基于《黃帝內經》與《傷寒論》視角探析“陰火”理法思維及方證規律

柳紅良 王少麗 鄧建梅 鄧高振

在金元四大家之一李東垣所著《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室秘藏》等著作中,“陰火”這一詞匯出現的頻率多達40余次[1],可以說,“陰火”是最能體現李東垣學術思想的重要理法概念之一。但“陰火”在《黃帝內經》眾多“火”的概念中卻均未提及。古人講究凡事必先正名,“陰火”實質到底是什么,這引發了后世醫家的頗多爭議。有支持“陰虛發熱”之言,亦有“相火”論說者,甚至有“陰火非火”之說[2]。李東垣《內外傷辨惑論·序》中記載“仆幼自受《難》《素》于易水張元素先生,講誦既久,稍有所得;中年以來,更事頗多”,亦在《脾胃論》中專門列出“內經、仲景所說脾胃”的章節,由此可見,李東垣立論的理論基礎是中醫經典。因此,筆者基于《黃帝內經》與《傷寒論》六經體系的角度,試從中醫經典的角度來探析李東垣“陰火”理論的理法思維與方證規律。

1 “陰火”的概念,即《黃帝內經》“病起于陰者”

李東垣熟諳經典,既然拋開《黃帝內經》眾多“火”的概念,在火字前冠以“陰”字,則說明“陰火”一定有其特殊內涵,而且經典中已有“火”的概念不足以表達其本質內涵。《素問·陰陽應象大論篇》言:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也。”李東垣既言“陰火”,那么,是否存在“陽火”呢?在其著作中,還有三處提到了“陽火”,其中除了一處是和“陰水”相對而言外,其余兩處皆指外感之火[3]。由此可見,李東垣的“陰火”概念是相對“陽火”而言的。關于陰火形成的基本原理,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言:“夫飲食失節,寒溫不適,脾胃乃傷。此因喜怒憂恐,損耗元氣,資助心火。火與元氣不兩立,火勝則乘其土位,此所以病也。”然后緊接著便引用《素問·調經論篇》“病生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”。同時,關于“病起于陰”的論述再參考《靈樞·百病始生》“三部之氣各不同,或起于陰或起于陽……喜怒不節則傷臟,臟傷則病起于陰也”。至此,便可以明確李東垣“陰火”概念的指向,即由于飲食勞倦或情志所傷的內傷之火,而非外感之火。

2 “陰火”理論的生理基礎是“少陽春生之氣”

關于脾胃運化的生理機制,李東垣引用《黃帝內經》條文作為論據支撐主要體現在兩方面:一是,《脾胃論》多個章節,如自序、“脾胃虛實傳變論”“飲食勞倦所傷始為熱中論”“《內經》、仲景所說脾胃”等都在反復提及《素問·經脈別論篇》言:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋;食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”二是,關于李東垣經典的“膽氣春升論”的立論依據[4]亦提及頗多,即《素問·六節臟象論篇》“凡十一臟,取決于膽也”之言。

二者之間的密切關系體現在,脾胃作為倉廩之官,能化糟粕、轉味而入出的動力正是李東垣反復提及的“少陽春生之氣”,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言:“膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春升,則余臟從之”,這也是李東垣對“凡十一臟,取決于膽”的注釋。若“少陽春生之氣”升發不及,則脾胃運化功能便會失常,正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言“膽氣不升,則飧泄腸澼,不一而起”。

綜上,“少陽春生之氣”是脾胃運化重要的生理基礎,若“少陽春生之氣”升發正常,則“陰火”不易產生。

3 “陰火上沖”的病理機制

關于陰火的產生原理,李東垣在其論著中多次談及,其中,“少陽春生之氣”升發不及,正是陰火產生重要的病理機制。

《脾胃論·脾胃勝衰論》言“勞倦傷脾,脾胃虛則火邪乘之,而生大熱……陽氣虛則不能上升,而脾胃之氣下流,并于腎肝,是有秋冬而無春夏”,《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言:“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位……蓋陰火上沖則氣高,喘而煩熱,為頭痛,為渴,而脈洪。脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是春生之令不行。”《內外傷辨惑論·辨寒熱》言“是熱也,非表傷寒邪皮毛間發熱也,乃腎間脾胃下流,濕氣悶塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸燥熱”等,在上述各個篇章談論“陰火上沖”時都談到了一個詞——“脾胃之氣下流”。可以說,脾胃之氣下流與“少陽春生之氣”關系非常密切,具體如下:

