消化道腫瘤患者營養支持的藥學服務

廉美香

（延邊大學附屬醫院，吉林 延邊 133000）

2016 年，根據歐洲醫療營養和代謝學會（ESPEN）的名詞標準及指南給出的臨床營養治療定義，從使用方法視角，與日常膳食相比較，臨床營養治療共分為腸內營養（EN）、腸外營養（PN）和口服營養素補給三大部分[1]。PN 是指經靜脈途徑將營養物質提供給不能經胃腸道攝取營養物質來滿足自身代謝需求的患者，提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等營養素的方式[2]。全腸外營養（TPN）是指所有營養素都從腸外供給。營養不良不僅影響病人的預后，也降低了化療耐受性，而長期營養不良則降低了病人的免疫功能，同時也提高了并發癥的發生風險[3-5]。為了避免上述危險情況的出現，必須對病人進行適當的營養支持。因此，使用準確的營養篩查工具篩查早期營養風險患者并實施進一步的營養干預至關重要。本研究就消化道腫瘤患者營養支持的藥學服務情況進行綜述，以期為臨床相關研究提供參考。

1 營養風險篩查工具

目前，在國內外營養篩查工具中，NRS-2002 的靈敏度和特異度最高，是營養篩查的首選工具[6-7]。NRS-2002 是丹麥腸外和腸內營養協會（DSPEN）在對128 例隨機對照臨床試驗結果進行系統評估后總結出來的一個科學的營養評價工具[8]。NRS-2002 已被中華醫學會腸外腸內營養學分會和歐洲腸外腸內營養學會推薦使用，適宜性也已在國內外臨床實踐中得到了檢驗。NRS-2002 評分共包含三個部分：疾病嚴重程度評分、營養狀態受損評分、年齡評分，三個部分評分相加為總評分（0 ～7 分）。疾病嚴重程度評分：肝硬化、糖尿病、腫瘤，計1 分；腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血液系統腫瘤，計2 分；顱腦損傷、骨髓抑制，計3 分。營養狀態受損評分：所謂營養不良是指營養不均衡，通過體質指數（BMI）來評估。BMI ＜18.5 kg/m2，計3 分；18.5 kg/m2≤BMI ≤20.5 kg/m2，計2 分；3個月內體重減輕＞5%，計1 分。年齡評分：＞70 歲，計1 分。結果判讀：若綜合評分＜3 分，說明患者目前不存在營養風險情況，每周開展一次營養風險評估即可；若綜合評分≥3 分，或出現腹水、水腫且血清白蛋白低于35 g/L 時，說明患者存在營養風險，需要給予營養支持。

2 醫囑前置審核

藥師深入臨床，協助醫生根據患者的不同疾病類型制定營養處方模板，并進行醫囑前置審核，審核內容包括醫囑各組分的營養素配比、糖脂比及熱氮比的合理性、制劑穩定性、配伍禁忌、相容性等。一旦發現不合理醫囑，藥師需及時將其退回，并通過電話或面談的方式與醫生溝通。對于醫生修改后的醫囑，藥師需再次核對，核對無誤后方可執行下一步的配制。醫囑合理性的判斷主要參考藥品說明書、《臨床腸外營養支持治療》《規范營養液配制（2019 版）》《腸外營養臨床藥學共識（2017 第二版）》《成人圍手術期營養支持指南（2016 版）》等，具體如下。

2.1 PN 適應證

通過NRS-2002 營養風險篩查工具對患者進行營養篩查，若總評分≥3 分，提示存在營養風險，需要對患者進行營養支持；若總評分＜3 分，則應每周對患者進行營養篩查。臨床實踐中，營養支持適應證應根據患者從營養支持治療中的獲益情況來決定。以下情況可以考慮給予PN[9]：（1）＞7 d 不能進食或不能攝入每天所需的熱量、蛋白質等營養素的患者；（2）存在消化道功能障礙或不耐受EN 的患者；（3）單獨給予EN 不能滿足機體目標量60% 的患者。

2.2 PN 配方

確定患者的PN 適應證后，應根據其代謝狀況和疾病對代謝的影響進行評估，確定治療方向，制定營養支持治療計劃。TPN 營養物質包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質及微量元素等[10]。1 g 葡萄糖能產生3.4 kcal 熱量、1 g 脂肪乳對應9 kcal 熱量、氨基酸在人體內功能4 kcal/g，每日需要量為1.2 ～1.5 g·kg-1·d-1、維生素和微量元素已有復合制劑，根據患者情況額外添加劑量，保證患者排泄能力。

2.3 PN 處方設計

肝硬化患者不能耐受足量的營養供應，應采用減量營養的措施[11]。發生肝硬化時，機體存在能量代謝異常，在脂肪乳的選擇方面，肝功不全患者以中/ 長鏈脂肪乳為首選，原因在于結構脂肪乳的長鏈脂肪酸與中鏈脂肪酸釋放更均勻，從而較少導致血清游離脂肪酸增加和代謝性酸中毒，對肝功能的影響更小[12]。肝功能異?；颊弑M量選擇支鏈氨基酸含量高、芳香族氨基酸含量少的氨基酸，如復方氨基酸注射液（20AA）、復方氨基酸注射液（6AA）。腎功異常患者應根據腎功能情況及是否透析調整氨基酸的用量及能量，控制鈉、鉀的攝入量。合并感染的患者應根據感染情況選擇富含魚油的脂肪乳和具有對抗應激作用的氨基酸。腫瘤患者應盡可能增加脂肪乳的供能，但供能比例不能超過60%。胃腸有一定功能的患者，盡量使用EN，以預防腸道細菌增殖引起的全身性感染[13-14]。

