金元四家學術理論在現代抑郁癥辨治中的應用淺析

謝雨珂 付姝菲 楊茗橘 索詩淇 陳曉宇 王泳驕 （天津中醫藥大學 天津 301617）

古醫籍所載之“郁”有廣義和狹義之分，外感、內傷之邪導致氣血運行郁滯不暢，即為廣義之郁；由情志不舒、氣機郁滯引起，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛為主要臨床表現的病癥為狹義之郁，也稱情志之郁［1］。本文旨在討論狹義郁證中的一類，即抑郁癥。自金元起，醫家把“郁”作為一個單獨的病證進行論述，但各家對“郁證”都有不同的認識，劉完素認為郁熱互生，提出火熱學說；張從正治病多以情解郁；李東垣重脾土，故從脾治郁；朱丹溪始創“六郁”，首推方劑越鞠丸。這些對于郁證的理論研究、臨證辨治都有重要的指導意義。為更有效地輔助治療現代抑郁癥，以金元四家對郁證的辨治理論為切入點，分析四家對郁證的病機認識和治法經驗，從而挖掘金元四家診療經驗對現代抑郁癥治療的指導意義。

1 金元四家對郁證病機的認識

1.1 熱甚致郁

劉完素被后世譽為“金元四大家之首”，在戰亂不斷的時代背景下，結合北方的環境氣候、百姓體質及飲食特點，研習《內經·素問》，圍繞病機十九條，提出六氣過甚皆從火化的理論。《素問·刺熱篇第三十二》載：“心熱病者，先不樂……腎熱病者……不欲言，其逆則項痛員員憺憺然。”劉完素深受其影響，認為“心熱者，不樂”。心主神，為火臟，經外邪內傷而生熱化火，初覺心中不快，后因心火亢盛，灼傷陰液，使腎水虧虛，恐為腎志，故見“憺憺然”。由此可見，劉完素主要強調火熱致病，以心定論，認為心火亢盛所致的情志異常是郁證形成的重要病機。劉完素的代表著作之一《黃帝素問宣明論方》中因熱致郁的病機闡述見表1。

表1 《黃帝素問宣明論方》因熱致郁的病機闡述

1.2 七情不暢致郁

張從正十分尊崇劉完素的學術思想，他遍覽醫書，自學劉完素的著作，從而形成中醫思想體系，雖不側重火熱致病因素，但強調祛邪以治病，熟用“汗、吐、下”三法，慎用補法，被譽為攻下派。張從正的祛邪理論十分重視人體氣血是否通暢，對于郁證辨治也是如此。《儒門事親·卷三·九氣感疾更相為治衍二十六》言：“是故怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼流淫而不止。因悲哀動中者，竭絕而失生……愁慮者，氣閉塞而不行。”過度的驚恐思慮會傷神氣，使陰氣流失而不能固攝，過度的悲哀可見氣絕而殞命，過度的憂愁可使氣機閉塞而不流暢，說明情志不舒則氣機不暢，故而成郁，也印證了劉完素的觀點，即人以氣機通達為常。

1.3 脾胃不和致郁

李東垣之師張元素對脾胃病的治療有比較系統、完整的體系，因此李東垣認為“脾胃不足乃百病之始”，即是受到張元素的啟發。《脾胃論·卷中·安養心神調治脾胃論》載：“善治斯疾者，惟在調和脾胃，使心無凝滯，或生歡欣，或逢喜事……或眼前見欲愛事，則慧然如無疾矣。蓋胃中元氣得舒伸故也。”體現了心情暢達對維持人體健康的重要性，而心情舒暢源自于脾胃的正常運化。脾胃運化水谷精微，是人體氣機升降的樞紐，影響著氣血的正常運行，故情志的協調與脾胃功能的正常運行密切相關。《脾胃論·卷中·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》道：“悗者，心惑而煩悶不安也。”又言：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發之氣，營血大虧……血減則心無所養，致使心煩而亂，病名曰悗。”由此可見，“悗”是因陰火乘脾，使脾胃失和，升降失常，氣血生化不足，心主血而失其所養，出現情志不調的表現，如心煩意亂、煩悶不暢等，可知脾胃的暢達與否是情志為病的關鍵因素。

1.4 氣血失調致郁

朱丹溪生活年代較前三位晚，師從羅知悌，羅知悌先生曾得劉完素門人荊山浮屠之傳，旁通張從正、李東垣之說，再將其所學盡傳與朱丹溪，由此，朱丹溪博覽各家醫學之說，并融會貫通，創立了丹溪學派。朱丹溪對郁證的認識有著獨到的見解，《丹溪心法·六郁·五十二》中載到：“氣血沖和，萬病不生。”表明氣血怫郁是郁證形成的根本原因，也是朱丹溪對郁證病機的概括，他認為“郁者，結聚而不得發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也”是對郁證病機的進一步闡述，氣機升降失常，氣血逆亂，不行其道，郁滯不通而成郁。

