日間手術護理風險及對策研究進展

肖文琴 ，竇軼群，夏 露

（復旦大學附屬華東醫院日間手術病房，上海 200040）

日間手術屬于新型診療模式，患者在24 h 內便可完成住院、手術、術后觀察及恢復、出院等，可有效整合醫療資源，并簡化患者就診流程，縮短術前等待時間，減少治療費用[1]?，F階段，日間手術在甲狀腺外科、婦科、兒外科、泌尿外科、肛腸外科、骨科、乳腺外科等多個科室得到廣泛應用，該手術模式對術前綜合評估、健康宣教、手術條件、護理干預均有較高要求，護理風險事件發生率偏高[2]。為此，護理人員需分析研究日間手術護理風險，并制定有效對策，確?；颊甙踩樌瓿墒中g。

1 日間手術的基本概念、服務設置要求及護理模式特點

1.1 日間手術的基本概念日間手術最早是由英國小兒外科醫師NICOLL 在20 世紀初率先提出的概念[3]。 2003年國際日間手術協會提出了日間手術的定義，其定義為患者入院、手術和出院在1 個工作日中完成的手術，在醫師診所或醫院開展的門診手術除外[4]。日間手術的主要優勢為縮短患者術前等待時間及住院時間，減少手術費用，因此在歐美國家得到廣泛應用。但國內外醫療服務體系不一樣，日間手術發展狀況也不一樣。我國日間手術起步較晚，我國香港特區于20 世紀90 現代初開展日間手術，而我國內地一直到2001 年，武漢、上海、成都、北京等地區醫院才陸續開展日間手術[5]。 2015 年中國日間手術合作聯盟主席張振忠教授發布了日間手術的定義：日間手術指患者在1 個工作日內完成入院、手術、出院，有特殊病情的患者可延長住院時間，最長住院時間不得超過48 h，門診手術除外。同時還推薦了首批56 個適宜日間手術病種供已開展或即將開展日間手術的醫療機構參考，這對國內推進日間手術具有重要意義[6]。大量臨床研究認為，日間手術的主要優勢為節約醫療資源，優化并簡化患者就診流程，使患者獲得有效且高效的醫療服務[7-8]。但與此同時，日間手術存在的護理風險在臨床實踐中逐漸顯現。

1.2 日間手術服務設施要求及護理模式特點日間手術是一種新的醫療模式，其工作特點是“短、平、快”?；颊咦≡簳r間短，當天入院完成手術，24 h 內出院。隨著日間手術的發展，傳統的護理方式已不能滿足工作的需要，日間護理工作需隨新的醫療手術模式而改變，形成日間手術護理特有的工作模式，規范護理各環節才能保證質量與效果。醫療機構日間手術中心需配備專門日間手術室，并配有麻醉監護設施、術后恢復專用病床，建立完善的急救體系，且需安排臨床經驗方法、技術水平較高的麻醉醫師、外科醫師完成手術，選派具有較強溝通能力及專業技能水平的護理人員完成各項護理操作[9]。且醫療機構日間手術中心需對日間手術患者及住院患者分別實施護理干預，并安排專業的護理團隊提供高質量的護理服務[10]。

2 日間手術護理風險研究進展

日間手術需多學科協作完成，手術效果及患者安全與麻醉護理、手術操作水平、手術時間、術后觀察、并發癥防治、護理質量均相關，其中護理風險存在于圍術期不同階段，為此需深入分析研究相關風險因素，并制定有效的應對策略，以保證手術安全性。

2.1 術前護理風險

2.1.1 術前訪視不當 術前訪視為日間手術術前護理的重點內容，其主要作用為了解患者基本狀況，告知手術注意事項，緩解患者緊張情緒，為手術營造有利條件。相關研究表明，部分醫療機構存在護理人員數量較少、手術室護士與病房護士溝通不到位、日間手術術前準備時間較短、術前訪視流程不規范等問題，且對術前訪視重視程度偏低，導致醫護人員無法準確了解患者病情、禁食禁飲情況、術前準備及用藥情況，無法確定手術潛在風險，進而導致手術無法安全順利完成[11]。

2.1.2 身份識別差錯 日間手術患者在轉運過程中極易產生身份識別錯誤，部分醫療機構手術室轉運人員未能依據相關單據與病房護理人員詳細核對患者身份信息，未核實需要帶入手術室內的物品[12]?；颊呷胧仪埃不刈o士未能與手術室轉運人員核對患者基本信息及攜帶物品，部分患者腕帶丟失，身份存疑，術中未嚴格執行手術安全檢查制度，從而導致手術暫緩。

