漿細胞性乳腺炎中醫內外治法研究

張允申 劉海紅 方勇 龔旭初 （南京中醫藥大學南通附屬醫院 江蘇 南通 226000）

漿細胞性乳腺炎是非哺乳期發生的以乳腺導管擴張和漿細胞浸潤為主要病理基礎的慢性非細菌性乳腺炎性疾病，病情極其復雜，易反復發作，纏綿不愈而最終發展為慢性遷延性疾病，常可導致乳房外形受損［1］。近些年來該病發生率不斷提高，極大地影響患者的工作生活和身心健康［2］。外科手術是本病的主要治療方法，但術后易復發，需要反復多次手術甚至嚴重破壞乳房外形，常令患者難以接受［3］。中醫藥的治療方法具有創傷小、乳房外形改變小、瘢痕少、療程短、復發率低等優勢［4］。本文現將漿細胞性乳腺炎中醫病因病機、內外治法的相關研究進展總結如下。

1 內治法

1.1 審證求因論治

1.1.1 疏肝清熱法 1985 年上海龍華醫院顧伯華教授發現漿細胞性乳腺炎膿液中混有脂質樣物質，將本病首次命名其為“粉刺性乳癰”。他認為先天乳頭凹陷是該病的主要誘因，情志內傷，抑郁不暢，肝郁氣滯，營血不從，使得氣血瘀滯，結而成塊，郁久化火，腫塊蒸釀肉腐而成膿，潰后不愈成瘺；抑或氣郁化火，火毒熾盛，迫血妄行，可致乳頭溢液，主張以疏肝清熱為治療大法，常用柴胡、當歸、赤芍、丹參、白花蛇舌草、蒲公英等藥物［5］。筆者采用疏肝解毒湯對50 例肝經郁熱證粉刺性乳癰患者進行治療，該方以清熱解毒、疏肝解郁、化痰散瘀消腫立法，用藥從整體出發，契合肝經郁熱病機，諸藥配伍使得熱毒之邪得以化解、木郁得以條達，進而達到瘀化、結散、腫消目的，研究證實應用該方能夠較好地減輕漿細胞性乳腺炎患者炎癥反應，改善免疫功能，緩解腫痛癥狀，促進腫塊消散［6］。

1.1.2 溫陽散結法 樓麗華認為漿細胞性乳腺炎患者多有情志不遂，肝氣郁結，氣機運行不暢，脾失健運，中虛胃寒，氣滯血瘀寒痰交阻成塊；該類患者病程綿長、輸乳管有白色脂質樣豆腐渣樣分泌物、腫塊局部多不紅不腫不痛、腫塊難潰難斂、易形成復雜瘺管竇道經久不愈等等表現均符合中醫外科疾病中陰證的表現［7］。王洪緒在 《外科證治全生集·癰疽總論 》指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可涼乎。”寒則溫之，結則散之，陽和湯溫補和陽、散寒通滯、補而不滯、溫而不燥的立法正適于本病病因病機特點，運用陽和湯化裁可獲得了很好的治療效果［8-9］；若于此時過用清熱解毒之藥或寒涼之抗生素類，腫塊不但不能消退，反而更會使得乳絡因寒涼而收引，氣血凝滯，腫塊欲消不消，欲膿不膿，久而遷延形成僵塊。

