中國醫療保險主要付費方式改革進程研究

李佳藝，顧 民

（1.南京醫科大學附屬逸夫醫院行政辦公室，江蘇 南京 210000；2.南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 210000；3.南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，江蘇 南京 210000)

醫保支付方式本質上是在保證基金總額恒定的前提下，醫保主管部門對各定點醫療機構進行醫保基金的分配，目的是規范醫?；鸷侠硎褂?。在我國社會醫療保險發展過程中，醫療保險主管部門不斷改革支付方式，相繼或同時采用按醫療服務項目付費、總額預付、按服務單元付費、按人頭付費、單病種付費、按疾病診斷相關組付費與按病種分值付費等方式，總體經歷了起步階段、發展階段以及精細化管理發展階段三個階段。本文通過對三個階段中各支付方式內涵的研究，分析各支付方式利弊以及對相關行業的影響，以期為我國醫保支付方式進一步的改革提供參考。

1 起步階段

建國初期三十年間，政府建立了以機關單位公費、企業勞保、農村合作醫療為中心的醫療保障制度[1，2]，以國家財政撥付或企業收入支付參保人員的醫療費用。隨著國家經濟體制改革的發展，計劃經濟時期的醫療保障制度逐步顯露弊病：公費、勞保醫療的不合理增長使國家和企業擔負加重；參保范圍小，未參保患者因高昂醫療費用而出現因病致窮的問題。為了滿足社會經濟發展和人民保障的需要，社會醫療保險應時而生。以1998年《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發44號文）為起點，我國正式進入基本醫療保險制度改革階段，逐步由福利型勞保、公費醫療進入社會化管理的保險制度[3]。在此階段，按服務項目付費成為我國醫療保險主要付費方式。

1.1 按服務項目付費方式的內涵及優缺點 按項目付費是指醫保管理部門會按實際發生的費用撥付給醫療機構。該方式支付靈活，核算方便，激勵醫務人員提高工作效率，有助于推動醫療發展[4]；但按服務項目醫保付費方式也增加了醫療費用管理風險，最常見的為過度醫療，包括大檢查、大處方、重復用藥、超量用藥、使用昂貴耗材藥物等。

1.2 起步階段對行業的影響 ①對服務提供方（醫療行業）：發展迅速，醫療費用的測算比較直觀，容易調動醫療服務供方的積極性，服務的效率比較高，促進國內醫療新技術發展。②對企業：憑借醫療機構對進口藥品或耗材的傾向性，進口醫療產品市場發展迅速，搶占國內市場份額。③醫保管理部門職能：該階段醫療機構占主導地位，醫保管理部門僅做支付作用。

2 改革深化階段

在傳統按項目付費方式已無法滿足參保人多元化的就診需要，且嚴重阻礙了衛生經濟健康發展的背景下，國家衛健委積極推進醫療體制改革，于2008年推出《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。意見中明確提出了醫保支付方式改革的要求[5]，該項舉措標志著我國第一輪醫療體制改革的開端，也是第二輪醫保支付方式改革的開始。此階段是國家不斷探索、測試多支付手段并行的階段；支付方式從單一式轉變為混合式；根據醫保費用總量控制原則衍生出總額預付方法；并以預付制取代后付制，探索按人頭、服務單元、服務項目、病種付費等多種支付方式。同時醫保管理部門控費意識增強，醫保管理機構的職能從費用結算向監督管理轉變，管理水平要求提高。

2.1 按服務單元付費的內涵及優缺點 我國在1994年“兩江試點”引入該方式，屬于預付制支付方式，主要對門診及住院類型進行細分，建立以每門診人次及每住院日為單元的收付費機制。醫保管理部門確定單元付費標準，采取嚴格的考核和控制措施，控制醫療服務提供方平均住院天數、平均住院日費用、平均門診人次費用不合理增長[6]。此支付方式屬性介于按項目支付與按病種支付之間，易于醫保管理部門操作，也為醫療服務機構所接受。但與“按人頭付費”一樣，按服務單元付費同樣有誘導醫院選擇性收治患者的可能，醫院樂于延長患者住院時間，可能出現分解患者住院次數行為，從而達到增加住院日總數或人次數的目的。

