枳厚通腑泄熱湯灌腸聯合針刺治療非重癥急性胰腺炎30例

張建波 南云廣 劉偉 劉莉萍 姜波 劉敬西 姜普生

急性胰腺炎是由各種病因激活胰腺內胰酶,引起胰腺組織自身消化,出現胰腺出血、壞死、水腫等的病癥,可引發多器官功能衰竭,嚴重威脅患者的生命安全[1]。急性胰腺炎屬于中醫的“腹痛”“脾心痛”范疇,多種病因導致肝胃升降失調,肝失疏泄,氣機不暢,濕熱內郁,郁久生瘀生毒,出現濕、熱、毒、瘀等有形之邪,導致中焦阻滯,傳導失職,導致腑實內結,腑氣不通[2]。結合改變的病因病機特點,中醫當以清熱解毒、活血祛瘀、燥濕祛痰、通里攻下為主要治療原則[3]。本研究對30例非重癥急性胰腺炎患者在常規治療基礎上,運用枳厚通腑泄熱湯灌腸聯合針刺治療,結果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取沭陽仁慈醫院2021年2月～2023年1月收治的65例非重癥急性胰腺炎患者,參考隨機數字表法分為治療組33例和對照組32例。治療組脫落3例(1例拒絕繼續治療或主要要求停止治療,1例未規范治療或復檢,1例失訪),剩余30例中男性20例,女性10例,年齡32～60歲,平均(43.27±8.09)歲,其中膽源性18例、非膽源性12例。對照組脫落2例(1例增加其他需及時治療的病變,1例發生嚴重不良事件需終止治療),剩余30例中男性21例,女性9例,年齡33～58歲,平均(43.03±8.31)歲,其中膽源性20例、非膽源性10例。兩組的資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經沭陽仁慈醫院倫理委員會批準(批準文號:202101034號)。

1.2 納入標準

(1)符合中國急性胰腺炎診治指南的診斷標準[4],符合輕癥急性胰腺炎的標準;(2)符合急性胰腺炎中醫診療專家共識意見中濕熱毒瘀證的診斷標準[5],主癥為腹部刺痛,拒按,皮膚瘀斑,胸脘痞滿,惡心嘔吐;次癥為大便黏結、發熱口渴,小便赤短,日晡潮熱,舌紅有瘀斑,苔黃膩,脈弦數;(3)首次發病,病程不超過24小時;(4)閱讀并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)重癥急性胰腺炎;(2)心、肝、肺、腎、腦等需要器官嚴重病變;(3)精神異常,藥物、酒精依賴史;(4)不接受針刺治療者;(5)皮膚潰爛或皮膚病變;(6)術后繼發胰腺炎;(7)嚴重胃腸道病變;(8)既往胰腺炎病史。

1.4 脫落標準

(1)拒絕繼續治療或主動要求停止治療;(2)失訪者;(3)未規范治療或復檢;(4)資料不全無法判斷療效;(5)發生嚴重不良事件需終止治療;(6)增加其他需及時治療的病變。

1.5 治療方法

對照組進行常規基礎治療,包括臥床休息,胃腸減壓,抑制胰腺分泌,糾正水、電解質紊亂,抗感染,早期營養支持。

治療組在對照組基礎上,使用枳厚通腑泄熱湯灌腸聯合針刺治療。枳厚通腑泄熱湯組成:厚樸15 g、枳實15 g、大黃15 g、黃芩15 g、柴胡15 g、桃仁10 g、萊菔子10 g、木香10 g、白豆蔻10 g、丹參10 g、白芍12 g,甘草6 g,由沭陽仁慈醫院煎藥房進行統一煎制,每劑取汁200 mL。患者在灌腸前排便,取左側臥位頭低腳高位,藥劑溫度保持在37℃,使用碘伏消毒肛周局部皮膚,潤滑肛管,使用肛管插入3 cm后,注入20～30 mL藥液擴張腸管,然后送入30 cm的肛管,動作輕柔避免損傷直腸,以患者耐受為度緩慢注入100 mL藥液,然后停留1小時,每日治療2次。選取外關(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、血海(雙)及氣海、中脘、膻中為主穴,按照《腧穴名稱與定位》進行腧穴定位,選取一次性無菌毫針(蘇州醫療用品,0.25×40 mm),外關直刺0.5寸、足三里、陰陵泉直刺1～1.5寸、血海斜刺0.5～1寸,行瀉法;氣海、中脘直刺1～1.5寸、膻中斜刺0.5寸,行平補平瀉法;每日治療1次,連續治療7天。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫療效 患者在治療7天后,由同一主治醫師參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中量化標準對濕熱毒瘀證的主次癥進行評分[5],擬定:(1)臨床控制,濕熱毒瘀證主次癥基本消失,證候評分減少≥95%;(2)顯效,濕熱毒瘀證主次癥明顯減輕,證候評分減少≥70%;(3)有效,濕熱毒瘀證主次癥減輕,證候評分減少≥30%;(4)無效,濕熱毒瘀證主次癥無改變,證候評分減少不足30%。