2.4 制劑穩定性

脂肪乳與其他制劑慎重配伍，以防加入藥物破壞乳劑的穩定性，發生破乳現象。營養液的穩定性會受到葡萄糖濃度、溶液的pH 值、電解質濃度、脂肪乳脂肪酸種類、氨基酸濃度等多方面的影響。當pH值＜5 時脂肪乳劑會破乳；當pH 值為3.2 ～5.5 時，葡萄糖溶液會變成酸性液體，難以與脂肪乳劑混合。加入液體總量≥1500 mL 時葡萄糖最終濃度應控制在3.3%～23%[15-16]；控制50%葡萄糖的用量，高滲液會使脂肪顆粒產生聚集，導致營養液被破壞；氨基酸能夠對脂肪乳劑起到一定的保護作用，最好保證其濃度大于2.5%；陽離子價數越高，破乳作用越大，不得將電解質與脂肪乳直接混合。維持營養液中一價陽離子濃度＜150 mmol·L-1、二價陽離子濃度＜10 mmol·L-1為宜[15-16]。中長鏈脂肪酸脂肪乳的穩定性強于長鏈脂肪酸脂肪乳。

2.5 配伍禁忌

營養液中需要加入人體每天所需的元素鈣和磷，但二者結合會導致磷酸氫鈣沉淀，輸入后會導致肺栓塞、間質性肺炎、呼吸衰竭，威脅患者的生命安全。磷酸氫鈣的生成與營養液的濃度有關，故需要嚴格控制營養液的濃度。pH 值、溫度也會導致磷酸鈣的生成。pH 值和溫度越高則越容易導致磷酸氫鈣沉淀。因此，鈣劑和磷酸鹽應分別經不同溶液稀釋后再加入混合液中?；旌弦褐胁菟岣c鈣離子結合容易產生草酸鈣沉淀。草酸根是營養液中維生素C 降解生成的，與溶液中的鈣離子結合可形成草酸鈣沉淀。因此，當營養液中有一定濃度的鈣離子時，維生素C 應該單獨輸注。

2.6 PN 代謝性并發癥及防治原則

腸外營養相關性肝臟疾病（PNALD）是PN 過程中常見的并發癥[17]，表現為血轉氨酶升高、血膽紅素升高和肝臟增大。PNALD 的發生率與PN 使用時間呈正相關，隨著PN 使用時間的延長，肝損害程度會越來越嚴重[18]。PN 使用時間、PN 中脂質種類和攝入量、營養物的過剩、過多的氨基酸、糖以及熱量攝入都可能是導致PNALD 的重要因素。EN 可維持腸道免疫屏障，促進腸道蠕動，對腸黏膜功能有保護和改善作用。因此，對于發生PNALD 的患者，應盡快恢復EN。

3 藥學監護

PN 期間，藥師應每天記錄患者的病情變化，根據其具體情況合理調整用藥方案。詳細記錄患者的24 h液體出入量、飲食情況和排便情況，每2 ～3 d 開展血常規、電解質、血糖、肝腎功能及營養指標檢測。關注患者的病情變化、體重變化、耐受程度及是否出現感染性并發癥、非感染性并發癥等，酌情調整用藥方案，并給予患者用藥指導。關注TPN 的滴速，告知患者保持每分鐘40 ～60 滴的勻速滴注，不得隨意調快滴速。輸注時間至少12 h，以16 ～24 h 為宜。PN期間，應從以下幾個方面進行監護。

3.1 血糖異常

葡萄糖輸注速度，以不超過4 ～5 mg?kg-1?min-1為宜[19]。PN 期間，血糖控制在7.8 ～10 mmol/L 之間即可[20]。一旦發生高血糖，應添加胰島素或調整胰島素與糖的比例，降低輸注速度與葡萄糖濃度。若發生低血糖，應增加葡萄糖的攝入量，減少胰島素的輸入量。

3.2 肝功能異常

PN 期間，若患者出現肝功能異常，可表現為轉氨酶異常、膽汁淤積、黃疸、尿膽原增高、膽囊增大以及血膽汁酸、膽紅素、堿性磷酸酶升高。針對這種情況，可通過降低營養液中糖的比例、更換脂肪乳、氨基酸類型來減輕對肝臟的影響，如果患者可耐受EN，可改為EN。

3.3 脂肪代謝異常

PN 期間，若患者發生脂肪代謝異常，可出現以甘油三酯升高為主要特征的綜合征。針對這種情況，應控制脂肪乳輸注的速度和時間，避免短時間內快速滴注，控制輸注速度為1.2 ～1.7 μg·kg-1·min-1，輸注時間應超過12 h。PN 期間若患者出現脂肪代謝異常，應立即停止PN 并給予對癥處理。

3.4 電解質和無機微量元素代謝異常

PN 期間，由于患者營養素僅能通過靜脈形式補充，因此易出現電解質和無機微量元素補充不足或過量的情況。針對這種情況，應及時根據患者的實驗室指標進行個體化調整，以降低電解質和無機微量元素代謝異常的發生率。

4 小結

本文總結了消化道腫瘤患者營養支持的藥學服務情況，包括采用NRS-2002 進行營養評估、藥師深入臨床協助醫生開展處方設計、調整用藥方案、規范化配制以及藥學監護，實現了個體化藥學服務。個體化的營養支持治療是一種新型的營養治療方法，根據患者的疾病及營養狀況，計算每日所需能量及營養素，同時根據患者的具體情況，調整營養液中脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的種類及劑量，保證脂類、蛋白質、糖類3 大營養素比例的合理，并個體化補充微量元素、脂溶性和水溶性維生素。通過個體化藥學服務，住院患者靜脈營養藥品得到了規范化配制與合理的處方設計，保障了患者用藥合理、安全。