2.2 按人頭付費的內涵及優缺點2010年國家醫改新方案開始引導各地區完善醫療保障支付制度，探索對按人頭付費等方式。其方法是按照預先確定的每個服務人口以及醫療機構簽約服務的參保人數向醫療機構支付費用，不再考慮實際發生的醫療服務數量[7]。在這種付費方式操作中，標準過低會導致醫療機構積極性下降，過高則會導致醫?；鸬睦速M。在實際運行過程中，按人頭付費支付方式的優點在于基于基層首診制，可引入社區服務機構間的競爭機制，促進社區服務事業健康發展，引導參保人員到基層醫療機構診療；缺點是會引起醫生降低治療風險和服務成本，誘使患者住院[8]。

2.3 按總額預付的內涵及優缺點 按總額預付是指以醫療機構醫保費用總支出為依據，在剔除不合理增長費用后，由醫保管理部門計算出醫療機構的撥付總定額，原則為“總額預算管理、結余留用、超支不補（分擔）”，即如果實際發生費用超支，超出部分由醫院自己承擔或按比例承擔?？傤~預付方式操作簡單，在一定時間段內有效的控制了醫療服務費用的增長，但存在的問題也很多。一是會誘使醫療機構降低醫療服務質量，誘導分解醫療服務[9]。醫療機構會出現選擇性醫療行為，即選擇輕癥患者、推諉疑難雜癥與重癥；誘導門診患者住院以分攤住院次均費用的情況。二是總額預付一般以歷時三年醫療總費用進行環比計算，對各醫療機構的規模、科室結構、費用構成、病種構成、患者結構、服務人口等變化考慮不足，計算預算總額勢必會有較大的誤差[10]。

2.4 單病種付費的內涵及優缺點 按病種付費是指在疾病分級基礎上制定病種費用標準定額，醫保機構按照標準定額支付給醫療服務供方，包括單病種、按疾病診斷相關組付費（DRG）與按病種分值付費（DIP）。在醫保支付方式改革階段，主要探索按病種付費的初級形式，即單病種包干付費，選取臨床發生頻次高、主要診斷明確、不含并發癥、治療效果明顯、以手術治療為主的病種，病種定額付費[10]。這種方式一定程度上減少了醫療保險付費方式管理難度，提高了可操作性[11]，有效的控制了醫療費用不合理增長，提高了醫療機構的效率和產出，促進醫療機構加強成本管理[12]。但單病種付費自身具有局限性，如覆蓋的病種及病例有限，疾病復雜性以及診斷手段多樣性使病種定額標準難以確定，入病種結算的病歷不容易明確，醫療機構之間在單一疾病的診治方面存在差異等[13]。在實施過程中，醫療機構會為控制費用而減少使用特效藥品或合理檢查，不利于醫療創新發展，容易造成醫患矛盾。另一方面，醫療機構選擇直接將費用超過定額標準、套合并癥等情況，以此來規避單病種付費。

2.5 改革深化階段對行業的影響 ①對服務提供方（醫療行業）：醫療機構承擔了較多經濟風險，因此促進醫療機構制定醫療規范、流程以及激勵機制，并細致的進行成本核算，尋求以最低成本取得最高經濟效益。信息手段逐步被重視，信息化助力醫院醫?？刭M，進行數據庫管理[14]，例如為了應對單病種支付，有些醫療機構在醫院管理信息系中采用超定額預警提醒或直接使用臨床路徑；采用實時監控系統，對醫保監管規則進行動態預警；形成各類分析報表，以便輔助管理。②對企業：刺激醫藥企業盈利動機。雖然醫保主管部門對醫療機構發揮管控作用，但醫療誘導性消費仍促使醫藥企業盈利不斷上漲。③醫保管理部門職能重點的轉變：醫保主管部門開始探索建立適宜的基金監督機制以及服務監控體系。要求定點醫療機構執行相應的出入院標準，確定住院率、再入院率、轉診轉院率、參保人自費項目費用比例以及醫療服務質量、單病種臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術控制標準[15]。部分地區開始探索使用信息化手段進行數據違規篩查，將結果與醫保實際付費掛鉤，有效地遏制了醫療機構大處方、亂檢查、亂收費及任意擴大服務項目等弊端[16]。

