MINDs系統對三唑類抗真菌藥物的信息化管控效果

張碧瑤，周 曉，陳珊珊

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院藥劑科，江蘇 無錫 214023）

近年來，隨著獲得性免疫缺陷綜合征患者增多，免疫抑制治療、化療及實體器官移植增加，廣譜抗菌藥物的廣泛應用，中心靜脈置管技術等介入治療技術的開展，侵襲性真菌病（IFD）的發病率與死亡率逐年上升，特別是曲霉屬和念珠菌屬引起的嚴重感染[1]。三唑類抗真菌藥（TAF）是目前臨床上常用于治療IFD 的藥物，包括氟康唑（FCZ）、伊曲康唑（ITZ）、伏立康唑（VRC）、泊沙康唑（POS）等，作用機制主要是通過與細胞色素 P450（CytochromeP450，CYP）結合，阻斷依賴細胞色素P450 氧化酶催化的14α-脫甲基酶，進而抑制麥角甾醇的合成，導致真菌細胞膜的生物合成障礙，細胞膜通透性改變，從而抑制真菌生長[2]。但目前臨床上TAF 的使用過程中存在預防性使用和經驗性使用劑量及維持劑量不合理、藥物相互作用管理覆蓋不全面以及TAF 的治療藥物監測（TDM）利用不足等問題，易導致TAF 的不合理使用，故做好TAF 的合理用藥管控具有重要的臨床意義[3]。鑒于此，本研究通過查閱資料并整理TAF 的用藥準則，利用醫囑前置審核系統- 醫療及智能決策支持系統（MINDs 系統）實施TAF 的信息化管控，探討其對TAF 合理用藥實踐的指導作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022 年1 月至4 月無錫市人民醫院實施MINDs 系統管理前的200 張TAF 處方作為常管組，所涉病例包括男114 例、女86 例；年齡22 ～68 歲，平均（48.36±6.87）歲；處方類型分為呼吸78 張、消化62 張、循環38 張、其他22 張。選取2023 年1月至4 月實施MINDs 系統管理后的200 張TAF 處方作為MINDs 組，所涉病例包括男110 例、女90 例；年齡23 ～69 歲，平均（49.16±6.96）歲；處方類型分為呼吸80 張、消化60 張、循環36 張、其他24 張。MINDs 組和常管組的一般資料基本相同（P＞0.05）。所有TAF 處方均提取于審方系統，且數據真實有效。

1.2 方法

實施MINDs 系統管理的方法：（1）TAF 信息化管控措施制定。MINDs 系統管理主要是基于現有審方系統，利用“自定義”功能嵌入TAF 相關信息化管控的優化設置和建議。通過梳理藥品說明書及搜索國內外文獻以了解TAF 臨床使用規則，并將其匯總成系統維護條目，對于明確提示禁忌使用的設置為“禁止下達”，對于提示增加不良反應風險或超過說明書劑量但臨床確需的用法則需醫生操作“填寫理由”，需給予醫生用藥提醒的系統設置為“確認下達”，主要包括使用限制、用法用量及給藥途徑、相互作用、重復用藥等管控設置。（2）使用限制。對特殊性抗真菌藥物采取限制性干預措施（如處方權的限制和處方開具前的會診審批）是促使TAF 合理使用的有效干預措施。根據國家規定我院實行抗菌藥物分級管理，特殊級抗菌藥物使用前必須提交會診審批。臨床醫生開具的醫囑中包含需要其他專家或臨床科室科主任共同參與藥學會診審核的藥物時，這些醫囑會自動流轉到本功能下，由相關會診人員進行用藥會診審批，只有通過會診審批的醫囑才能正常執行（見圖1）。藥品使用后臨床科室科主任需對該醫囑再次審核確認。（3）用法用量及給藥途徑。三唑類抗菌藥物用法用量及給藥途徑的設置包括根據說明書設置最大日劑量、最低和最高日給藥頻次、推薦給藥途徑，如伏立康唑片最大日劑量為800 mg，最低及最高日給藥頻次均為每日2 次，推薦口服給藥。特殊人群則根據說明書及指南推薦設置年齡或體重條目，如體重＜40 kg 的成年患者及青少年患者，單次用量高值設置為200 mg。醫生在開具處方時，系統自動抓取患者入院后年齡、體重監測指標，匹配系統內用法用量，當觸發規則限制時，會對不合理醫囑進行攔截（見圖2、圖3）。（4）相互作用。將具有藥物相互作用或潛在相互作用的兩種藥品通過規則“捆綁”，在某一藥品使用期間，醫生開具另一種具有相互作用的藥品，系統會提示“具有藥物相互作用”。如伏立康唑片與苯巴比妥片合用，系統會提示：苯巴比妥可能會顯著降低伏立康唑的血藥濃度，請謹慎合用（見圖4）。同時，在“相互作用”提示基礎上增加“臨床用藥建議”。醫生可根據患者臨床狀態將用藥理由隨用藥醫囑一起提交。有效彌補了優化前醫生遇到審方系統提示藥物相互作用時，將有相互作用的醫囑全部提交審核的問題，有效提升了審核效率。（5）重復用藥。因常有單張處方重復開藥、跨科室重復開具等問題，新增重復用藥模塊。將藥理作用機制相似的藥品分成一類；同一通用名不同劑型、不同品規的分成一類。在系統中按整理的分類目錄輸入類別名稱及其中所需管控的藥品名稱、預警信息、管控方式等（見圖5）。

