中藥熏洗結合功能鍛煉對踝關節骨折術后疼痛、關節功能恢復的影響*

錢志鵬,袁亞兵,徐鵬,張興州,李冰

常州市武進中醫醫院,江蘇 常州 213161

踝關節骨折是臨床常見骨折,約占全身骨折總數的4%[1-2],多因直接或間接暴力引起踝關節骨折和脫位。踝關節骨折后易產生腫脹、疼痛、皮下瘀斑和青紫等癥,嚴重影響患者活動能力[3]。臨床多根據患者骨折嚴重程度給予針對性治療措施,若骨折未引起關節移位,可采取非手術方式進行康復治療,若引起移位則需手術治療,促使患者關節恢復原位及結構功能恢復正常,但手術具有創傷性,易損傷周邊組織,術后單一的功能訓練無法滿足短期與長期的康復需求[4]。中醫學認為,骨折屬筋肉、脈絡受損,血溢于脈外而導致氣血瘀滯、經絡阻塞,導致筋骨肌肉無法獲取營養,長此以往引起筋膜攣縮、關節粘連,治療應疏通氣血、濡養筋骨、消腫止痛[5-6]。中藥熏洗療法為外治法,是中醫學中重要的組成部分。關于具體疾病的治療,最早見于《金匱要略》,使用苦參湯熏洗治療“狐惑病蝕于下部者”。該療法受到元代李仲南、清代吳謙等推崇[7]。中藥熏洗法是將中藥煎湯,對患病部位進行熏蒸、淋洗和浸浴的方法。該療法將藥物直接作用于患處,使藥效直達病灶,最大限度地發揮活血化瘀、消腫止痛的功效。本研究觀察中藥熏洗結合功能鍛煉對踝關節骨折術后疼痛、關節功能恢復的影響,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年8月至2021年9月在常州市武進中醫醫院行踝關節骨折手術治療的患者90例,按照隨機數字表法分為參照組和研究組,各45例。參照組中,男20例,女25例;年齡30～65(48.87±5.52)歲;病程2～7(3.28±0.55) h;Lauge-Hansen分型:旋前外展型5例,旋后外展型34例,旋后內收型6例;致傷原因:扭傷7例,交通傷32例,其他6例。研究組中,男21例,女24例;年齡30～65(49.04±5.58)歲;病程2～7(3.30±0.53) h;Lauge-Hansen分型:旋前外展型4例,旋后外展型36例,旋后內收型5例;致傷原因:扭傷6例,交通傷30例,其他9例。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標準符合《中醫病證診斷療效標準》中相關診斷標準[8],通過X線片診斷為踝關節骨折;均屬于閉合性骨折;符合Lauge-Hansen分型[9];所有患者均進行切開復位內固定術;簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準合并心肝腎等器官嚴重病變者;造血系統異常者;代謝性及內分泌性骨病患者;術后軟組織壞死及過敏體質者;術后切口感染者;具有精神類疾病或溝通有障礙的患者。

1.4 治療方法兩組患者均行切開復位內固定手術,參照組術后給予功能鍛煉治療。術后1～6 d實施抬腿鍛煉、趾間關節及跖趾關節屈伸活動;術后 7 d 后進行膝關節、踝關節、腿部肌肉功能訓練;術后21～28 d 后,由被動活動轉為主動活動,并進行負重練習、抗阻力踝關節訓練、完全負重訓練。根據患者實際情況調整訓練的力度及活動量,訓練過程中關注患者的訓練感受,防止因活動不當引起組織損傷。

研究組在參照組治療的基礎上給予中藥熏洗治療。方劑組成:伸筋草、雞血藤、鉤藤、獨活、細辛、秦艽、當歸各30 g,香附、沒藥、丁香、乳香、川紅花各 9 g。將上述藥物置于盆中加水3 000～4 000 mL浸泡0.5 h,然后置于煎藥機中煎煮,待溫度達到 110 ℃ 時,濾出中藥液,并取中藥液 3 000 mL?；颊呷∽?露出患部,在盆下放置橡膠墊,將患肢放于盆上,接觸部位放置軟墊,使用毛巾覆蓋患肢和盆,利用藥液蒸汽熏蒸患處,熏蒸0.5 h。在溫度處于 38～45 ℃時,去掉毛巾,將患肢置于盆中在藥液中浸泡10～20 min。兩組治療療程均為8周。

