成年破傷風患者預后不良的危險因素

王海磊，孫映雪，郭志偉，郭明月，屈振武，趙永奎

赤峰市醫(yī)院普外科，內蒙古赤峰 024000

破傷風是一種急性中毒性疾病，是由破傷風梭菌經由皮膚或黏膜傷口侵入人體后，在缺氧環(huán)境下生長繁殖產生外毒素，造成人體中樞神經系統(tǒng)功能性改變的特異性感染。破傷風的主要臨床表現為牙關緊閉、全身肌肉強直和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可出現窒息、喉痙攣、肺部感染、器官功能衰竭等［1］。破傷風發(fā)病率與地區(qū)經濟發(fā)展及社會群眾職業(yè)比例、生產生活形式的分布相關，破傷風病死率與當地醫(yī)療救治水平明顯相關，及時明確診斷、對癥治療后破傷風的預后較好［2-3］。內蒙古赤峰市周邊旗縣地區(qū)經濟以農畜牧產業(yè)結構為主，成年居民在勞作生產過程中感染破傷風的風險較高，且因居民對破傷風防范意識薄弱，就診、治療不及時導致該地區(qū)破傷風的病死率均較高［4］。馮珂等［5］研究發(fā)現，內蒙古成年破傷風患者的首診誤診率和漏診率均較高。了解成年破傷風患者預后不良的危險因素，以便在臨床診療過程中有效評估病情進展，及時干預，最終改善破傷風患者的預后，具有重要臨床意義。現對我院收治的69例成年破傷風患者的臨床資料作回顧性分析，總結成年破傷風患者預后不良的危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 赤峰市醫(yī)院2012 年11 月—2022年11月收治的85例破傷風患者的臨床資料，排除病例資料不完整17 例，最終納入69 例患者。69 例患者均符合破傷風的診斷標準［6］，年齡＞18 歲，臨床資料完整。破傷風診斷標準［6］：有外傷史及臨床表現，以牙關緊閉，苦笑面容，肌張力增高為特征性表現，壓舌板試驗敏感性及特異性均增高。排除臨床資料缺失、年齡＜18 歲者。69 例患者根據臨床結局分為存活55 例（存活組）及死亡14 例（死亡組）。本研究經本院倫理委員會批準同意。

1.2 資料收集及統(tǒng)計學方法 收集兩組患者的預后資料，包括性別、年齡、職業(yè)、損傷部位、潛伏期、發(fā)病期（自患者發(fā)病后出現癥狀時間）、合并基礎病（高血壓、糖尿病、腦梗、肺感染等）、并發(fā)癥、破傷風分型（全身型、頭部型、局部型）、氣管切開、機械通氣（入住ICU 后實施）、是否應用抗毒素（TAT）、是否注射免疫球蛋白（TIG）、破傷風Ablett 分級［5］、住院時間等。住院時治療方法為處理感染創(chuàng)面（創(chuàng)傷骨科會診后徹底清創(chuàng)，消除死腔，雙氧水及生理鹽水反復沖洗）；中和游離毒素（應用破傷風抗毒素30 000～50 000單位，緩慢滴注，使用時間1～18 d，應用破傷風人免疫球蛋白3 000～5 000 單位，臀部多發(fā)散點一次性肌肉注射）；鎮(zhèn)靜及有效抗痙攣藥物（地西泮靜滴為主，患者處于淺睡眠狀態(tài)，仍抽搐頻繁者加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及神經肌肉阻滯藥物）；保證呼吸道通暢（及時清除呼吸道分泌物，抽搐頻繁者影響呼吸者給予氣管切開、機械通氣）；應用抗生素（青霉素、奧硝唑為主，出現混合感染時，依據病情調整抗生素）；加強營養(yǎng)支持（對于中重型破傷風患者應用外周靜脈營養(yǎng)，對于輕型及病情緩解破傷風患者給予外周靜脈為主聯合腸內營養(yǎng)）。觀察并記錄患者并發(fā)癥（肺炎、肺感染、呼吸衰竭、心肌炎、下肢靜脈血栓、胸腔積液等）發(fā)生情況，記錄患者預后。

采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理。符合正態(tài)分布的計量資料以-x±s表示，兩組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，將單因素分析后差異具有統(tǒng)計學意義的因素納入二分類Logistic 回歸分析，分析成年破傷風患者預后不良的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