2 金元四家治郁經驗對現代抑郁癥治療的啟發

2.1 平抑心火，以寒治熱

劉完素認為郁證的病機為心火旺盛、腎水虧虛，主火熱致郁，故治療上以平心火為主。代表方如防風通圣散、涼膈散等，多用芒硝、大黃、梔子、連翹、黃芩等藥物，達到苦寒瀉熱、清心瀉火的目的。書中“且如一切怫熱郁結者，不必止以辛甘熱藥能開發也，如石膏、滑石……之類寒藥，皆能開發郁結。以其本熱，故得寒則散也”道出了提倡用寒涼藥治療郁證的原因，以寒治熱以達到開郁散結的目的，為后世組方用藥提供參考。

2.2 以情解郁

在郁證治療上張從正的方法頗具特色，強調以情解郁，《儒門事親·卷三·九氣感疾更相為治衍二十六》中記載：“故悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之；喜可以治悲，以謔浪褻狎之言娛之……思可以治恐，以慮彼志此之言奪之。”基于五行相克理論，金克木，又肺主悲，肝主怒，故悲能制怒以達到治療效果。張從正代表著作《儒門事親》中兩則以情勝情的案例舉要，可為現代的心理療法提供借鑒，對于抑郁患者，以喜治悲、以悲治怒、以思治恐，從而達到改善情緒的目的，見表2。現代治療抑郁癥的心理療法中多效法張從正，如開導解惑法、情志相勝法、暗示誘導法、消退療法、行為誘導法等意療及行為療法，皆是通過言語或行為改變患者認知和情感的方法來治療疾病［2］。

表2 《儒門事親》情志相勝案例舉要

2.3 調和脾胃

李東垣認為脾胃不和是導致郁證形成的根本原因，脾胃和則氣血通暢，郁無從生，百病不起。在治療上李東垣遵從《內經》及仲景之法：“故當加辛溫、甘溫之劑生陽……如煩亂猶不能止，少加黃連以去之，蓋將補腎水，使腎水旺而心火自降，扶持地中陽氣矣。”辛甘溫既能補脾之氣，又能生脾之陽，使脾胃調和則氣血自生，心血得養而心安神寧，又腎水上升可滋養心火使心無燥熱，故施以辛甘溫補之法，以補脾胃、升清陽為主，兼瀉陰火。《脾胃論》中李東垣的用藥特色，主要表現為益脾和胃，見表3。張成［3］用補中益氣湯合養心湯加減治療抑郁狀態，尹宏［4］用補中益氣湯加減聯合針刺治療抑郁癥，趙春一等［5］認為升陽散火湯適用于患者多焦慮伴煩躁甚的狀態，以上治療皆獲良效。由此可知，調和脾胃之法可用于郁證的治療。

表3 《脾胃論》治療郁證方藥選錄

2.4 調暢氣機

朱丹溪在治療上堪稱“開創治郁專方先河的大家”，啟發了后世對郁證的獨特認識，提出六郁學說，其中以氣郁為本，日久或生他郁，形成濕、痰、熱、血、食郁等。氣郁的特點不外悶、脹、痛，故自創越鞠丸，著重于行氣解郁，以香附為君，通行十二經，理氣開郁，另有川芎、蒼術、梔子、神曲，五藥共治六郁，使氣行則血暢火清、濕化食消痰除，諸郁自解［6］。付裕等［7］通過Meta 分析發現，以越鞠丸為基礎方治療各種抑郁癥均有良好效果，其中以原發性抑郁癥、腦卒中后抑郁癥為著，較傳統西藥治療抑郁癥出現的不良反應更少，獲得患者的認可，進一步證實了越鞠丸治療現代抑郁癥的療效。除越鞠丸外，《丹溪心法》中還記載了其他以調暢氣機為主治療郁證的方藥，見表4。

表4 《丹溪心法》治療郁證方藥選錄

3 結語

醫之門戶分于金元，金元時期不同醫學流派對郁證的辨治理論與實踐為現代抑郁癥辨治體系的形成奠定了重要基礎，劉完素主心火熱甚致郁，治療上提倡平抑心火，善用寒涼藥達到開郁散結的目的；張從正認為郁證的病機以情志不暢為核心，根據五行學說采用以情勝情之法治之；李東垣論郁證病在脾胃，以辛、甘、溫益脾和胃；朱丹溪主氣機不調致郁，治以行氣開郁為主，兼解他郁［8］。醫家之間相互影響，既有傳承又有發展，這些理論對現代抑郁癥臨床治療具有重要的指導作用。