1.5 觀察指標兩組患者術后不同時間段疼痛評分應用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)[10]進行評估,對比兩組治療前、治療4周后、治療8周后VAS評分,0～10分,0分是無痛,10分為劇烈且無法忍受疼痛。對比兩組患者治療前后踝關節主動活動度:測試患側踝關節主動活動度,患者保持仰臥位,雙下肢伸直,固定距下關節,讓患者進行背伸、跖屈,使用量角器測量背伸、跖屈角度,以踝關節中立位為0°,連續測量3次取平均值。對比兩組患者術前及術后半年的踝關節功能評分:使用踝關節功能評分(american orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)進行評估,包含疼痛(0～40分)、功能和自主活動、支撐情況(0～10分)、最大步行距離(0～5分)、地面步行(0～5分)、反常步態(0～8分)、前后活動(0～8分)、后足活動(0～6分)、踝-后足穩定性(0～8分)、足部對線(0～10分)10項內容,滿分0～100分,分值與踝關節功能呈正相關。觀察兩組術后并發癥發生情況,主要包含關節僵硬、腫脹、踝關節骨折延遲愈合及不愈合、深靜脈血栓。

1.6 療效判定標準治療后半年評價兩組患者臨床療效。優:AOFAS評分在90～100分;良:AOFAS評分75～<90分;一般:AOFAS評分50～<75分;差:AOFAS評分<50分。

有效率=(優+良)/n×100%

2 結果

2.1 兩組踝關節骨折患者治療前后VAS評分比較具體結果見表1。

表1 兩組踝關節骨折患者治療前后VAS評分比較 分)

2.2 兩組踝關節骨折患者治療前后踝關節主動活動度比較具體結果見表2。

表2 兩組踝關節骨折患者治療前后踝關節主動活動度比較 度)

2.3 兩組踝關節骨折患者治療前后AOFAS評分比較具體結果見表3。

表3 兩組踝關節骨折患者治療前后AOFAS評分比較 分)

2.4 兩組踝關節骨折患者治療后半年臨床療效比較具體結果見表4。

表4 兩組踝關節骨折患者治療后半年臨床療效比較 例(%)