3 醫保精細化管理發展階段

《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）是該階段的起始標志[17]。文件明確了改革的主要內容是實行多元復合式醫保支付方式。2018年3月國家醫療保障局成立后，持續推進各地因地制宜確定支付方式，探索基于總額預付的混合支付方式，從國家層面試點疾病診斷相關分組（DRG）付費、區域點數法總額預算和按病種（DIP）分值付費，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式，推動門診支付方式改革和縣域醫共體付費改革[18]。在此階段，醫保管理部門的監督重點發生變化，醫保管理要求提升，檢查方式和手段要求提高，醫院管理向精細化成本管控增效高質量發展模式轉型，逐步建立起較完善的醫保支付體系。

3.1 疾病診斷相關組付費（DRG）的內涵及優缺點 DRG是國際公認的先進的醫院管理方法，也是近年來國家持續推進的重點。DRG將住院患者按照臨床相似性及資源消耗相似性，即按照患者疾病嚴重程度、治療方法復雜程度及資源消耗程度分成一定的疾病組，并以組為單位制定醫藥費用標準進行支付[19]。DRG的目的是為了遏制醫療費用上漲趨勢、保障患者利益、迫使醫療機構提高服務效率，但按照補償的價格和可能消耗的資源，醫院仍然承擔著一定經濟風險。業務成本往往占醫療費用比例50%以上，促使醫院從過度診療轉變為正常醫療，最后逐漸縮減醫療服務。正面縮減一般使用臨床路徑，優化診療流程，減少不必要的診療項目，最終達到費用控制目標[20]。但實際操作中往往伴隨著負面縮減現象：如將住院檢查移至門診，導致門診費用上漲；推諉收治危重患者；被迫取消社會有需要但醫療資源消耗大的臨床服務項目。從管理者角度來說，管理成本極高，并且醫保管理機構審查工作量大增。

3.2 基于大數據的病種分值付費（DIP分值付費）的內涵及優缺點 DIP分值付費是基于客觀數據，以疾病相關性、資源類似性的主要診斷和關聯手術操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，進入主目錄；再考慮年齡、并發癥和伴隨癥等特異性因素對付費進行校正，進入輔助目錄。主目錄與輔助目錄形成互補，從而實現精細化、個性化支付[21]。2020年11月，國家率先在廣州和上海試點，并在此基礎上對東部和中部地區病案治療信息進行提取組合，形成初版的DIP分值付費支付病種組，隨后匯總全國實際病案治療信息，形成完善的DIP分值付費支付病種組[22]。其優勢在于：①考慮我國的實際國情和發展現狀，忽略醫院編碼基礎、信息化能力、管理能力層次的不同，從臨床基礎形成科學合理的支付形式，有效促進醫療機構間的良性競爭[23]；②在大數據概念下發展形成，將病種作為監督、付費、分析的對象，能有效提高醫保政策的科學合理及精細化管理水平[24]；③包容性更強，對于以往醫院的診療行為更容易接受，推廣實施的阻礙不大，收治病例越復雜或嚴重，醫院所獲得的醫保補償越多[25]，很大程度上提高了醫院發展創新技術手段和多元化學科積極性[26]。其缺點是醫療機構會組別高套、誘導低標準入院治療、風險選擇、分解住院等[27]；其分組過于細致，結算時較DRG控費力度減弱，造成不同地區和人群在同一診斷下的收費不一；另外，等級系數差異、歷史醫療行為影響等造成醫療資源仍傾向于大醫院，不利于分級診療[28]。

3.3 精細化管理發展階段對行業的影響 ①對服務提供方（醫療行業）：DRG/DIP通過轉變激勵機制，串聯醫保、醫療機構、患者三方利益，根據大數據合理測算病組定價，促使醫生合理化診療、促進醫療技術發展、結算方式更便捷，推動整個醫療行業向健康可持續方向發展[29]。實踐證明，在各級醫院的精細化管理進程中也起到了重要作用[30]。②對企業：該階段支付方式一定程度上壓低了疾病的醫療費用，促使各家醫療機構對藥占比、耗占比進行嚴格把控，導致器械商、藥品廠家形成一定價格壓力，首當其沖是進口藥品以及高值耗材廠家，但也會促進本土制藥的發展。另外，此階段亟需從單純滿足控費以及醫保規則實時監管轉變為全對象、全維度、全過程的醫療管理，因此全職的醫療行業信息化軟件開發公司應運興起。目前我國醫療信息化行業總體上已初步形成第一梯隊，具有一定品牌效應。③醫保管理部門職能重點的轉變：加強了對醫療機構的費用控制、質量監管、醫療行為監控，采取多手段控制醫保基金不合理增長，包括對醫療機構協議化管理[31]，持續實施藥品、耗材的帶量采購，推動藥品、耗材零差價，降低醫療服務成本；形成以監管職能部門為主導（添加），強化基金監管高壓態勢[32]，持續優化醫療行為規范政策，在保證醫療服務質量前提下，提高醫?；鹳徺I醫療服務的性價比，使參保人獲得質量和效率最高的基本醫療服務。

