廣州市華農社區2型糖尿病患者視網膜病變患病情況及危險因素分析

郭嫻吟?陳求真?陳海燕

【摘要】目的 探討廣州市華農社區2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變（DR）患病率及相關危險因素，為DR的臨床防治提供依據。方法 選取2022年7月廣州市華農社區居民健康檔案里診斷為2型糖尿病患者進行調查分析，內容包括患者的基本情況、相關病史資料、實驗室檢查以及眼部檢查等，調查DR及威脅視力的DR患病率，分析影響 DR發生、發展的危險因素。結果 華農社區DR在糖尿病患者中患病率為17.46%，VTDR的患病率為4.96%，年齡、腰圍、糖尿病病程、GHbA1c、甘油三酯、25-羥維生素D［25（OH）D］等指標在非DR和DR組間差異有統計學意義

（P < 0.05）；腰圍、糖尿病病程、GHbA1c、總膽固醇、25（OH）D在非VTDR及VTDR組間差異有統計學意義（P < 0.05）。多因素分析結果顯示：糖尿病病程長，GHbA1c高，腰圍增大，25（OH）D減低是DR發生發展的危險因素。結論 廣州市華農社區DR的危險因素主要是病程長、GHbA1c高、腰圍增大、25（OH）D水平減低。

【關鍵詞】糖尿病性視網膜病變；威脅視力的糖尿病性視網膜病變；糖尿病；患病率；危險因素

Analysis of prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus patients in Huanong community from Guangzhou Guo Xianyin△， Chen Qiuzhen， Chen Haiyan.△Department of Ophthalmology， South China Agricultural University Hospital， Guangzhou 510640， China

Corresponding author， Guo Xianyin， E-mail： 13802519382@163.com

【Abstract】Objective To investigate the prevalence and related risk factors of diabetic retinopathy （DR） in type 2 diabetes mellitus patients in Huanong community from Guangzhou， aiming to provide evidence for clinical prevention and treatment of DR. Methods Patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus from the health records of residents from Huanong community in Guangzhou during 2022 were selected in this study. Baseline data， disease history， laboratory and ocular examination results were obtained. The prevalence of DR and vision-threatening DR （VTDR） was investigated. Risk factors of the incidence and progression of DR were analyzed. Results The prevalence rate of DR was 17.46% and 4.96% for VTDR in Huanong community. There were significant differences in age， waist circumference， diabetes duration， glycated hemoglobin（GHbA1c）， triglycerides and 25-hydroxyvitamin D between non-DR and DR groups （all P < 0.05）. Statistical significance was observed in waist circumference， diabetes duration， GHbA1c， total cholesterol and 25-hydroxyvitamin D between non-VTDR and VTDR groups （all P < 0.05）. Multivariate analysis demonstrated that long duration of diabetes， high GHbA1c， large waist circumference and decrease of 25-hydroxyvitamin D were high risk factors for the development of DR. Conclusion Long duration of diabetes， high GHbA1c， large waist circumference and decrease of 25-hydroxyvitamin D are the main risk factors of DR in Huanong community from Guangzhou.

【Key words】Diabetic retinopathy； Vision-threatening diabetic retinopathy； Diabetes mellitus； Prevalence； Risk factor

我國是目前全球糖尿病患病人數最多的國家，糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病患者最常見且最嚴重的并發癥之一，患者常因早期無任何癥狀而難于被察覺，晚期常常因無有效根治的治療方法而喪失視功能，具有不可逆的致盲性，是工作年齡第一位的致盲性疾病，嚴重影響日常生活及工作，給家庭和社會帶來沉重負擔。因此，DR的防盲工作關鍵在于早期的預防和糖尿病管理，對防止、逆轉及延緩視力有著重要意義。本研究對廣州市華農社區居民健康檔案人群中2型糖尿病患者DR的患病情況及相關危險因素進行分析，對探索早期DR的干預治療方向有重要意義。

對象與方法

一、研究對象

選取2022年7月廣州市華農社區居民健康檔案中已被診斷為2型糖尿病患者進行調查分析，年齡18～89歲。納入標準：①既往已明確診斷2型糖尿病；②在本社區居住半年以上且年齡大于18歲；③檢查配合，依從性良好。排除標準：