2.1.3 管路滑脫及跌倒墜床 日間手術術前及術后接送患者過程中，若護理人員操作不當，則可導致管路滑脫或跌倒墜床等問題。部分護理人員工作環節落實不徹底，護送患者過程中未能妥善保護管路，導致管路滑脫，在移動患者過程中未采取有效的固定措施，導致患者跌倒墜床。

2.2 術中護理風險

2.2.1 手術物品、器械、儀器設備核對不當 部分醫療機構護理人員資源緊張，日間手術僅設置巡回護士，未設置器械護士、洗手護士，導致術中無法執行雙人核對手術物品制度，一旦發生物品核對錯誤，可導致部分物品遺留于患者體內，進而引發安全事故。部分醫療機構在日間手術前未調試儀器設備，使用過程中如發生故障可影響手術順利完成，并可引發安全事故[13]。

2.2.2 意外傷害 日間手術操作中，如護理人員未能合理擺放患者體位，可導致局部組織受壓時間過長，進而引發壓瘡，如肢體外展過度，則可導致神經、血管、肌肉損傷；如術中未能正確使用加熱工具、電刀等工具，止血帶壓力過大或壓迫時間過長，也可導致意外傷害發生。

2.2.3 手術核對及手術記錄問題 部分醫療機構護理人員未嚴格執行手術核對制度，導致手術部位標記、患者身份識別、手術方式錯誤，進而引發醫療事故。同時，日間手術與擇期手術采用的手術護理記錄單內容一致，但日間手術時間緊張，部分護理人員未能詳細填寫手術記錄單，導致后續發生醫患糾紛的風險升高[14]。

2.2.4 其他風險 部分護理人員無菌觀念淡薄，執行日間手術護理操作中未嚴格執行無菌操作，術野區皮膚組織消毒不到位，導致手術感染風險增加[15]。部分護理人員未嚴格核對醫囑，且在給藥過程中未嚴格監管，進而引發藥物外滲。部分護理人員未認真核對手術標本，手術標本混淆，手術標本交接不到位，進而導致手術風險增加。

2.3 術后護理風險

2.3.1 術后回訪存在問題 日間手術患者在短暫術后恢復后便可出院，導致手術室護士無法及時回訪，無法對患者的恢復情況進行全面系統的評估。為解決此類問題，部分醫院實施延續性護理服務，但服務內容過于簡單，無法滿足患者對護理服務的相關需求[16]。

2.3.2 術后并發癥 日間手術的主要優勢為縮短手術及住院時間，但術后病情觀察時間較短，缺少術后專科護理干預緩解，導致患者恢復期并發癥發生率升高。部分日間手術患者及家屬對專業醫療知識缺乏了解，患者發生并發癥后無法得到及時診治，進而影響手術治療效果，并可導致患者對醫療機構滿意度下降，這也是影響日間手術在各級醫療機構中推廣普及的重要因素。

3 日間手術護理風險的對策研究進展

3.1 設立日間手術準備中心醫療機構結合自身實際，可設立日間手術準備中心，為患者提供專業規范的護理服務，服務內容包括手術預約、院內干預及出院隨訪等，每一項服務內容均安排專業的護理人員負責，護理人員需為患者細致講解日間手術預約流程，術前訪視期間開展健康教育及心理干預，并與手術室護理人員完成交接。日間手術準備中心也需負責手術時間安排、患者信息核對、執行同意書簽署、手術記錄等內容，以確保手術順利完成。

3.2 制定完善的日間手術護理制度制定完善的日間手術護理制度可約束手術室護士的各項操作，完善日間手術的各項工作流程，進而確保手術安全順利完成。醫療機構在制定日間手術護理過程中，需制定手術預約、術前準備、患者接送、術后隨訪、安全核對、應急處置等內容，明確護理人員職責，制定相關獎罰制度，以確保相關制度得到有效落實。同時，醫療機構需收集患者滿意度信息，評估護理人員的業務能力，建立完善的監督護理制度，重點對護理操作技術、信息核對、醫院感染及并發癥控制、工作流程、操作規范性等事項進行干預，以促進日間手術護理質量全面提升，提升社會經濟效益。李積蘭等[17]學者的研究中納入了160 例日間手術患兒及其照護者，隨機分為對照組與試驗組，其中對照組接受基礎的人文護理，試驗組在上述措施的基礎上，聯合接受日間手術患兒關鍵環節的人文關懷護理，其對于不同環節（當天的日間手術延長或者取消時、研究對象對護理措施不予配合或者哭鬧性分離及詳細的健康宣教答疑等方面）均具有詳細、針對性的人文護理措施，進一步結果顯示，相較于對照組，試驗組研究對象的依從性、照護者的出院準備度均更高，而分離性焦慮更低，由此證實了基于循證理念的關鍵環節人文護理在日間手術中的重要性及優勢。