圖1 特殊級抗菌藥物限制開具設置流程

圖2 伏立康唑片日劑量高值低值設置

圖3 伏立康唑片推薦給藥途徑設置

圖4 伏立康唑片藥物相互作用設置

圖5 伏立康唑片重復用藥彈窗

1.3 指標觀察

比較兩組處方管控、人均藥費及工作人員滿意情況，其中處方管控情況包括處方差錯、醫生提交前返回修改處方、剛性攔截處方等；工作人員滿意情況采用自制《TAF 信息化管控滿意問卷》評估，對象為本院病區藥房48 名護士及10 名藥師，評價項目共20 項，均采用6 級評分法（0 ～5 分），總分100 分，＜60分為不滿意，60 ～80 分為滿意，＞80 分為非常滿意[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2 檢驗，P＜0.05 為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組處方管控情況比較

MINDs 組處方差錯率、醫生提交前返回修改處方率、剛性攔截處方率低于常管組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組藥費比較

MINDs 組 人 均 藥 費 為（322.07±66.62） 元，低 于 常 管 組 的（460.02±71.14） 元（t=10.779，P＜0.001）。

2.3 兩組滿意度比較

MINDs 組工作人員滿意率高于常管組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組滿意度比較[例(%)]

3 討論

TAF 因抗菌譜廣、耐受性好、毒性較小等特點，已成為抗真菌感染的一線藥物。該類藥物多為CYP450 酶的底物、誘導劑和(或)抑制劑，也屬于P-gp轉運體的底物或抑制劑，其對細胞色素P450 酶系統、二相代謝的尿苷二磷酸葡萄糖轉移酶(UGT)、P-gp 和乳腺癌耐藥蛋白(BCRP) 等均有不同程度的影響，尤其是對細胞色素P450 酶系統中的CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19 都有不同程度的抑制作用，在藥物動力學方面容易引起復雜的相互作用。因此在臨床使用過程中，TAF 極易與其他藥物發生相互作用，從而引起血藥濃度改變，藥物不良反應發生風險大，嚴重影響患者的用藥治療效果及安全[5]。美國感染病學會(IDSA) 建議，臨床上在使用TAF 的過程中應考慮到其與其他藥物的相互作用，臨床醫師在加用或撤除該類藥物時必須慎重考慮對患者治療方案的影響。為更合理地使用抗菌藥物，避免因臨床用藥不當導致不良反應發生，臨床上應對藥物進行信息化管理[6]。本研究基于MINDs 系統對TAF 處方進行信息化管控的改良，發現MINDs 組處方差錯率、醫生提交前返回修改處方率、剛性攔截處方率及人均藥費低于常管組，表明MINDs 系統可改善TAF 處方管控效果，有利于提高藥師審核效率和患者用藥安全性，減少了用藥費用。分析原因可能是傳統審方系統中存在諸多不足，包括：（1）系統攔截不合格用藥處方后不能給出藥物替換建議；（2）不同藥師對醫囑處方審核和修正時存在自身經驗性、認知性的差異[7]；（3）系統攔截處方均交由藥師處理而使其工作量過大[8]；因此，實施MINDs 系統管理前的TAF 處方管控較難發現TAF 處方中不合理之處，從而影響患者的用藥安全性、費用。而本研究實施基于MINDs 系統的TAF 處方信息化管控中，通過梳理藥品說明書及搜索國內外文獻可了解TAF 臨床使用規則并準確嵌入至審方系統中，可有效提高系統對TAF 處方審核的準確性、有效性、合理性[9]；同時，構建MINDs 系統可精細化TAF 用藥規則設置，如使用限制、用法用量及給藥途徑、相互作用、重復用藥等管控設置，可有效提高審方系統對TAF 用藥合理性、安全性、經濟性的全面實時管控，有利于加強TAF 用藥規范性；且藥師在患者個體化用藥審查、醫生權限限制及會診審批等方面可發揮專業優勢，從而進一步提高TAF 處方審核的準確性、有效性、合理性；因此，MINDs 系統可有效提高醫囑審核的效率及不合理醫囑審出率，使TAF 用藥更加規范，并可有效提高患者用藥安全性，減少了用藥費用。同時，本研究查閱近年TAF 相關文獻及說明書發現，三唑類藥物與其他藥物合用劑量的調整尚無明確標準。患者在使用苯二氮?類鎮靜鎮痛、洋地黃類強心、胺碘酮抗心律失常、他汀類調脂、華法林抗凝、受體拮抗劑和質子泵抑制劑護胃抑酸、糖皮質激素抗炎、免疫抑制劑抑制免疫反應的同時，應注意到與三唑類合用對于藥物代謝的影響[10]。目前合理用藥系統僅能在開立處方階段進行干預，藥物使用過程中，醫生仍應密切監測三唑類抗菌藥物血藥濃度并及時調整劑量，注意避免可能發生的不良反應。此外，本研究結果顯示MINDs組工作人員滿意率高于常管組，表明MINDs 系統可提高病區藥房護士和藥師對TAF 處方管控的滿意度。這可能是由于MINDs 系統可改善TAF 處方管控效果，有利于更有效地審核處方，并可針對不合格的TAF 處方給出一定程度的修正建議，有利于藥師更快速地修正處方，從而提高了藥房工作人員對TAF 處方審核和修正工作的有效性、便捷性，不僅提高了工作效率，還減輕了工作負擔，故可提高工作人員滿意度。

綜上所述，MINDs 系統可改善TAF 處方管控效果，有利于提高藥師審核效率和患者用藥安全性，減少用藥費用，且可提高工作人員滿意度，值得臨床推廣。