①患有青光眼、老年性黃斑變性、視網膜血管性疾病及脈絡膜疾病等其他可能影響視力眼病的患者；②避免閱片困難或不能準確對DR進行分級，患有嚴重的白內障及嚴重屈光介質混濁的患者；③患有影響視力的其他全身系統性疾病的患者。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過（批件號：華農醫院倫理A005號）。

二、研究方法

1.問卷調查

一般情況調查由經過專業培訓的醫務人員測量身高、體質量、腰圍、臀圍等人體測量學的指標。BMI=體質量（kg）/身高2（m2）。采用調查問卷的方式收集患者基本信息及臨床信息，如性別、年齡、受教育程度、糖尿病病程以及既往病史等。

2.眼科檢查

每一個參與者都進行眼部檢查，如視力、裂隙燈檢查、眼壓，散瞳后進行眼底彩照檢查玻璃體和眼底情況，DR患者進行光學相關斷層掃描檢查眼底了解黃斑水腫情況。

3.生化指標檢測

所有研究對象均禁飲食（空腹）≥8 h，次日清晨取靜脈血，檢測空腹血糖、餐后2 h血糖（2hPBG）、GHbA1c、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、25-羥維生素D［25（OH）D］等生化指標。

三、評價指標及診斷依據

2型糖尿病診斷標準依據中國糖尿病診斷標準《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［1］。DR的診斷標準以及分期標準根據2020年美國眼科學會發布的《糖尿病視網膜病變臨床指南》［2］。雙眼均為0期為無DR糖尿病組，任一眼或雙眼都合并DR為有DR組，雙眼DR患者選擇DR分期較重眼入組。威脅視力的DR（VTDR）包括重度非增殖性DR、增殖性DR（PDR）及不同程度的糖尿病性黃斑水腫。非VTDR包括0期DR、輕度非PDR和中度非PDR。

四、統計學處理

應用SPSS 26. 0 統計軟件進行數據分析。連續性正態分布變量用表示，采用t檢驗；非正態分布的連續性變量采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；分類變量用（%）表示，使用χ 2檢驗，分析DR及VTDR的危險因素。將單因素分析差異有統計學意義的因素設置為自變量，納入二元Logistic回歸模型，分析DR的危險因素。所有的統計檢驗均為雙側檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、DR及VTDR的患病率

2022年7月廣州市華農社區居民健康檔案中有580例診斷為2型糖尿病，最終選取504例納入研究，其中不合并DR糖尿病416例（82.54%），合并DR糖尿病88例（17.46%）。男244例，年齡（67.6±8.9）歲，DR病變46例（18.85%），包括21例輕度DR，12例中度DR，13例VTDR；女260例，年齡（68.1±8.5）歲，DR 42例（16.15%），

包括18例輕度DR，12例中度DR，12例VTDR。男性組與女性組DR患病比例比較差異無統計學意義（χ 2=0.636，P=0.425）。不同年齡段：18～64歲組245例，DR組34例（13.87%），≥65歲259例，DR 54例（20.85%），各年齡組DR患者比例比較差異有統計學意義（χ 2=4.246，P=0.039），但各年齡組VTDR患者比例比較差異無統計學意義（χ 2=

0.781，P=0.377）。見表1、表2。

二、DR及VTDR危險因素單因素分析

年齡、腰圍、糖尿病病程、GHbA1c、甘油三酯、25（OH）D指標在非DR和DR組比較差異有統計學意義（P < 0.05）；腰圍、糖尿病病程、GHbA1c、總膽固醇、25（OH）D在非VTDR及VTDR組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1、表2。

三、DR危險因素多因素分析結果

將DR及VTDR單因素分析中均有統計學意義的因素［腰圍、糖尿病病程、GHbA1c、25（OH）D］

設置為自變量，各自變量參考以往文獻［1， 3］賦值，以是否為DR（0=非DR、1=DR）作為因變量納入二元Logistic回歸模型，分析DR的危險因素，結果顯示：糖尿病病程≥12年患者DR患病率是糖尿病病程< 12年患者的4.7倍；GHbAlc≥8%的患者DR的患病率是GHbA1c < 8%的患者的6.8倍；腰圍（男≥90 cm、女≥85 cm）的患者DR的患病率是腰圍（男< 90cm、女< 85 cm）患者的2.8