1.1.3 清化痰濕法 邵士珺等［10］提出痰濕致病之說，認為部分患者平素飲食偏嗜肥甘，又兼肝郁脾虛，氣血凝滯，運化不暢，日久助濕生熱，痰火蒸釀，肉腐成膿；此類患者多形體肥胖，面部油膩伴粉刺，舌苔白厚或黃膩、脈滑數，可見乳房局部腫脹色紅、焮熱疼痛，腫脹部位皮肉重垂脹急、光亮如水皰，破潰后有黃稠乳汁樣溢液自潰口流出，潰口常膿水淋漓，患者痰濕內蘊的特殊體質，同時肝郁脾虛日久化濕生痰，術中切開病變導管常見大量黃稠脂質分泌物溢出，病變一處愈合，他處又起，纏綿不愈；臨證當除其痰濕，以清化痰濕之法“和”之，以黃連溫膽湯為主方加減，使痰熱清、濕氣化、肝氣疏、胃氣和，則腫痛消、結塊散、瘡口干燥漸收，諸癥自解。鄭路等［11］發現“痰邪”在粉刺性乳癰發病中占有重要地位，認為“肝氣不疏、脾胃失和、腎陽虧虛”皆可生痰，臨床上將其分為急性期、亞急性期與慢性期，以“解毒消癰，化痰散結”為治療總則，以瓜蔞牛蒡湯合二陳湯加減化裁進行辨證論治療效顯著。

1.2 分期論治

本病病程長，臨床癥狀復雜多樣，具體可分為溢液期、腫塊期、膿腫期、瘺管期4 個階段，分期論治即針對不同的發病階段選取相應的治法，臨床亦能取得滿意療效。溢液期處于臨床疾病早期，可通過辨別乳頭溢液的色澤、形態、多少、氣味等以及結合患者舌苔脈象，將本期分為肝膽郁熱或濕熱內阻、乳絡蘊熱、脾腎陽虛型，分別采用逍遙散或龍膽瀉肝湯、芩連四物湯、十全大補湯加減治療［12］；對于腫塊期患者，屬陽證者取“清消”之法，治以疏肝清熱、活血涼血、通絡散結，腫塊期屬陰證者取“溫消”之法，治以溫陽化濕、活血散結。膿腫期治療取“透托”之法，常選用赤芍、敗醬草、白芷、皂角刺、黃芪等以托里透膿、散結消癰排膿。瘺管期根據不同辨證分型以疏肝健脾為治或以溫陽化痰、逐瘀散結兼托里排膿的“溫消”聯合“托”法為主［13-14］。

2 外治法

外治法是中醫外科的特色優勢療法，吳師機《理瀹駢文》提到：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳……所以與內治并行，而能補內治之不及者此也。”可見，內治與外治本是一理，有殊途同歸之妙。中醫外治法直接作用于病灶局部，在促進腫塊消退、膿液排出、竇道瘺管愈合等方面療效尤著，未潰偏重內治，已潰偏重外治。總結各位學者經驗，可將本病常用的外治法歸納為以下幾類。

2.1 掛線療法

20 世紀50 年代，顧伯華先生根據臨床表現將該病命名為“慢性復發性乳腺瘺管伴有乳頭內縮”，采用了已廣泛應用于肛瘺的掛線療法治療乳腺瘺管，利用掛線的機械性壓迫作用，經過幾周到幾個月，逐漸切開瘺管，以促進瘺管的愈合，取得滿意治療效果，并在國內做了公開報道。與傳統切開引流的方法相比，洪天姿等［15］采用掛線法治療漿細胞乳腺炎合并乳暈部瘺管，聯合藻酸鹽進行換藥，可以改善瘺管局部疼痛，縮短愈合時間，減少換藥次數，降低乳頭畸形發生率及復發率。成正軍等［16］對肛瘺掛線、拖線等療法進行了改良，采用加墊橡皮筋結扎瘺管治療乳腺瘺管 36 例，即在乳腺表面掛線處采用加墊橡皮筋，從而起到深部基底部優先切割、優先生長的定向切割作用，創傷小，痛苦小，外形美觀，且不影響泌乳功能，治療效果滿意。

