00（4.00，7.00）0.270 0.787病情嚴重程度/[例（%）]輕度2（6.67）1（3.33）中度25（83.33）29（96.67）-0.810 0.418重度3（10.00）0（0.00）

表2 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者Hoehn-Yahr分級情況比較Table 2 Comparison of Hoehn-Yahr classification between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD） [例（%）]

2.2 2組患者治療前后PDSS 評分比較表3 結果顯示：2 組PDSS 評分數據不完全符合正態分布，故采用廣義估計方程進行分析。經分析，2 組PDSS 評分的時間效應、組間效應差異均有統計學意義（P＜0.05），時間和分組有交互效應，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體表現為：治療前，2組患者的PDSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療12 周后，2 組患者的PDSS 評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組對PDSS 評分的升高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者治療前后帕金森病睡眠量表（PDSS）評分比較Table 3 Comparison of Parkinson’s Disease Sleep Scale（PDSS）scores between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）before and after treatment[，M（P25，P75），分]

2. 3 2組患者治療前后PSQI 評分比較表4 結果顯示：2 組PSQI 評分數據完全符合正態分布，故采用重復測量方差分析。經分析，2 組PSQI 評分的時間效應、組間效應差異均有統計學意義（P＜0.05），時間和分組有交互效應，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體表現為：治療前，2 組患者的PSQI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療12 周后，2 組患者PSQI 評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對PSQI 評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者治療前后匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分比較Table 4 Comparison of Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）scores between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）before and after treatment）

2.4 2組患者臨床療效比較表5結果顯示：治療12 周后，治療組的總有效率為76.67%（23/30），對照組為20.00%（6/30），組間比較（Mann-Whitney，U檢驗），治療組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD） [例（%）]

3 討論

3.1 中醫學對顫病及不寐的認識帕金森病睡眠障礙（PDSD）屬于中醫“顫病”和“不寐”范疇。古代醫家對本病的研究頗多：病因方面，不外乎先天稟賦、年老體弱、病久正傷致臟腑虧虛等內因以及七情所傷、勞逸過度、飲食不節和風、火、痰、瘀病邪襲擾等外因；發病機理方面，大多從肝腎不足、腎虛髓減、陰虛陽亢、氣血虧虛、心腎不交等角度進行分析。

現代中醫學者在古代醫家的理論基礎上，不斷進行深入研究，針對本病的病因病機又提出了各自不同的觀點。如：許玉珉等[8]認為PDSD 的病機在于腎精虧虛，肝陰劫灼，無以涵養而致髓海不充，元神失其所養。周滬方等[9]研究發現髓減、陰虛為本病主要病機。亦有研究[10]發現心腎不交為本病病機之一。還有研究[11]表明心脾兩虛、氣血不足為本病的又一病機，帕金森病（PD）患者憂思少動，脾失健運，久則脾氣虧虛，生化乏源而致氣血不足，心神失養而引發本病。

《黃帝內經》曰：“陽化氣，陰成形”；又曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。《黃帝內經》中以“陽氣為本”的學術思想充分體現了陰陽學說在中醫學中的指導作用，認為人體陽氣乃人身之主宰，生長壯老已即為陽氣由盛至衰所致。本研究中，患者臨床上表現出“緊”“收”“凝”“僵”的癥狀：“緊”乃肢體拘緊，筋急不利；“收”乃肌張力增高；“凝”為運動遲緩、步態凝滯；“僵”為表情肌運動減少，表情呆滯，宛若凍僵等“陰類”癥狀。陽微則陰勝，夜間寐時則營衛不和，無以安眠。故治療當“從陽論治”，溫陽通陽。

3.2 針灸組方依據及配伍特點

3. 2. 1 針灸組方依據 本研究的“整合針灸方案”是符文彬教授在30 余年的臨床實踐中總結而成的有效治療方案，符教授認為單一的針刺技術只能解決疾病某一階段或病程簡單、病情較輕的疾病，而對于本病的復雜性、進展性及病情較重的情況常效果欠佳；而整合針灸方案通過宏觀辨證，將毫針針刺、符式精灸、耳針等技術有機結合成“一針二灸三鞏固”的階梯式治療模式，取得了較好的臨床療效。其中，毫針針刺將頭針、體針、腹針相結合，通調全身氣機；精灸技術是符文彬教授獨創的灸類技術的革新，以其艾絨精純、艾炷精小（2 mm×3 mm）、取穴精妙、壯數精少（1 ～3 壯）、時間精短（5 ～7 s）、熱力精準且滲透力強、療效精確等技術特點，對于本病的扶陽通陽起到了至關重要的作用。耳針以其長效的特點，可更好地維持和鞏固療效。

3. 2. 2 穴位配伍分析 （1）針刺：百會乃督脈與諸陽經之交會，刺之可引清陽上升，濡養腦竅，安神助眠；頭維乃足陽明經與足少陽經、陽維脈之交會，患者寐時常夢多、夢魘，刺之則安神助眠；廉泉開竅醒神，三穴合用，安調腦神。外關乃手少陽經絡穴，刺之可助氣血運行、濡養元神；足臨泣為足少陽經輸穴，可通帶脈，刺之可引氣血下注濡養下肢、固腎束腰；三陰交通調足三陰經氣血、解郁安神；引氣歸元組穴（中脘、下脘、氣海、關元）可調中焦之升降、培補元氣。（2）精灸：督脈為“陽脈之海”，總督一身之陽經，灸之可調節諸陽經之氣血；而涌泉灸之可引火歸元，“髓會”絕骨灸之可濡養腦髓。故本方案中的精灸選取督脈、涌泉穴（雙）及膀胱經第一側線、絕骨穴（雙）兩組穴位交替以扶陽通陽。（3）耳針：耳穴心、肝、腎區具有疏肝調神、交通心腎作用，采用耳針治療可達長時鞏固療效之力。

3. 3 結果分析本研究結果顯示：在療效方面，治療12周后，治療組的總有效率為76.67%（23/30），對照組為20.00%（6/30），組間比較（Mann-Whitney，U檢驗），治療組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。在量表評分方面，治療12 周后，2 組患者的PDSS 評分均較治療前升高（P＜0.05），PSQI 評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對PDSS評分的升高作用及對PSQI評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。結果表明整合針灸方案對于PDSD患者的治療具有較高的有效性和實用性，值得臨床進一步推廣應用。