69 例患者中男53 例、女16 例；年齡35～83（56.73 ± 11.41）歲；職業(yè)為農民66 例，廚師2 例，工人1例；發(fā)病潛伏期為1～58（11.20 ± 31.58）d，住院時間為1～56（16.34 ± 2.58）d，發(fā)病期0.4～20（3.8 ± 2.74）d；破傷風感染原因為鞭炮炸傷8例、動物咬傷2 例、鋼筋及鐵釘刺傷4 例、刀傷2 例、砸傷7例、木屑秸稈刺傷3 例、針刺傷2 例、燙傷1 例、機器損傷2例、不明原因3例及其他35例。

死亡組中男10例、女4例，年齡（59.50 ± 12.90）歲；職業(yè)為農民14 例、其他0 例；受傷部位為上肢14例、下肢0 例、其他0 例；破傷風Ablett 分級為Ⅰ級0例、Ⅱ級1 例、Ⅲ級4 例、Ⅳ級9 例；破傷風分型為全身8例、局部3例、頭部3例；合并基礎病2例；發(fā)病期≤2 天11 例，＞2 天3 例；潛伏期≤7 天9 例，＞7 天5 例；治療中氣管切開1 例；治療過程中使用TAT 7 例；治療過程中使用TIG 9 例；住院時間≤14 天11 例，＞14天3 例；治療后出現并發(fā)癥9 例；治療過程中機械通氣7 例。存活組中男43 例、女12 例，年齡（56.02 ±11.01）歲；職業(yè)為農民52 例、其他3 例；受傷部位為上肢52例、下肢2例、其他1例；破傷風Ablett分級為Ⅰ級19例、Ⅱ級30例、Ⅲ級2例、Ⅳ級4 例；破傷風分型為全身31 例、局部22 例、頭部2 例；合并基礎病8例；發(fā)病期≤2 天16 例，＞2 天39 例；潛伏期≤7 天21例，＞7 天34 例；治療中氣管切開11 例；治療過程中使用TAT 34 例；治療過程中使用TIG 16 例；住院時間≤14 天24 例，＞14 天31 例；治療后出現并發(fā)癥16例；治療過程中機械通氣6例。

與存活組比較，死亡組患者破傷風Ablett 分級高、發(fā)病期短、住院時間長、機械通氣及并發(fā)癥比例高（χ2分別為37.104、11.471、5.449、11.152、5.983；P均＜0.05）。成年破傷風患者預后不良的二分類多因素Logistic 回歸分析結果見表1，由表1可見，破傷風Ablett 分級高和住院時間長是成年破傷風預后不良的危險因素（P均＜0.05）。

表1 成年破傷風患者預后不良的二分類多因素Logistic 回歸分析結果

3 討論

破傷風的病原體為破傷風桿菌，它是梭形芽孢桿菌屬，屬于革蘭陽性專性厭氧菌［7］，它的芽孢廣泛分布于土壤及環(huán)境中，存活周期較長，耐高溫。破傷風常發(fā)生于受傷后，通過破損的皮膚進入機體，在厭氧環(huán)境下成長，從而導致疾病，在經濟不發(fā)達地區(qū)感染患者較多見［8］。人體消化系統(tǒng)內也存在破傷風桿菌，消化道穿孔、肛周膿腫、口腔潰瘍等疾病均可誘發(fā)破傷風。馮珂等［5］研究發(fā)現，成人破傷風首診誤診率和漏診率分別26.5%和24.5%，而女性，非典型創(chuàng)傷、顱腦MRI/CT 陽性、肢體強直患者首診正確診斷率更低，更容易被誤診和漏診。內蒙古赤峰地區(qū)是北方農牧交錯帶以農為主農牧結合區(qū)，發(fā)展相對落后，污染物體造成的損傷在農牧養(yǎng)殖等生產生活中常常被患者和家屬忽視，因此我們的患者大部分來源于農村。我們無法判定患者到醫(yī)院的就診時間，所以當患者前來就診時應盡早明確診斷，避免發(fā)生漏診、誤診等情況，延誤治療時機從而影響預后。破傷風診斷主要依靠臨床表現：苦笑面容、角弓反張、陣發(fā)性痙攣、頸項強直等。大部分患者既往存在外傷史，結合臨床表現，可以快速明確診斷。文獻［9］報道，15%～25%的患者破傷風不存在外傷史，此類患者就診時外傷史不明確或者潛伏期較長、外傷口已經愈合。本研究中共納入69例成年破傷風患者，其中有3（4%）例為不明確外傷史者。不明確外傷史就診的患者診斷難度增加，根據臨床經驗積累，結合其長期生活環(huán)境或是否接觸污染物體排除是否診斷破傷風，可進行壓舌板實驗和血清破傷風桿菌檢驗診斷。除外臨床表現及典型特征診斷，牙周感染等引起面部肌肉強直、嘴不張等依然可診斷破傷風。