2.2 墊棉綁縛法

墊棉綁縛法是將棉墊覆蓋于瘡面之上，并予繃帶繃縛扎緊，通過壓力以使大的潰瘍空腔趨向黏合，促使創面愈合，避免擴創手術，是中醫外科的特色外治方法之一。明代陳實功所著 《外科正宗》最早記載其適應癥： “癰疽對口大瘡，內外腐肉已盡，結痂時，內肉不粘連者，用軟綿帛七八層，放瘡上以絹扎緊，睡實數次，內外之肉自然粘連一片矣。”［17］針對潰瘍膿出不暢有袋膿者，或竇道形成膿水不易排盡者，或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，但皮肉一時不能愈合者可以適用本法，常見于各種復雜竇道、傳囊乳癰、粉刺性乳癰、肛瘺及臁瘡等周圍血管疾病等［18］。趙文潔［19］采用穿刺抽膿、墊棉綁縛法治療膿腫期漿細胞性乳腺炎，研究發現該方法可以有效縮小乳房膿腫，縮短膿腫痊愈時間，保持乳房外形美觀效果，基本不留瘢痕，減少換藥次數，降低治療成本等優勢。

2.3 箍圍消散法

古稱“圍藥、帖法”， 是指將藥散與醋、酒、藥汁或油類等液體調制成糊狀敷貼于患部，起到截毒、束毒、拔毒、消腫止痛、清熱解毒、活血化瘀通絡、生肌排膿等治療作用，對腫瘍、潰瘍的治療有獨特效果［20］。唐代孫思邈《千金要方》中，就對本療法有了相當翔實的載述：“凡用藥貼法，皆當瘡頭處，其藥開孔，令泄熱氣。”清代吳尚先《理瀹駢文》曰：“其功用，一是拔，一是截。凡病所聚結之處，拔之則病自出，無深入內陷之患；病所經由之處，已截之則邪自斷，無妄行傳變之虞。”徐大椿在《醫學源流論》中強調“外科之法，最重外治；而外治之中，尤重圍藥”，足見箍圍消散法在中醫外治法中的重要地位。馬卉［21］采用中藥桂香散外用治療粉刺性乳癰，使乳腺炎性腫塊縮小、改善患者的臨床癥狀，同時發現患者病情經治療好轉后其血清中Hs-CRP 較治療前下降。付娜等［22］對粉刺性乳癰僵塊期辨證屬毒未清證，以結塊偏硬難消、紅腫疼痛不明顯為主要表現的患者采用溫經通絡、活血化痰、散寒止痛功效的消化膏濕熱敷治療，能夠明顯減輕患者疼痛，縮小乳房腫塊，降低CRP和血沉等炎癥指標，具有較好的改善機體炎癥狀態的作用。

2.4 盾構切開法

盾構切開術的形成受到隧道開挖工程中常用的盾構法的啟發，是對中醫傳統手術方法的繼承、發展和創新的一種治療方法，對于病變范圍大，炎癥反應劇烈，多處膿腔形成，復雜型漿細胞乳腺炎患者尤為適合［10,23］。其操作要點為：在盡量保留乳房皮膚的前提下，以膿腔最明顯處為中心做多點小切口切開皮膚，可以在B 超定位下或術者探查出的膿腔方向切開皮下及腺體組織，然后隧道樣向膿腔推進，盡可能切除彎曲、分叉的竇道管壁及膿腐壞死組織，直至膿腔底部或竇道末端，盡可能保留正常乳腺組織作為根基促使肉芽組織生長，防止乳房塌陷。其優勢是在排出膿腐、去除病灶的同時盡可能保留乳房皮膚、最大程度地維持乳房外形［24］。盾構切開術往往需結合中醫外科其他外治方法一同應用，比如常于操作前以金黃散、玉露散等進行箍圍法治療，使急性期患者的瘡形縮小、趨于局限，為手術創造有利條件。術后也須使用中醫外科換藥治療，促進創面愈合、縮短治療時間［23］。

