醋酸染色聯合內鏡窄帶成像技術在咽部、會厭部乳頭狀瘤診斷中的價值

楊文飛,王睿卿,彭韶平,鄧冬明

(贛南醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科,江西 贛州 341000)

近年來,人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染在頭頸部惡性腫瘤變得更加常見[1]。據統計[2],每年大約有38000例頭頸部惡性腫瘤病例歸因于HPV感染。HPV感染咽喉部上皮的表現形式之一是咽喉部乳頭狀瘤[3]。咽喉部乳頭狀瘤外形如桑葚,乳頭樣突起,顏色稍白或呈淡紅色。好發于纖毛柱狀-鱗狀上皮交界處,具有易復發、易擴散特點,屬于癌前病變[4],癌變率為3%～5%[5]。治療方式以手術切除為主[6]。由于咽部解剖特殊,加上唾液黏附,咽部乳頭狀瘤與咽部炎性息肉、淋巴組織增生較難鑒別。筆者自2020年以來采用醋酸染色聯合窄帶成像技術(NBI)對咽部、會厭部乳頭狀瘤進行診斷,取得較好效果,報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2022年1月在贛南醫學院第一附屬醫院就診行電子鼻咽喉鏡檢查疑似咽部、會厭部乳頭狀瘤患者57例,其中男37例,女20例;年齡20～80歲,平均(51.3±11.9)歲;病變部位:咽側壁14例、舌根27例、會厭7例、咽后壁9例;病理診斷為鱗狀上皮乳頭狀瘤45例、炎性增生12例。納入標準:1)年齡20～80歲;2)需行組織活檢或手術送檢患者;3)術前均未接受放療、化療的患者;4)疑似咽部、會厭部乳頭狀瘤患者。排除標準:1)手術切除組織較小或難以送病理檢查者;2)咽部出血影響內鏡下觀察患者;3)術前已接受過放療、化療患者;4)對醋酸過敏,不能耐受者;5)拒絕醋酸試驗患者;6)正在口服抗血小板、抗凝藥患者;7)因聲門區較敏感,醋酸引起刺激性咳嗽者。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查與手術方法

1.2.1 試劑

麻黃堿溶液,1%濃度丁卡因溶液,甲醛標本固定液體,生理鹽水,2%醋酸溶液。

1.2.2 器械

OLYMPUS-OEV262H主機、OLYMPUS-Q260、Q290電子鼻咽喉鏡(日本Olympus Medical Systems公司)、一次性活檢鉗、手術鉗。erbe高頻電外科設備(德國愛爾博電子醫療儀器公司,型號VIO200D),電切最大功率為200 W,工作功率55 W;電凝最大功率120 W,工作功率為45 W;圈套器為軟金屬絲,可連接形成電流環路,可反復進行電凝和電切。其他器材包括鑷子、注射器等。

1.2.3 檢查與手術方法

1)電子鼻咽喉鏡檢查前患者禁食、禁飲2 h及以上。2)患者先取坐位,麻黃堿噴霧收縮雙側鼻腔黏膜3次,后用1%丁卡因鼻腔、口腔、咽喉噴霧麻醉3次。咽部噴麻醉藥時囑患者發“啊”音。喉部噴麻醉藥時囑患者發“依”音。通過噴槍噴涂于需要麻醉區域。患者自覺咽部感覺遲鈍并有輕微梗堵感,此時開始檢查。3)患者取仰臥位,從鼻腔進入內鏡,鼻腔狹窄者從口腔進入,在白光依次檢查鼻腔、鼻咽、口咽、下咽及喉腔,同時采集代表性圖片,并據此作出普通白光內鏡(WLE)下的初步診斷。4)轉換NBI模式,鏡頭靠近觀察其黏膜及黏膜下結構,同時采集代表性圖片,并保存圖像。并據此作出NBI模式內鏡下的初步診斷。5)告知醋酸染色相關事項,取得知情同意書,簽署手術知情同意書,并作術前準備。6)鏡頭對準病變處,通過活檢管道直接注入2%醋酸溶液3 mL,觀察病變黏膜變化1～2 min,分別用WLE及NBI內鏡觀察黏膜并即時取圖保存。據此作出醋酸染色聯合NBI(AA-NBI)內鏡下的初步診斷。7)對病變處進行活檢或手術完全摘除,標本放入固定液中送病理科行組織病理學檢查。位于口咽部病變的患者張嘴暴露病變,助手持壓舌板按壓舌前,術者持血管鉗輕夾住病變上提,用圈套器套入病變根部,收緊圈套器接通電源,電切摘除病變,創面可電凝止血。位于咽后壁、喉咽部患者充分暴露病變根蒂部位置,吸引器吸引病變后用圈套器套入病變根部,收緊圈套器接通電源,電切摘除病變,創面可電凝止血。不帶根蒂的底部病變可燒灼,完整取出病變后送病理活檢。標本測量大小后用10%福爾馬林固定送病理檢查。一般術后2 h可囑患者進食,手術時間3～5 min。