本研究結果發(fā)現，破傷風Ablett 分級高為破傷風預后的危險因素，與彭江麗等［10-11］報道基本一致，因為Ablett 分級越高，發(fā)病早，導致破傷風患者相對住院時間縮短、病死率增高。我們以發(fā)病期2 天為界限，發(fā)病期≤2 天的破傷風患者病死率為40.7%，多引起自主神經功能障礙，發(fā)現Ablett 分級多為Ⅲ級～Ⅳ級，屬于重癥破傷風患者，病情進展較快。研究發(fā)現此類患者呼吸衰竭為破傷風的主要致死原因，一旦患者出現呼吸困難、抽搐及自律性不穩(wěn)定，均需盡早保護性氣管插管行機械通氣。我們對于就診患者需高度重視破傷風分級，及時評估患者病情的嚴重程度，控制各項危險因素，避免患者出現呼吸困難、窒息后再行機械通氣。本研究發(fā)現破傷風Ablett 分級 Ⅲ級～Ⅳ級破傷風患者的病死率為68%，高于其他報道［11-12］，除患者病情較重外，可能也與當地經濟發(fā)展水平較低、診療流程規(guī)范模糊致使不能對患者進行早期識別、重癥患者救治費用較高及家屬放棄治療等因素有關。陳大良等［13］研究發(fā)現，感染部位越接近中樞結構，感染越重。成人破傷風急診預防及診療專家共識也提出頭部型破傷風為重度或特重度，但在本研究中可能與收集樣本量小有關，尚未發(fā)現損傷部位與死亡結果存在顯著統(tǒng)計學意義。楊洋等［14］研究發(fā)現，破傷風潛伏期越短，患者的預后越差，病死率更高。但本研究中兩組潛伏期差異沒有統(tǒng)計學意義，可能與納入樣本量較少有關。同時研究［15］發(fā)現住院時長越長的破傷風患者，醫(yī)療花費多、結局預后都較差，可能與機械通氣時間長、有創(chuàng)造作增加、感染風險升高有關。

破傷風患者主要死因包括窒息、呼吸衰竭、肺部感染、心搏驟停等。研究［16］表明，保證呼吸道通暢及機械輔助通氣是搶救成功的關鍵，接受早期氣管切開及有效機械通氣治療的患者預后較好。張金明等［17-18］認為：重癥病例存在抽搐頻繁、喉頭痙攣、有呼吸衰竭先兆；呼吸道分泌物多、不易清除；潛伏期短、合并有老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺不張或肺部感染等情況的患者應早期氣管切開。此研究對氣管切開指征描述有一定指導意義，我們研究總結氣管切開術機械通氣的指征：Ablett 分級Ⅲ級～Ⅳ級破傷風患者；Ablett 分級Ⅱ級合并發(fā)病期短、潛伏期短、高齡、肺部基礎疾病等高危因素；Ablett 分級I 級暫不考慮。早期入住ICU 并及時機械通氣，防止并發(fā)癥的發(fā)生，預防患者窒息、呼吸衰竭、心肌損害等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究統(tǒng)計Ablett 分級Ⅰ～Ⅱ級氣管切開共6 例，Ablett 分級Ⅲ級～Ⅳ級氣管切開6例，占比31.58%（6/19），重型破傷風氣管切開率及機械通氣率均較低。

綜上所述，成年破傷風患者就診后應立即進行破傷風Ablett 分級評估，對存在預后不良高危因素的患者，診療過程中應及進行綜合性治療管理，從而改善患者的預后。