2.5 拔毒生肌

拔毒生肌法是采用拔毒斂瘡、祛腐生肌為主要作用的藥物，以研末外撒、研末后香油調敷、制成藥膏敷貼等方面對瘡疽瘡瘍潰后膿出不暢，或潰后腐肉不去，瘡面難以愈合之證進行外治的一種治療方法。研究證實拔毒生肌散對非哺乳期乳腺炎患者竇道膿腐創面具有良好的提膿去腐功效，有效減小炎性包塊并改善創周皮膚狀況［25］。薛靜嫻等［26］采用不含汞的純中藥外用藥液制劑瘡靈液（大黃、訶子、紅花、黃蜀葵花4 味中藥組成，功效燥濕排膿、清熱解毒、收斂生肌）外治20 例漿細胞性乳腺炎膿腫、竇道或瘺管及急、慢性炎性腫塊并存的患者，證實瘡靈液可降低漿細胞乳腺炎患者腫塊組織的TNF-α、IL-1β、IFN-γ、IL-2 及IL-6 表達，抑制局部的炎癥，縮小漿細胞乳腺炎的局部腫塊。

3 內外合治、綜合外治

鄭金洲等［27］以清消法結合拖線療法治療漿細胞性乳腺炎，該方案在保證較高痊愈率和低復發率的同時，尚在改善癥狀、去除炎性反應、緩解局部創面體征、減少疼痛、保護乳房外觀、降低醫療費用等方面表現出一定優勢。謝芳等［28］自擬乳癰方，主要由柴胡、白芍、當歸、陳皮、三棱、莪術、香附、郁金、茯苓、瓜蔞、元胡、赤芍、公英等藥加減，乳房局部根據病程分別選用院內制劑芙蓉膏、復方化毒膏和鐵箍散1∶1 混合分別外敷，一日3 次更換，局部破潰后根據情況選用院內自制紅紗條填塞，以祛腐生肌、引流膿液，在乳房腫物紅腫疼痛、膿腫形成、乳頭凹陷、乳房瘺管等臨床癥狀積分方面較治療前獲得明顯改善。王軍生［29］對30 例漿細胞性乳腺炎患者，通過內服中藥“乳管擴張方”配合中醫外治法：急性期用金黃膏外敷，慢性遷延期瘺管換藥盡量引流通暢，采用生肌散生肌收口，總有效率達93.33%，平均治療時間（28.00±13.61）d，復發率6.67%，均明顯優于對照組。

研究者對腫塊期僵塊欲消不消、欲膿不膿，用陽和湯加減散寒通腠，轉陰為陽，促進腫塊化膿；成膿期局部紅腫疼痛明顯，膿已成熟，郁熱已成，去辛熱之品，加金銀花、連翹、黃芩，與麻黃、鹿角霜相伍，苦寒內解郁熱，辛溫外散郁閉［30］。膿未潰者內治為主，膿已潰者外治為主，此時外治以膿腫切開引流，探通散在小膿腔，通暢引流，配合礬冰納米乳紗布濕敷，墊棉法加壓包扎使空腔閉合，促進瘡面愈合；潰后以補氣養血、扶助正氣等補托之法，促進祛腐拔毒、生肌收口，外治予以九華膏去腐生肌收口，療效顯著，縮短病程。

4 總結

漿細胞性乳腺炎臨床表現復雜多端，治療方法雖然較多且各有優勢，但其發病機理尚未能明確，因此治療頗為棘手，獨取一法一藥均難能取得滿意效果。中醫內治法不僅要遵循審因辨證論治、分期論治的原則，更要注意內治與外治相結合，未潰偏重內治，已潰偏重外治，藥物外治、手術外治以及其他外治方法均應根據臨證具體情況靈活變化、有序選擇、綜合運用，充分發揮各自優勢的同時，協同治療，提高臨床療效；雖然中醫治療漿細胞性乳腺炎具有較多優勢，但因地區醫療水平差異，治療方法存在參差不齊，效果不一，亦難以形成統一的、標準的治療方法，未來亟須在中醫診療方案的優化和規范化、中醫診療數據庫的建立和科學合理大樣本、多中心的臨床試驗以及基礎實驗研究等方面更進一步的探索。