急性前循環大血管閉塞性腦卒中患者進行機械取栓治療的臨床效果分析

李青云 ，張 衛

（徐州醫科大學附屬醫院神經內科，江蘇 徐州 221006）

急性前循環大血管閉塞性腦卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion， AIS-LVO）屬于腦血管疾病中的常見病，主要原因為血管閉塞，該疾病發病迅速，且進展較快，隨著病情發展，一旦出現顱內出血等并發癥，極易造成患者死亡，因此需盡早對患者進行治療。目前臨床治療中常對原位血栓形成導致AIS-LVO 的患者進行橋接療法（靜脈溶栓后血管內治療），但在橋接治療過程中，靜脈溶栓的預先處理會導致手術時間延遲，易引起腦出血[1]。而直接機械取栓法將支架置入血栓段后，根據血栓段長度伸展支架，通過支架對血栓的擠壓，血栓可隨支架緩慢地被取出，此種治療方法可以最大限度地恢復閉塞段血流，縮短發病至血管再通的時間，取栓前沒有使用溶栓藥物，從而避免溶栓藥物導致的不良反應，降低了手術中的出血概率，提高患者的預后[2]。基于此，本研究旨在探討直接取栓與橋接治療對AIS-LVO 患者神經功能和血液流變學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年10 月至2022 年10月徐州醫科大學附屬醫院收治的120 例AIS-LVO 患者的臨床資料，根據治療方法不同將其分為兩組，各60 例。直接取栓組患者中女性25 例，男性35 例；年齡56~78歲，平均（64.02±5.24）歲。橋接治療組患者中女性28例，男性32 例；年齡55~78 歲，平均（63.52±5.17）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間有可比性。納入標準：①符合《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識（2019 年修訂版）》[3]中AIS-LVO 的診斷標準；②發病前改良Rankin 評分（mRS）[4]≤ 2 分；③頭顱CT 血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）顯示前循環大血管有急性閉塞；④從起病到股動脈穿刺在6 h 內。排除標準：①伴有腦出血或有出血傾向；②在早期已經出現明顯的腦梗死病灶，Alberta卒中項目早期CT 評分（ASPECTS）[5]<6 分；③血糖低于2.8 mmol/L 或高于22.2 mmol/L。本研究方案獲得了院內醫學倫理委員會的批準。

1.2 手術方法直接取栓組：患者采取平臥位，對雙側腹股溝區進行常規的消毒，然后對右側股動脈進行穿刺，放置8 F 血管鞘，然后進行全腦血管造影，觀察血管的閉塞情況與操作路徑。確定責任血管后，將5 F 中間導管和8 F 的導引導管引入，通過責任血管的阻塞部分輸送微導管，然后將微導絲抽出，通過微導管造影來確定血栓的長度和位置，將Solitaire AB 支架（美國Micro Therapeutics Inc.DBA ev3 Neurovascular，型號：SAB-6-30）放入并釋放，5 min 后將取栓支架、微導管及中間導管一起從導引導管中拔出，在支架撤回的過程中，中間導管和導引導管中的液體將會停止滴入，并且讓這兩個導管繼續進行負壓抽吸。橋接治療組：給予患者注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊證號SJ20160055，規格：50 mg/支）0.9 mg/kg 體質量，首先于1 min 內將總量的10%靜脈推注，剩余90%用微量泵連續給藥，時間控制在60 min 內。對合并有顱內大血管病變的患者，可以在無需靜脈溶栓結果來進行CTA+CT 灌注成像（CTP）或者MRI+磁共振擴散張量成像（DWI）+MRA 的情況下，立刻進行機械取栓，方法同直接取栓組。若第一次造影檢查后，發現病變阻塞的主要血管已重新通暢，應立即停止機械取栓。兩組患者均采用電話隨訪與門診隨訪方式進行為期3 個月的隨訪。

1.3 觀察指標①治療情況。比較兩組患者術后出血轉化率、預后良好率、血管再通率及癥狀性顱腦出血率，采用改良Rankin 量表（mRS）評分[4]評定患者術后3 個月預后情況，評分范圍0~6 分，mRS 評分0~2 分表示預后良好，mRS 評分為3~6 分表示預后不良；血管再通情況應用改良腦梗死溶栓試驗（mTICI）[6]進行分級，無血流灌注為0 級；沒有或很小的血流通過阻塞的斷面為1 級；正向血流區灌注下游缺血區≤ 50%為2a 級；正向血流區灌注下游缺血區>50%為2b 級；將正向血流全部灌注到下游的缺血區，2b 或更高的情況下，說明血管已經再通為3 級，其中2b 級及以上表示血管再通。②美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[7]。應用NIHSS 評分評價兩組患者術前及術后1~3 個月的神經功能缺陷情況，共11 項條目，總分為42，得分越低，說明神經功能缺陷越輕。③腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）評分[8]。治療前及治療后1~3 個月采用SS-QOL 評分評價患者的生活質量，量表采用5 級評分法，滿分245 分，評分越高表明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W 法檢驗證實均符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較直接取栓組患者出血轉化率顯著低于橋接治療組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者預后良好率、血管再通率及癥狀性顱腦出血率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者NIHSS 評分比較與術前比，術后1~3 個月兩組患者NIHSS 評分均呈降低趨勢，且直接取栓組患者降低幅度更大，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較(分，±s )