1.3 圖像診斷分析

內鏡乳頭狀瘤診斷標準:咽部突起病變呈乳頭狀、桑椹狀灰白色或淡紅色、基底呈蒂狀[7]。NBI可以觀察到乳頭狀瘤呈如下形態:腫瘤血管成分頁狀、樹葉狀,病變呈斑片點狀[8]。醋白反應情況:0～1分為醋白陰性,2～3分為醋白陽性,4分以上為醋白強陽性。記分條件為:應用2%醋酸液后病變顏色立即變白記1分,顏色變成灰白且厚濁記2分,顏色無變白記0分;1 min后再繼續觀察,若白色輕度消退并與周圍組織有界限記1分,無消退并與周圍組織有界限記2分,明顯消退記0分,兩項相加為總分值用于醋白反應的評價[9-10]。

所有圖像由2位有豐富內鏡經驗的耳鼻咽喉頭頸外科醫師獨立觀察,以組織病理學診斷為金標準,評價不同內鏡模式下對咽部乳頭狀瘤、會厭部乳頭狀瘤診斷的準確性。

1.4 統計學方法

應用SPSS26.0軟件處理數據。各種內鏡模式診斷乳頭狀瘤的準確率比較采用χ2檢驗;以組織病理學為參考值,繪制ROC曲線,比較3種模式的診斷效果,并對結果進行Kappa一致性檢驗,Kappa值:0.81～1.00為好、0.61～0.80為較好、0.41～0.60為中等、0.21～0.40為較差、0.01～0.20為差。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同內鏡模式診斷準確率與表現

WLE模式診斷乳頭狀瘤36例,其中病理診斷確診30例,診斷準確率為63.16%(36/57);NBI模式診斷乳頭狀瘤42例,其中病理診斷確診39例,診斷準確率為84.21%(48/57);AA-NBI模式診斷乳頭狀瘤44例,其中病理診斷確診42例,診斷準確率為91.23%(52/57)。AA-NBI模式診斷準確率顯著高于WLE模式、NBI模式(P<0.05)。見表1。

表1 不同內鏡模式與病理診斷乳頭狀瘤結果比較

WLE模式診斷為乳頭狀瘤陰性的21例患者中有8例經NBI模式及病理診斷為乳頭狀瘤,NBI模式診斷為乳頭狀瘤陰性的15例患者中有4例經AA-NBI模式及病理診斷為乳頭狀瘤;NBI模式診斷為乳頭狀瘤陽性的42例患者中有2例經AA-NBI模式及病理診斷為炎性增生。

咽部、會厭部乳頭狀瘤與炎性增生在不同內鏡模式下的表現及病理學表現見圖1—3(封4)。

A:WLE見左側舌根處一稍白、團狀新生物,與周圍組織分界不清;B:NBI內鏡見新生物中心軸為毛細血管的乳頭狀突起;C:醋酸染色后WLE見新生物與周圍組織分界較明顯,呈現乳頭狀、桑葚樣團狀外生性生長;D:AA-NBI內鏡見新生物白化,與周圍正常組織分界十分明顯,呈現典型的乳頭狀改變,中心處毛細血管較普通NBI不明顯;E:乳頭狀瘤病理學表現。

A:WLE見左側舌根處一稍白、團狀新生物,表面粗糙,內鏡下與乳頭狀瘤不易區分;B:NBI內鏡下,新生物可見斑點狀,見毛細血管增生,與乳頭狀瘤不易區分;C:黏膜慢性炎癥病理學表現。