倍；25（OH）D < 20 ng/mL的患者DR的患病率是25（OH）D≥20 ng/mL患者的3.6倍。見表3。

討論

據國際糖尿病聯盟（IDF）發布的數據顯示，2021年全球約有5.37億成年人罹患糖尿病［4］。至2021年底，我國統計約有1.41億20～79歲成年人患有糖尿病，糖尿病總患病率約為11.6%。我國是全世界糖尿病患者數最多的國家，約三分之一的糖尿病患者有DR，約7%糖尿病患者發展為嚴重威脅視力的PDR［5-6］。

本研究調查結果：本社區DR患病率為17.46%，其中，輕度非PDR患病率為39例：中度非PDR 24例，VTDR患病25例（4.96%），本社區大部分為高校教師群體，受高度教育程度較高，但研究顯示，受教育程度大學及以上與高中及以下人群DR及VTDR患病率均無明顯差異。我國大陸居民的人群DR患者占糖尿病患者的20.86%（95%CI 14.98%～27.43%）［7］。廣西等6省橫斷面流行病學調查了13 473例糖尿病患者，發現DR患病率約34.08%，PDR約13.13%［8］。本社區在DR的發病率相比其他地區發病率較低，筆者認為與選取樣本的年齡分布、各地區生活方式差異等有一定關系，也可能是本社區DR的防治工作做得較好，或者跟當地經濟發展水平及衛生部門對DR重視程度及健康宣教力度有一定關系。

本研究中發現≥65歲DR患病率明顯高于18～64歲患者，但兩個年齡組的VTDR患病率卻無明顯差異，提示發病較年輕的DR患者，病情進展越快。以此推測，DR患病率的變化可能與代際之間有不同的生活方式有關，年輕一代往往有更不健康的飲食習慣及飲酒習慣，以及不規律的生活作息等，都可能是導致年輕組DR進展風險增加的危險因素。

以往的研究表明，25%的2型糖尿病患者在診斷時已出現早期視網膜病變，幾乎所有糖尿病患者在病程超過20年后都會出現不同程度的DR［9］。本研究顯示，糖尿病病程 ≥12年的DR患病率是病程< 12年的患者的4.7倍，提示糖尿病病程是DR的獨立危險因素。既往研究表明，GHbA1c是DR的全身風險因素的探究中最重要的檢測指標之一［10］。過高的血糖水平會產生氧化應激和微炎癥反應，這被認為是2型糖尿病和相關并發癥的重要發病機制［11］。在本研究中，GHbA1c≥8%的患者DR的患病率是GHbA1c < 8%的患者的6.8倍，本研究結果顯示本社區人群中DR的主要危險因素是糖尿病病程較長和血清GHbA1c水平升高，這與之前的危險因素研究結果一致。

除了病程和GHbA1c水平，腰圍、25（OH） D

與DR的發展相關性明顯。有研究證實，肥胖是DR發生的獨立危險因素，本研究顯示DR及VTDR與BMI相關性不明顯，而與腰圍有明顯相關性，BMI可能不是中國人衡量肥胖的標準量度，或許與中國人體質更容易發生腹內脂肪有關。目前關于中國人腰圍與DR的相關性研究不多，未來需加大樣本量和縱向隊列研究進一步探索腹型肥胖與DR的關系。

Cheng等（2010年）研究發現，在校正年齡、性別、季節等因素后，隨著維生素D缺乏，腰圍增加（內臟脂肪組織堆積）的發生率增高，顯示血清維生素D水平與皮下脂肪、內臟脂肪呈明顯負相關。人體內維生素D主要由皮膚內7-脫氫膽固醇在特定波長的紫外線作用下合成，在肝臟及血液中的表現形式主要為25（OH）D，臨床常把25（OH）D