總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/30×100%

1.6.2 西醫療效[6]患者在治療7天后,由同一主治醫師來評估,分為:(1)治愈,癥狀完全消失,血尿淀粉酶復常,影像學胰腺復常;(2)好轉,癥狀顯著好轉,血尿淀粉酶顯著降低,影像學胰腺形態改善;(3)無效,癥狀無改變或加重,血尿淀粉酶無改變,影像學胰腺形態無改善甚至加重。

總有效率=(30-無效)/30×100%

1.6.3 癥狀改善情況 隨訪記錄患者主要癥狀的恢復時間,包括腹痛、腹脹的消失時間和首次排便時間;患者每日進行血常規檢驗,記錄患者血淀粉酶和尿淀粉酶的恢復時間。由同一位醫師通過電話、微信等方式進行定期隨訪并記錄。

1.6.4 預后 在治療前(就診時)和治療后(治療7天后),對預后運用急性生理學和慢性健康評估系統(acute physiology, age and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE-Ⅱ)進行評估[7],評估項目包括年齡、直腸溫度、心率、動脈血PH、血液酸堿度、呼吸頻率、紅細胞壓積、白細胞計數等,患者完成全部檢查后交給同一醫師進行統計評分。

1.6.5 病程嚴重程度 在治療前(就診時)和治療后(治療7天后),對患者的病情嚴重程度運用急性胰腺炎床邊指數(beside index of severity in acute pancreatitis,BISAP)進行評估[8],評估項目包括年齡、意識、血尿素氮、胸膜滲出共五項內容,患者完成全部檢查后交給同一醫師進行統計評分,每項0～1分,分值越小則病情越輕,由同一位具有7年以上臨床經驗的醫師對患者的病情進行診斷,診斷時以完成各項實驗室及超市檢查。

1.6.6 CT影像學 在治療前(就診時)和治療后(治療7天后),對患者的影像學病變程度運用改良CT嚴重指數(Improved CT severity index,MCTSI)進行評估[9],項目包括胰腺炎癥狀態、胰腺壞死、并發癥3個項目,分別記為為0、2、4分,由2位具有5年以上臨床經驗的影像學醫師進行評分,意見不一致時通過協商統一最終數據。

1.6.7 血清理化指標 在治療前(就診時)和治療后(治療7天后),采集患者的外周靜脈血標本,經離心處理后保留血清,在發光免疫分析儀(羅氏cobas e411型)上運用免疫放射法測定血清中高遷移率族蛋白1(high mobility group protein 1,HMGB1)、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neu-trophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)、單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)的水平,運用免疫比濁法測定D二聚體的水平,試劑盒由上海臻科生物公司生產。在全自動生化分析儀(日立7180型)上運用雙縮脲法測定纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)的水平,使用散射比濁法測定血小板聚集率的水平。全部患者在完成相關檢測后,由同一位統計醫師處理數據。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 中醫療效比較

治療7天后,治療組非重癥急性胰腺炎患者中醫總有效率為96.67%,對照組為80.00%,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組非重癥急性胰腺炎患者的中醫總有效率對比(例)

2.2 西醫療效比較

治療組非重癥急性胰腺炎患者的西醫總有效率90.00%,對照組為66.67%,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組非重癥急性胰腺炎患者的西醫總有效率對比(例)

2.3 癥狀及淀粉酶恢復時間比較

治療組首次排便時間、腹痛、腹脹的消失時間、血淀粉酶和尿淀粉酶的恢復時間均明顯短于對照組,組間差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組非重癥急性胰腺炎患者的癥狀及淀粉酶恢復時間對比天)

2.4 APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI比較

治療前,兩組的APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI顯著降低,治療組的APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組非重癥急性胰腺炎患者的APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI比較分)

2.5 炎癥指標比較

治療前, 兩組的HMGB1、 NGAL、 MCP-1無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的HMGB1、NGAL、MCP-1明顯低于治療前,且治療組的HMGB1、NGAL、MCP-1低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組非重癥急性胰腺炎患者的HMGB1、NGAL、MCP-1比較

2.6 血液指標比較

治療前,兩組的D二聚體、FIB、血小板聚集率無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的D二聚體、FIB、血小板聚集率顯著降低,且治療組D二聚體、FIB、血小板聚集率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組非重癥急性胰腺炎患者的D二聚體、FIB、血小板聚集率比較