A:WLE見會厭根部突起處與周圍無明顯異常;B:醋酸染色后WLE見病變處稍白化,表面顆粒狀;C:AA-NBI內鏡見新生物白化,與周圍正常組織分界十分明顯;D:乳頭狀瘤病理學表現。

2.2 ROC曲線分析

WLE模式診斷乳頭狀瘤的靈敏度為66.67%,特異度為50.00%,AUC為0.583;NBI模式診斷乳頭狀瘤的靈敏度為86.67%,特異度為75.00%,AUC為0.808;AA-NBI模式診斷乳頭狀瘤的靈敏度為93.33%,特異度為83.33%,AUC為0.883。AA-NBI模式診斷乳頭狀瘤靈敏度明顯優于NBI模式和WLE模式,差異有統計學意義(P<0.05);3種模式診斷乳頭狀瘤特異度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見圖4、表2。

1-特異性

表2 不同內鏡模式ROC曲線與Kappa一致性分析

2.3 Kappa一致性結果分析

WLE模式、NBI模式、AA-NBI模式診斷結果與病理結果的一致性Kappa值分別為0.131、0.565、0.744,WLE模式與病理結果的一致性差,NBI模式一致性中等,AA-NBI模式一致性較好。

3 討論

乳頭狀瘤是咽部最常見的良性腫瘤,好發于懸雍垂、扁桃體、軟腭、舌根、咽后壁、咽側壁、喉等部位,外形似桑葚,色白或淡紅,主要由HPV病毒感染黏膜上皮引起[3]。HPV病毒屬于乳多空病毒科乳頭瘤空泡病毒,為球形DNA病毒,能引起人體皮膚、黏膜的鱗狀上皮增殖。HPV病毒與頭頸部惡性腫瘤關系密切,全球約有1/4的頭頸部鱗狀細胞癌與HPV感染相關[11],其中HPV誘導的口咽鱗狀細胞癌的患病率逐年上升[12]。按組織學分類,乳頭狀瘤可分為鱗狀細胞乳頭狀瘤、腺性乳頭狀瘤和混合性乳頭狀瘤,其中,鱗狀細胞乳頭狀瘤最常見,癌變風險也較其他類型高[13]。因此,對于咽部乳頭狀瘤的早診斷、早治療有著重大意義。目前對于一些早期不典型病變常常容易發生誤診、漏診。

NBI是一種無創的光學檢查技術,它可以將普通白光中波長最長的紅光過濾,保留波長415 nm的藍光和波長540 nm的綠光,使得照射穿透的深度局限于組織表層,突出黏膜微結構及黏膜下微血管的形態[14]。而黏膜的顏色主要由血紅蛋白決定,它強烈吸收藍色和綠色波長,但不吸收紅色波長,NBI系統中的藍色濾光片與血紅蛋白的峰值吸收光譜相對應,通過使淺層黏膜呈現棕色突出毛細血管床,以540 nm為中心的綠光增強了黏膜和黏膜下血管,呈青綠色[15]。因此,NBI內鏡又被稱為“電子染色內鏡”[16]。然而,NBI內鏡下濾過了大部分光,使得視野較暗,并且需要一定經驗和資質的內鏡醫師才能準確識別病變,這就使得NBI內鏡的應用受限[17]。