2.5 兩組踝關節骨折患者并發癥發生情況比較具體結果見表5。

表5 兩組踝關節骨折患者并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

踝關節是人體重要的承重關節,因其解剖結構與功能的特殊性,是創傷性骨折的多發部位,臨床主要通過手術來復原和固定踝關節,但其具有一定創傷性,加之組織損傷,極易引起創傷部位血液循環不暢,關節周圍軟組織因供血不足易發生腫脹、疼痛等情況,同時,手術時間較長、術后延遲關節活動等均能導致肌腱粘連、關節僵硬[8,11],產生不同程度的疼痛感和功能障礙[12]。若治療不及時或方法不當會影響踝關節靈活性和穩定性,甚至產生創傷性關節炎等并發癥[13-14]。本研究對踝關節骨折手術患者實施中醫熏洗結合功能鍛煉治療,療效顯著。治療前兩組VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療4周、8周后均低于治療前,且研究組均低于參照組(P<0.05);治療前兩組背伸角度、跖屈角度比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組背伸角度、跖屈角度均高于治療前,且研究組背伸角度、跖屈角度高于參照組(P<0.05);研究組AOFAS評分、優良率高于參照組(P<0.05),研究組并發癥發生率低于參照組(P<0.05)。說明中藥熏洗結合功能鍛煉可降低踝關節骨折手術患者術后疼痛感,提高踝關節主動活動度,促進踝關節功能恢復,并發癥少,與于文歡[15]、許祥明等[16]研究結果類似。究其原因為:(1)術后功能鍛煉包含主動、被動功能鍛煉。臨床倡導踝關節骨折術后盡早進行主動功能鍛煉,有利于關節功能康復[17]。被動鍛煉是一種新的生物學概念,有學者對踝關節骨折術后患者隨訪10年,發現堅持被動運動組術后踝關節退變程度更少,術后創傷性關節炎的發生率更低[18]。本研究中根據患者的實際情況,分階段進行功能鍛煉,術后1～6 d實施抬腿鍛煉、趾間關節及跖趾關節屈伸活動,術后7 d后進行膝關節、踝關節、腿部肌肉功能訓練;術后21～28 d后,由被動活動轉為主動活動,同時實施負重練習、抗阻力踝關節訓練、完全負重訓練,以恢復患者踝關節的穩定性和靈巧性,促使下肢恢復正常功能。功能鍛煉可促進創傷部位周邊軟組織血液循環,創建新生微循環,減少疼痛、腫脹,防止肌肉萎縮、組織粘連,循序漸進的增強訓練力度及訓練量,增強肌肉收縮,建立縱向牽拉力,促進骨折斷端部位骨質生長。功能鍛煉雖效果良好,但對于部分患者單一的功能鍛煉效果欠佳[19-20]。(2)中藥熏洗通過濕熱效應擴張皮膚血管,改善微循環,削弱毛細血管通透性,加速患者新陳代謝,濡養軟組織,消炎止痛,有利于積液吸收,緩解腫脹與疼痛感,中藥藥效經熱力作用直達病灶,提高治療效果[21]。中藥熏洗方中伸筋草能舒筋活絡、清除風濕[22];川紅花可消瘀止痛、活血通絡;獨活可散寒止痛,除風濕[23-24];雞血藤、乳香、沒藥均能活血化瘀、行氣止痛;鉤藤可熄風止痙;細辛祛風散寒;秦艽祛風濕、清濕熱、止痹痛;當歸調血補血;香附和中止痛;丁香溫中散寒、行氣止痛。諸藥合用,可擴張血管,減輕患病部位充血,減少感覺神經興奮性,從而降低疼痛感,減緩自身免疫應答反應,從而發揮消炎止痛、舒筋活血等功效,促進患處血液循環,減少深靜脈血栓形成,有效改善患者關節僵硬、腫脹及疼痛,促進骨折愈合。(3)脛骨干的血供由滋養動脈系統、骨膜血管系統和骨骺干骺端血管系統組成[25],以上血管系統若出現一處受損,則骨折延遲愈合和不愈合率會超過3倍[26]。除了手術過程中應注重清創時間、軟組織處理及皮膚暴露時間等[27],術后康復期保健也具有重要作用,術后進行功能鍛煉結合中藥熏洗,有助于早期的血管重建,促進骨折恢復。于文歡[15]研究表明,對踝關節骨折手術患者實施中藥熏洗結合主、被動功能鍛煉,結果顯示,觀察組VAS評分分低于對照組,差異顯著(P<0.05);觀察組Baird-Jackson 評分高于對照組,差異顯著(P<0.05);觀察組優良率高于對照組(P<0.05)。說明中藥熏洗能有效促進血液循環及淋巴液的回流,消腫止痛,主、被動功能鍛煉符合骨折生物力學的改變特點,可改善骨折部位的力學環境,促進軟骨的營養吸收和骨細胞的正常發育,促進骨折及關節功能恢復。

綜上所述,中藥熏洗結合功能鍛煉可減輕踝關節骨折手術患者術后疼痛感,提高踝關節主動活動度,促進踝關節功能恢復,并發癥少,療效顯著。本研究尚存一定不足,研究樣本量較少,且為單中心研究,未進行長期愈合結果研究,未來可進行多中心、大樣本研究,進行長期隨訪,觀察中藥熏洗結合功能鍛煉對患者長期康復效果的影響,為臨床中藥治療提供有力的參考依據。