3 討論

急性胰腺炎的病因復雜,與感染、炎癥反應、內分泌、遺傳、自身免疫性病變等因素有關[10]。隨著生活水平的改善,過食肥甘厚味、生冷、膽道病變、情志內傷等因素導致急性胰腺炎的發病率逐年提高[11]。筆者結合多年急性胰腺炎的中醫診療經驗,認為該病的根本病機為濕熱毒瘀證,以氣血虧虛為本,以濕、熱、毒、瘀為主要病理因素[12]。該病病位在中焦,脾主運化升清,喜燥惡濕,脾氣虧虛, 則水谷精微運化不暢,加之素體腎陽虧虛,水飲蒸騰無力,化為水濕,水濕停滯泛濫,出現胰腺滲出液;或水濕瘀久化熱,濕熱互結,產生痰濁,痰熱凝結釀成熱毒,腐蝕血管脈絡,導致血行不暢,產生毒瘀,濕熱瘀毒互搏,壅塞腸道,導致腑氣不通;氣機阻滯,肝失疏泄,出現脹、痛、惡心嘔吐等癥,形成惡性循環;熱毒熾盛,邪毒內陷,導致臟腑衰敗,發為此癥[13]。

本研究選用枳厚通腑泄熱湯治療,以厚樸、枳實、大黃、柴胡用作君藥,厚樸、枳實能攻下通腑,除滿;大黃能破積解毒,涼血;柴胡能疏肝退熱;以黃芩、木香、白豆蔻、萊菔子用作臣藥,黃芩能清熱解毒,燥濕;白豆蔻、萊菔子、木香能寬中理氣,降氣止嘔;其余藥用作佐使藥,丹參、桃仁能活血祛瘀,潤腸通便;白芍、甘草能養血斂陰;全方合用,共同發揮清熱解毒、通腑攻下、活血祛瘀、祛濕化痰、寬中理氣、降逆止嘔等功效,使熱毒得排,疼痛得解,血瘀得活。灌腸給藥避開消化液的稀釋及損耗,有效提高藥物的生物利用度。同時本文結合針刺治療,選取外關、足三里、陰陵泉、血海及氣海、中脘、膻中為主穴,能疏利三焦氣機,扶正祛邪,行氣止痛,調節脾胃功能,補氣益腎,活血祛瘀,健脾燥濕,通絡行氣。

本研究結果發現,與常規基礎治療的患者相比,聯合枳厚通腑泄熱湯灌腸與針刺治療的患者中醫療效、西醫療效更高,且患者治療后主要癥狀消失時間、淀粉酶恢復時間均顯著短于對照組,結果表明,非重癥急性胰腺炎聯合枳厚通腑泄熱湯灌腸和針刺治療,療效顯著提高,癥狀的改善效率更好。本研究分別運用APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI三種評分對患者的病情進一步評估,結果發現,治療組患者APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI的降低程度明顯高于對照組。結果表明,枳厚通腑泄熱湯灌腸聯合針刺有助于減輕非重癥急性胰腺炎患者的病情嚴重程度,促進胰腺形態功能的恢復。

NGAL是在激活的中性粒細胞中表達的分泌性蛋白,參與機體脂質過氧化反應,其水平隨著炎癥反應的加重而顯著提高,可進一步加重周圍組織的炎癥損傷[14]。HMGB1是由胞外誘導細胞因子分泌的炎癥介質,參與急性胰腺炎的粘膜損傷,與炎癥反應程度呈正相關[15]。MCP-1是趨化因子,可作為炎癥級聯反應的始動因素,誘發全身性炎癥反應,造成器官功能障礙[16]。本研究結果顯示,治療組的HMGB1、NGAL、MCP-1低于對照組,表明枳厚通腑泄熱湯灌腸聯合針刺可進一步減輕非重癥急性胰腺炎患者的炎癥反應,有助于控制病情發展。

急性胰腺炎患者機體過度的炎癥介質可激活機體凝血系統,誘發靜脈血栓,導致凝血級聯反應,引起血液循環障礙,進一步加重胰腺組織損傷,血小板凝血功能異常與該病密切相關。本研究結果發現,治療組的D二聚體、FIB、血小板聚集率均顯著低于對照組。結果表明,枳厚通腑泄熱湯灌腸聯合針刺能顯著減輕非重癥急性肺炎患者的血液循環障礙,抗血小板聚集,改善胰腺組織的血液循環。

綜上所述,非重癥急性胰腺炎經枳厚通腑泄熱湯灌腸聯合針刺治療,療效顯著提高且癥狀顯著改善,可促進淀粉酶恢復,進一步減輕病情嚴重程度,改善胰腺形態,降低炎癥反應,糾正血液高凝狀態。