3.3 強化護理人員培訓因日間手術對整體的護理質量具有更高的要求，患者住院時間較短，進而日間手術護理要求護理人員具備嫻熟的護理技能及團隊合作能力，扎實掌握專業知識，同時需要有較為敏銳的觀察力及積極良好的溝通技巧，并能夠高質量完成病情觀察及應急搶救；另一方面，相關護理人員需要較為熟練地掌握各項疾病的術后護理及觀察的要點、重點。為保證護理質量，醫療機構需定期組織日間手術護理人員參與培訓，聘請專家為其講解護理操作技能，介紹日間手術常見疾病的手術室護理要點，重點講解各類突發事件的應急處置方法，并講解醫療相關法規，要求護理人員嚴格落實核對制度，術中規范完成各項護理操作，并學會與患者溝通，以降低護患糾紛發生率。完成培訓后，院內需組織護理人員參與考核，針對考核中發現問題重復進行培訓，確認考核成績達標后才能允許參與日間手術護理；同時在實際工作中可通過加強晨間提問的方式增強護理人員的理論及實踐操作能力。醫療機構需結合實際情況調整日間手術護理人員排班，建立彈性排班制度，合理搭配新老護理人員，在節約人力資源的基礎上提升護理人員的工作能力，進一步保證護理質量。在楊帆[18]的研究中可看出強化護理人員培訓的重要性，其主要納入了44 名日間手術中心的臨床護理人員，對其進行不同的培訓（其中22 名的護理人員接受傳統培訓，而另22 名護理人員接受互聯網+的培訓方式），培訓結束后對比效果能夠發現，相較于傳統培訓組，互聯網+培訓組的綜合能力考核的成績及對培訓模式的滿意程度均明顯處于更高水平，互聯網+培訓能夠解決培訓時間與地點有所限制的問題，通過線上平臺進行學習資料的培訓，并能夠將線上與線下培訓相結合；另一方面，因護理人員日常工作繁重的特點，在互聯網+的培訓模式下，其能夠對學習的時間及地點進行自主、靈活的安排，一定程度上可提升其學習興趣及效率。

3.4 改善日間手術室環境有研究認為，日間手術室環境主要包括內部軟環境與外部硬環境，通過對環境的優化可保證日間手術護理安全[19]。日間手術室內部軟環境優化過程中，需切實加強對護理人員的干預，營造和諧的工作氛圍，并強化護理人員技能培訓，以促進護理質量及患者滿意度提升。日間手術外部硬環境優化過程中，護理人員需優化調整日間手術室布局，保證溫度及濕度適宜，定期維修保養各類儀器設備，規范使用各類儀器設備，嚴格落實消毒隔離制度。

3.5 優化術前訪視方案為提高術前訪視的整體質量，降低日間手術護理風險，醫療機構需優化調整術前訪視方案?？砂才湃臻g手術準備中心護理人員負責術前訪視工作，訪視過程中對患者進行健康宣教，并安撫緊張焦慮情緒?；颊呷胧液螅t師負責介紹手術流程、安全性、注意事項，專科護士負責介紹手術室環境及調整體位，并評估術中可能存在的風險，妥善完成手術器械、手術環境準備。通過此類模式，護理人員分工明確，術前訪視環節清晰，可滿足患者護理需求，保證手術安全順利完成。陳鳳等[20]的研究中針對術前訪視進行深入的研究，通過與常規術前訪視模式的對比，研究顯示手術室 - 病房一體化術前訪視的優勢，該組患者的焦慮情緒顯著減輕，同時因生理應激反應所致的心率、血壓波動亦得到改善，滿意度更高。護理人員在訪視前對患者狀況進行溝通、綜合評估后，能夠更全面掌握患者的病情變化及需求，同時針對患者的疑惑給予迅速、專業的解答，可減輕患者因信息缺失所引發的消極情緒，使其保持穩定的情緒、心態接受手術操作，各項生命體征不易發生較大波動，提升術前訪視的效果，進而更利于患者的預后恢復。