4 現階段我國醫療費用支付方式及發展方向

國家醫療保險支付制度建立以來，初建時急需滿足群眾減輕醫療負擔的要求，故選擇直接粗放的按項目付費，但穩定下來后，逐步暴露了其誘發過度醫療、浪費醫療資源等缺點，亟待改革。因此，各地開始探尋支付方式改革之路，包括單病種付費、按單元付費、總額預付等，一段時間內緩解了醫保基金的壓力，但也使醫療機構發展空間被壓縮。后借鑒國外經驗，開始推行疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，又根據DRG付費方式結合國內實際，創新性的推出了病種分值（DIP）支付方案。試點地區的實踐證明，DRG/DIP在現階段是有效的，不但在醫保基金運行效率提高的基礎上，群眾負擔減輕、滿意度提高，也使醫療機構強化了自身建設，良性競爭，因此在2018年國家醫保局成立后，更是將全面推進疾病診斷相關分組（DRG）付費以及作為改革的首要目標，有利于在保持醫療質量下同時穩步發展醫療?？傮w而言，我國的醫保支付方式進程是后付制向預付制發展，從按項目支付過渡到以診斷為依據的按病種付費，醫療機構告別了以藥品、耗材補償運行成本的歷史，更加重視技術勞動補償。伴隨著支付方式不斷的改革，醫保管理部門職責從被動支付費用過渡到主動監管醫療行為，監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。醫保支付改革不僅僅作用于醫療機構，受到醫療行業變化及醫保部門監管作用加強的影響，醫藥、耗材企業從高速擴張到規范市場化發展，新興的信息產業也貼合發展醫療質量的主流旋律。

任何一種支付方式都有正負兩方面的激勵作用，要建立符合國情的、多層次的醫保付費管理體系是一項長期且復雜的管理性工作，從制定、完善到最后實施，都需要實踐來驗證其科學性。回顧每一個階段，國家選擇的支付方式都符合階段的時代特性，與相關行業影響相輔相成。現階段我國在穩步推行總額預付下DRG/DIP方式，雖一定程度上提高了支付率和基金結余率，但過度限制醫療費，使醫療機構出現入不敷出，不利于醫療技術的發展。因此展望我國的發展，未來應建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，制定以市場需要為導向，國家層面統一管理的，有層次的全民保險制度，引導醫療保險向科學化、合理化發展。

有些地區比如臺灣已經開始探索部分病種使用醫療效果作為付費依據[33]。未來醫保支付方式的發展方向可能以功能恢復和治療效果為依據，其關鍵指標就是功能，即某項醫療服務、治療手段或藥品對患者疾病治療、身體康復所達到的效果。醫保通過功能恢復情況判定是否進行支付，一定程度引導醫生將控費的關鍵放在提高醫療技術和治療成效上，對提高醫保付費的精準度與合理性具有現實意義和應用價值。一是集中體現了以患者為中心的付費管理理念，以患者的疾病治療、康復及其體驗為核心，有利于患者享受更具價值、更高效率的醫療服務；二是有利于推動和促進醫療新技術、新項目與創新藥的研發與推廣。

另外因現有付費方式都在強調保障患者醫療服務不降低的同時減少醫?；鸬闹С?，一定程度上并不利于醫療機構發展。因此，未來應注重提高醫院積極性，如在現有醫保支付方政策中融入激勵補償機制，醫保基金進行二次分配，合理補貼醫療機構超預算外的費用，使醫院生存不完全限制于支付定額。