當作維生素D的評價指標。沈峰等（2013年）研究指出25（OH）D是孕婦患妊娠糖尿病的獨立保護性因素。Aksoy等（2000年）早期的研究曾表明PDR患者新生血管的形成與血漿25（OH）D濃度呈負相關，Payne等（2011年）研究認為，超75%的DR患者維生素D缺乏，2型糖尿病伴DR者尤其是PDR患者血清25（OH）D水平明顯降低。還有研究表明，血清25（OH）D < 20 ng/mL的受試者DR風險明顯增加［12-13］。PDR患者平均血清維生素D水平明顯低于NPDR患者，推測維生素D水平降低可作為預測PDR的生物學標志物。本研究與其他研究結果一致，DR組25（OH）D水平較非DR組降低差異有統計學意義，VTDR組25（OH）D

水平較非VTDR組降低最明顯，推測25（OH）D可能在晚期DR病程發展中有明顯抑制作用。

綜上所述，糖尿病病程、GHbA1c水平，腰圍、25（OH）D降低可能是廣州市華農社區2型糖尿病DR的獨立危險因素。雖然人們經濟水平以及對身體健康的重視程度日益提高，仍存在一定程度的DR患病率，究其原因，人們生活方式的改變，戶外活動的減少以及防曬意識增強等原因可能是導致本社區DR人群腹型肥胖及維生素D水平低下的重要原因。由于本次研究中對飲食習慣、日常戶外活動強度及活動時間等情況的記錄不詳，未能進行相關因素分析，需要在未來的研究中進一步探討。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中國實用內科雜志， 2018， 38（4）： 292-344.

［2］ Flaxel C J， Adelman R A， Bailey S T， et al. Diabetic retinopathy preferred practice pattern?. Ophthalmology， 2020， 127（1） ： P66-P145.

［3］ Luo B A， Gao F， Qin L L， et al. The Association between vitamin D deficiency and diabetic retinopathy in type 2 diabetes：a meta-analysis of observational studies. Nutrients，2017，9（3）：307.

［4］ Ogurtsova K， Guariguata L， Barengo N C， et al. IDF diabetes Atlas： global estimates of undiagnosed diabetes in adults for 2021. Diabetes Res Clin Pract， 2022， 183： 109118.

［5］ ?lgü M M， Gülkesen K H， Akünal A， et al. Characteristies of diabetes mellitus patients in Turkey： an analysis of national electronic health records. Turkish J Med Sci， 2023， 53（1）：316-322.

［6］ Hou Y Y， Cai Y T， Jia Z M， et al. Risk Factors and prevalence of diabetic retinopathy： a protocol for meta-analysis. Medicine （Baltimore）， 2020， 99（42）： e22695.

［7］ 陳雪珍， 吳慧華， 劉媛媛， 等. 糖尿病視網膜病變患病率的 Meta 分析. 中國公共衛生管理， 2020， 36（4）： 460-465.

［8］ Liu Y， Song Y， Tao L， et al. Prevalence of diabetic retinopathy among 13473 patients with diabetes mellitus in China： a cross-sectional epidemiological survey in six provinces. BMJ Open，2017， 7（1）： e013199.

［9］ Ting D S W， Cheung G C M， Wong T Y. Diabetic retinopathy： global prevalence， major risk factors， screening practices and public health challenges： a review. Clin Exp Ophthalmol，2016， 44（4）： 260-277.

［10］ Maeda-Gutiérrez V， Galván-Tejada C E， Cruz M， et al. Risk-profile and feature selection comparison in diabetic retinopathy.

J Pers Med， 2021， 11（12）： 1327.

［11］ Oguntibeju O O. Type 2 diabetes mellitus， oxidative stress and inflammation： examining the links. Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol， 2019， 11（3）： 45-63.

［12］ Zhang J， Upala S， Sanguankeo A. Relationship between vitamin D deficiency and diabetic retinopathy： a meta-analysis. Can J Ophthalmol， 2017， 52（2）： 219-224.

［13］ Nadri G， Saxena S， Mahdi A A， et al. Serum vitamin D is a biomolecular biomarker for proliferative diabetic retinopathy. Int J Retina Vitreous， 2019， 5： 31.

（收稿日期：2023-09-25）

（本文編輯：楊江瑜）