表2 兩組患者NIHSS 評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P<0.05；與術后1 個月比，#P<0.05。NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表。

?

2.3 兩組患者SS-QOL 評分比較與術前比，術后1~3個月直接取栓組患者及術后2、3 個月橋接治療組患者SS-QOL 評分均呈升高趨勢，且直接取栓組升高幅度更大，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者SS-QOL 評分比較( 分，±s )

注：與術前比，*P<0.05；與術后1 個月比，#P<0.05；與術后2 個月比，△P<0.05。SS-QOL：腦卒中專用生活質量量表。

?

3 討論

AIS-LVO是一種繼發于前循環大動脈閉塞的腦卒中，發病急，進展快，預后差。對于急性期患者臨床多采用機械取栓、靜脈溶栓等治療方法，但靜脈溶栓的治療時間窗較窄，出血風險較高。橋接療法是目前臨床上最常見的AIS-LVO 治療方法之一，在取栓前先給予阿替普酶，可溶解微細血管內的血栓，使其重新通暢，從而促進腦缺血再灌注，提高患者的預后[9]。早期靜脈溶栓可使遠側血栓更好地溶解，并可進一步改善其再灌注速率，減少取栓次數，縮短取栓時間。此外，其在無需CTA 等檢查的前提下，先進行靜脈溶栓，然后利用影像學方法對阻塞的血管進行復通，從而縮短了治療時間，利于患者的早期血流灌注。然而，一些學者認為，橋接治療于取栓前加用了溶栓劑，造成介入治療無法及時開展，導致血管再通的時間有所延長，這可能會對其他抗凝劑的早期應用造成一定的限制，從而提高出血轉化效率、降低治療的效果[10]。直接取栓方法簡便易操作，可在短期內取出血栓，疏通阻塞的血管，有效緩解患者的臨床癥狀[11]。本研究中，兩組患者預后良好率、血管再通率及癥狀性顱腦出血率比較，差異均無統計學意義，與橋接治療組比，直接取栓組患者出血轉化率更低，表明AIS-LVO 患者采用直接取栓與橋接治療的效果相當，但直接取栓組出血轉化率更低。

機械取栓可通過支架遠端接觸血栓，然后將血栓組織移至近端導管清除，可縮短臨床發病至血管再通時間，迅速實現血液再灌注，降低神經功能損傷。從目前的研究來看，機械取栓的優點在于其通透性較高，有利于患者的康復，可以盡早地獲得血流灌注，這對減少患者的死亡率和改善臨床預后起到了重要的作用，這一結果也顯示出急性腦卒中患者迅速恢復血管功能的重要性。本研究中，術后1~3 個月直接取栓組患者NIHSS 評分低于橋接治療組，SS-QOL 評分高于橋接治療組，提示直接機械取栓相對于橋接治療可以更有效減輕患者神經損傷程度，進而提高患者的生活質量。本研究采用的Solitaire AB 型支架是一種具有良好彈性的自脹式鎳鈦支架，可完全回收，在放置到血栓部位后，將支架沿血栓部位的長度展開，將血栓完全包裹住，利用放射狀的支撐力量將血栓壓在血管壁上，幾分鐘后將支架緩緩回收，可以完全去除血栓，最大限度地恢復阻塞段血流，縮短再通的時間，而且術中不需要溶栓，可以降低手術中出現出血轉變的風險，利于患者的預后；同時，直接取栓組沒有增加藥物溶栓的步驟，可以縮短受損神經組織修復的時間，避免神經組織長時間處于受損狀態，患者的神經功能恢復更快[12]。

綜上，直接取栓和橋接治療治療AIS-LVO 均能較好的促進患者的血管再通，而直接機械取栓治療可以降低AIS-LVO 患者出血轉化的概率，促進神經功能恢復，改善患者的生活質量，值得臨床應用。然而，本文也有一些不足之處：由于是單中心、小樣本的回顧性研究，因此有一定的選取偏差，同時手術后隨訪時間也較短，后續仍需進一步的多中心、大樣本的隨機對照試驗以確認相關結論。