脾胃作為倉廩之官,勞倦傷脾或脾胃氣虛,不能正常發揮“五味出焉”的職能,致使水谷精微得不到很好地運化。若此時“少陽春生之氣”不行,其結果便是導致“脾胃之氣下流,谷氣不得升浮”。為了進一步闡發其理論內涵,李東垣引用《素問·四氣調神大論篇》“天明則日月不明,邪害空竅,陽氣者閉塞,地氣者冒明……陽氣不治,陰火乃獨炎上”,也就是說,脾胃虛弱,脾不散精,至陰之地不能傳化糟粕,轉味而入出,輕者便會出現清陽不升,可致脾胃濕熱或郁熱,即“陽氣者閉塞”,正如《素問·調經論篇》言“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱”;甚者可導致清陽下陷,郁熱滯久而“陽氣不治”,即“地氣者冒明”,《脾胃論》將其歸納為“濕氣悶塞其下,致陰火上沖”,其證候表現如《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》言:“蓋陰火上沖,則氣高而喘,身煩熱,為頭痛,為渴,而脈洪大。”以上病理過程,便是中焦脾胃“陰火上沖”形成的原理。

綜上,“陰火”這個概念是具有理法意義的,它將脾胃的生理病理基礎都蘊含在內。陰火的病理機制,李東垣一言以蔽之,“脾胃之氣下流,濕氣悶塞其下,致陰火上沖”,是《黃帝內經》“病起于陰者”與“陽氣者閉塞,地氣者冒明”在中焦脾胃的具體表達。

4 論治“陰火”的理法思維與“甘溫除大熱”不同

對于“陰火”的治療,李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中將論治“陰火”的理法總綱和盤托出:“今所立方中,有辛甘溫藥者,非獨用也,復有甘苦大寒之劑,亦非獨用也。以火酒二制為之使,引苦甘寒藥至頂,而復入于腎肝之下,此所謂升降浮沉之道……瀉陰火以諸風藥,升發陽氣以滋肝膽之用,是令陽氣生,上出于陰分,末用辛甘溫藥,接其升藥,使不發散于陽分,而令走于九竅也。”李東垣緊接著又在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中將上述經文的理法更加凝練地表述為“當以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈矣”,這便是治療陰火的組方之法——辛甘溫為主,佐助用苦。

脾胃虛弱是根本,故處方的基調明確為辛甘溫之劑,這也是李東垣在書中反復引用《素問·至真要大論篇》“勞者溫之,損者溫之”的用意,大忌苦寒之藥。其中,李東垣著重強調組方之法中的“辛味”,非辛溫燥烈之品,乃為味薄之風藥,正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》“脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行……用辛甘之藥滋胃,當升當浮,使生長之氣旺。言其汗者,非正發汗也,為助陽也”,《脾胃論·脾胃盛衰論》又接著言:“陽本根于陰,惟瀉陰中之火,味薄風藥,升發以伸陽氣,則陰氣不病。”因此,應用味薄之風藥的目的不是辛溫發汗,而是升發以伸張陽氣也。只有陽氣不閉塞,行春生之氣,助脾運散精,清陽上升,則“陰火”才不容易產生。再者,對甘溫之品的把握亦非常重要,對李東垣所有的處方加以分析,黃芪、人參、炒白術加甘草組合是甘溫藥的代表,而非甘膩之品。而對于“陰火上沖”的病理狀態,一定要聯想到甘淡之品,如《脾胃論·用藥宜禁論》言“陽氣不足,陰氣有余之病……諸淡食及淡味之藥,瀉升發以助收斂也”,應用味薄風藥的目的是為了伸張陽氣以去陰火,若此時脾濕郁滯不通,再酌加淡滲之品通利下竅,便可以更好的達到“瀉升發助收斂”的目的。中醫經典著作的理論內涵在醫理上其實都是相通的,李東垣此意讓后世葉天士在《溫熱論》中用“通陽不在溫,而在利小便”表達的更加具體直接,通利滲濕的目的是“通陽”,即佐助辛味“風藥”伸張陽氣。

若出現“陰火上沖”的病理狀態,僅用味薄風藥升發陽氣是不夠的,瀉陰火是必然的,方劑中就一定得配伍“苦”味,但不能重用,亦不能獨用。這從《脾胃論·隨時加減用藥法》中便可窺探一二,“于正藥中加青皮、陳皮、益智、黃柏……瀉陰火之上逆,或以消痞丸合滋腎丸,黃柏、知母,微加肉桂”,言外之意,只能在“正藥”中加“苦”。何為正藥?辛甘溫之劑也,故“苦”乃為佐助之品,不能獨用。李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言“脾胃中瀉火之亢甚,是先治其標,后治其本也”,故筆者認為瀉陰火之法,不能重用,亦不能久用,中病即止,后當調脾胃之根本。