醋酸是一種食品,取材方便、安全,臨床上應用也較廣泛。醋白反應系利用醋酸為小分子親水有機酸,它可以破壞黏液層中糖蛋白的二硫鍵,使得黏膜表面分泌物變稀薄易被清除,起到清潔劑的作用;當醋酸噴灑在鱗狀上皮時,引起可逆性的細胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀,使細胞上皮核密度增大和DNA容量的增加顯現出來。光線穿透基質減少,更多光線自上皮反射回來,肉眼觀察即出現白色改變,突出病變黏膜表面形態結構[18]。醋酸染色近年來被用于早期癌癥,如食管[19]、胃腸道疾病[9]、宮頸[20]等的腫瘤篩查檢測。目前,醋酸染色在耳鼻喉疾病的診斷方面鮮有報道。SHA等[21]對132例可疑胃黏膜腸化生(GIM)患者行WLE、NBI內鏡及AA-NBI內鏡檢查,結果表明,AA-NBI內鏡診斷GIM的敏感性明顯優于NBI內鏡、WLE內鏡,差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究發現白光內鏡下典型的乳頭狀瘤表現為帶蒂的乳頭狀突起,顏色淡紅。但對于一些早期的乳頭狀瘤,由于缺乏典型表現而常常被漏診。NBI模式下,乳頭狀瘤特征表現為上皮內乳頭樣毛細血管袢(IPCL),中心軸見毛細血管增生的乳頭狀突起即斑點狀突起,NBI內鏡下診斷乳頭狀瘤的敏感性為86.67%,明顯優于WLE,與JACKOWSKA等[22-23]的研究結果相符。但是由于使用窄帶光譜,使得視野較暗,并且需近距離觀察病變,使得操作相對麻煩,且需要一定內鏡經驗的耳鼻咽喉頭頸外科醫生診斷,相對限制了NBI內鏡的診斷效能。并且有研究[24]表明,NBI內鏡下,反流性咽喉炎表現為環狀軟骨后區稀疏的淺褐色斑點或者簇狀淺褐色斑點。張帆等[25-26]研究表明,NBI內鏡下乳頭狀瘤也呈現斑點狀的改變。據報道[27],咽喉反流性疾病在耳鼻喉咽喉頭頸外科的患者中的發病率為10%～30%,而咽喉反流性疾病確診的金標準為咽喉24 h pH監測,施行困難,實際患咽喉反流性疾病的可能更多。因此乳頭狀瘤患者常常合并咽喉反流性疾病,此時NBI內鏡不能很好地分辨乳頭狀瘤的分界,因此,常常影響乳頭狀瘤的準確判斷。而筆者在使用醋酸染色后發現,一些WLE和NBI內鏡下表現不典型的乳頭狀瘤,在AA-NBI內鏡下顯示非常清晰,具體表現為乳頭狀瘤整體白化,發生腫脹改變,可以很好地凸顯出來,并且醋酸染色后周邊正常組織黏膜及淋巴濾泡也發生腫脹但不明顯,顏色稍透亮。在正常鱗狀上皮或腺上皮中,醋酸白化反應是非常微弱的[19],隨著鱗狀上皮異型性程度的增加,其細胞內的角蛋白密度增加,白化程度也越加明顯,因此醋酸染色下乳頭狀瘤呈現典型的白色改變。鱗狀上皮被覆扁平細胞、多邊形細胞、基底層細胞,醋酸溶液與細胞表面接觸后,使鱗狀上皮逐漸發生乙酰化反應并被中和,形成較厚的醋白上皮,掩蓋上皮下血管網,因此乳頭狀瘤血管在AA-NBI內鏡下較NBI內鏡下不明顯。乳頭狀瘤與周邊正常組織界限分明,醋酸染色有助于明確診斷乳頭狀瘤及判定病變范圍。本研究結果表明,AA-NBI診斷乳頭狀瘤的敏感度(93.33%)優于NBI(86.67%),差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究有4例患者NBI內鏡下診斷為非乳頭狀瘤,經醋酸染色后,AA-NBI內鏡診斷為乳頭狀瘤。其中,2例因為病變表面較多黏液不易吸除影響NBI內鏡下觀察,2例NBI內鏡下未見典型IPCL改變及乳頭狀突起而被誤診為息肉和正常增生組織。2例患者NBI內鏡下診斷為乳頭狀瘤,經醋酸染色,AA-NBI內鏡下診斷為非乳頭狀瘤,最后病理證實為炎性增生。造成NBI內鏡下誤診、漏診的原因可能是NBI內鏡側重于黏膜下IPCL改變,而有時候黏膜炎癥也會產生類似的IPCL征象[19]。此外,有3例患者AA-NBI內鏡下未見明顯白化診斷為非乳頭狀瘤,經病理證實為乳頭狀瘤,原因可能是該3例患者處于乳頭狀瘤極早期。醋酸白化效應與病變核蛋白含量有關,在低度病變中由于核蛋白含量少,醋白上皮出現較遲、密度低且較薄,表現為淡而淺的白色病變,因此容易造成AA-NBI內鏡下漏診。

通過本研究可以總結出醋酸染色聯合NBI內鏡診斷乳頭狀瘤主要有以下優勢:醋酸溶液沖刷黏液,起到黏膜清潔劑的作用;乳頭狀瘤染色后瘤體發白,表現為突起;周邊正常組織黏膜界限分明。