3.6 縮短手術間隔部分醫療機構在日間手術室旁可設置等候室，安排即將接受手術治療的日間手術患者在等候室內等待手術?；颊叩却陂g，護理人員為其發放宣教材料，介紹手術流程、療效、注意事項等內容，并耐心解答患者的提問，安撫患者情緒，引導患者積極配合手術治療。同時，麻醉醫師負責帶領患者進入手術室，再次宣講日間手術相關知識。通過上述護理措施的運用可縮短手術時間間隔，并可避免將術后患者再次推回手術室的風險。

3.7 加強術中護理日間手術術中存在諸多護理風險，為此需加強術中護理。①強化標本干預。日間手術醫師切下手術標本后，護理人員需及時完成固定并妥善保存，與其他醫護人員核對無誤后將標本遞交至巡回護士，巡回護士核對患者信息及標本信息，并與醫師進而雙人二次核對，確認無誤后安排專人將標本送至病理科，并詳細登記。②檢查手術器械。巡回護士與器械護士需在日間手術前清點手術器械，并檢查螺釘、附件等是否松動，核查各類器械的完整性，檢查器械功能是否正常。術中傳遞器械過程中需再次檢查器械的功能及完整性，關閉體腔及切口前需雙人清點器械，以避免遺漏。③消毒隔離。院內組織護理人員培訓，學習無菌物品使用及無菌操作技術，提高護理人員手衛生依從性。同時，醫療機構定期進行手術室環境及護理人員消毒隔離抽檢，發現問題則處罰相關責任人。④患者護送。術畢麻醉師與護理人員共同護送患者，護送途中妥善固定引流管，床旁設置床檔，并與病房護理人員完成交接。趙琛等[21]學者重點研究了快速康復理念下日間手術的術中護理配合的相關內容，其對選取的86 例關節鏡肩袖日間手術患者均進行了術中護理配合，首先，其認為患者作好術前良好的心理準備較為重要，在患者術前等待期間，由護理人員為其進行手術室環境、圍術期各項事項等內容的普及，增加患者的認知，減輕其對疾病、手術操作的恐懼、焦慮等情緒，提升對手術的配合程度；此外，在手術開始前、鋪巾完成劃刀后、完成手術關鍵步驟后等方面及時調整適宜的溫度，做好體溫保護，可避免患者發生低體溫的情況。另一方面，了解患者需求后與手術醫師一同制定合適患者的鎮痛方案，與麻醉醫師做好配合完成麻醉、鎮痛的整個過程。另外，護理人員協助作好對患者的液體護理，對其各項生命體征進行密切觀察。

3.8 延續性護理術后護理人員監測患者病情癥狀及生命體征，患者離院前告知其注意事項，出院后定期電話隨訪，給予患者及家屬健康指導，并告知術后復查時間。何金輝等[22]對比了常規護理與在其基礎上聯合延續性護理的區別，其中各納入了40 例行腕管綜合征日間手術的患者，常規護理組僅涉及了對患者的出院前指導（包括換藥與拆線時間、用藥等方面），之后于出院后定期聯系患者進行復診。而延續性護理組在成立專業的護理小組之后，建立微信群便于解答患者疑問，并對其進行專業的技術指導，另外整理患者的詳細資料（包括住址、微信應用情況等），以此為依據為其建立個人檔案，確保能與患者進行穩定、長期的交流溝通；另一方面，于出院的不同時期對其進行隨訪（視頻、電話溝通等方式），對其進行日常活動、睡眠、康復訓練等方面的指導，督促其按時復診。研究結果中，延續性護理組患者的睡眠質量、日常生活等方面的評分均高于常規護理組，再入院率低于常規護理組，進而證實了延續性護理在日間手術患者中的積極作用。

4 小結與展望

日間手術可縮短住院時間和節省成本，受到很多患者和醫療機構的推崇。但國內部分醫療機構在不同層面對中國日間手術的探索仍不乏一些困惑，乃至錯誤，日間手術存在諸多護理風險。目前國內正在大力推廣日間手術模式，保障醫療質量與安全是日間手術得以實施的重中之重，為此護理人員需分析研究風險的成因，并制定有效的對策，以保證護理安全。未來仍需要根據國內國情和醫院的實際情況進一步探索更完善的日間手術護理風險管控體系，提高護理質量，推動日間手術更好的發展。