以上便是治療“陰火”的理法思維,辛甘溫為基調,佐用苦味。很顯然,這與“甘溫除熱”的理法是不同的,二者不能混為一談。“甘溫除熱”的代表方是著名的補中益氣湯[5],那么,“瀉陰火”的代表方為何?筆者認為非補脾胃瀉陰火升陽湯莫屬,從方名便可以直接看出組方理法,即風藥升陽氣、甘溫益脾胃,苦味瀉陰火。另外,李東垣其他兩首著名方劑,升陽益胃湯、升陽散火湯亦有“瀉陰火”的作用[6],但均在苦味瀉“陰火”的程度上有所減弱。補中益氣湯與補脾胃瀉陰火升陽湯在理法上的不同主要體現在三方面:一是,前者“苦”味之品明顯減少。二是,前者劑量明顯減少,用量只不過區區幾錢而已,恰如李東垣言“內傷不足之病,茍誤認作外感有余之病,而反瀉之,則虛其虛也”。三是,因理法不同,在脈象呈現與用藥加減方面皆有區別:“甘溫除熱”之脈象多呈現為脈弱或脈大,黃芪、人參、甘草三味乃“除煩熱之圣藥”,遵《素問·至真要大論篇》“勞者溫之,損者溫之”之法,若傷及元氣,脈浮大無根,可合用人參、麥冬、五味子以生脈;而“陰火上沖”之脈象,《脾胃論·君臣佐使法》言“脈弦而數者,此陰氣也,風藥升陽以發火郁,則脈數峻退矣”或“脈不起”,當用“味薄風藥,升發以伸陽氣”,再佐“諸苦藥皆沉,瀉陽氣之散浮”,此時若出現“如證退而脈數不退,不洪大而疾有力者”,則要“多減苦藥,加生石膏”,若“陰火”重而導致傷陰化燥,可“加生地黃二分,黃柏三分”。

5 “陰火”理論與《傷寒雜病論》厥陰病的方證規律相對應

關于方劑,與“補脾胃瀉陰火升陽湯”對應最合理的方劑則是“麻黃升麻湯”,用以治療“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者”。可以說,《傷寒論》中“咽喉不利”與“泄利不止”的癥狀是《脾胃論》中“陰火獨炎于上”與“膽氣不升,則飧泄腸澼”最精準的癥狀對應。在脈象方面,張仲景表述為“寸脈沉而遲……下部脈不至”,這不恰恰就是李東垣在《脾胃論·君臣佐使法》中記載的“脈不起”嗎?基于李東垣“風藥”的理法思維,麻黃升麻湯中“麻黃、升麻”較補脾胃瀉陰火升陽湯中“羌活、升麻”升發伸陽力量更強,同時,黃芩、知母、生石膏清瀉“陰火”的力量絲毫未減。因此,相較而言,麻黃升麻湯對于“陽氣者閉塞,地氣者冒明”病理狀態的治療明顯層次更深一些。另外,《金匱要略·奔豚氣病脈證治》中記載的“奔豚湯”,筆者認為亦是治療“陰火上沖”的方劑,用以治療“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來寒熱”。首先,從癥狀上來說,“奔豚氣上沖胸、往來寒熱”與“陰火上沖”的癥候類似;其次,奔豚湯亦宗“辛甘溫為主,佐助用苦”之法,將李東垣之方與奔豚湯比較來看,升陽散火湯、升陽益胃湯與奔豚湯在組方理法思維方面最為接近。

6 小結

《黃帝內經》“病起于陰者”引申出的“陰火”,應該說是一個廣義的概念,涵蓋所有的內傷之火,李東垣在其著作中談論“陰火”時,也提到過“心火”“相火”甚至“沖脈之火”等等概念[7]。但是,在《脾胃論》中探討的“陰火”,筆者認為是一個相對狹義的概念,特指“脾胃之氣下流”。就“陰火”概念的廣義、狹義來講,李東垣將著作定名為《內外傷辨惑論》與《脾胃論》,是有其特定用意的。基于《黃帝內經》與《傷寒論》視角探討“陰火”的理法思維及方證規律,能夠發現“陰火”理論其實涵蓋了整個中焦脾胃的生理病理特點,這也是李東垣的“陰火”理論之所以能夠辟為治療脾胃病之蹊徑的原因。