祁愛蓉從“虛風濕瘀”論治IgA 腎病經驗

鄒顏紅 祁愛蓉 （1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 廣東 深圳 518033；2.深圳市寶安區松崗人民醫院 廣東 深圳 518105；3.深圳市中醫院 廣東 深圳 518033）

IgA 腎病是一種以腎小球系膜區大量IgA 及免疫復合物沉積為特征的腎小球疾病，國家中醫藥管理局“十一五”重點專科協作組頒布的中醫診療方案中，將IgA 腎病中醫命名為“腎風”。其臨床表現多樣，可見發作性肉眼血尿或鏡下血尿，或伴蛋白尿、高血壓、水腫、腰痛，或不同程度的腎功能損害等。大多數IgA 腎病病情呈進展性，是我國終末期腎病主要原發病之一［1-2］。目前西醫尚無特異性治療方案，中醫藥治療對緩解病情、改善預后具有一定優勢［3-4］。祁愛蓉教授在臨床工作中長期致力于以IgA 腎病為代表的慢性腎臟病的中醫藥防治研究，積累了豐富的臨床經驗，對腎風病的中醫論治有自己獨到的體會。現將祁愛蓉教授治療IgA 腎病的經驗總結介紹如下。

1 病因與病機

1.1 腎氣虧虛為根本

目前研究認為，免疫調節機制紊亂是IgA 腎病發病的主要環節［5］。正如西醫學中認為免疫調節紊亂、免疫力低下更易導致機體發生疾病。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”祁教授認為腎氣虧虛是腎風病發病的根本。腎為先天之本，稟先天之精與五臟六腑之精微而藏之于內，腎精化為腎氣，為元陰元陽之本。由于先天稟賦不足，或藥食毒性損傷腎氣，致一身正氣不足，或波及肺脾兩臟，肺虛腠理不固，則外邪易從體表侵襲入里，脾虛則水谷精微生化乏源，且失于統攝，加之腎氣不固，血溢脈外，精微下泄，則可見血尿、蛋白尿。另外，所謂“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，腎氣虧虛不能氣化，水液積聚，泛溢于肌膚而見水腫。精微下泄日久傷精耗氣，損傷陰分，化生內熱，虛火灼絡，迫血妄行，亦見血尿。

1.2 風分內外擾腎絡

風分內外。外風從口鼻或皮膚腠理入侵致病，一者腎經循喉嚨，挾舌本，風邪犯表，可從口咽循經入于腎絡；二者太陽膀胱經與少陰腎經相表里，外感風邪，可經表里相傳，客于腎經，風性輕泄，致腎絡開闔失司，血溢脈外，發為尿血，這也符合部分IgA 腎病繼上呼吸道感染、胃腸炎等黏膜感染后出現血尿的特點。風邪內舍于肺，肺失宣降，通調水道功能失司，風水相搏，泛溢肌膚可見水腫；風激水遏可見尿中泡沫多。風邪又易兼夾寒、濕、熱等邪氣傷人共同致病，致使IgA 腎病臨床表現及病機變化復雜多樣。內風之生，多與肝臟相關。或因情志不調，肝郁化火，或肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上亢化風，可見血壓升高；內風竄擾經絡，久羈不散，襲擾腎絡，腎失開闔，精微物質外漏，見血尿、蛋白尿等；內風尚可與外風相合，與水濕相搏，風遏水阻，水液代謝失調，發為水腫，且癥狀易反復、加重。

1.3 濕、瘀之邪貫始終

肺、脾、腎功能失調，水液代謝失常，致水濕內生。濕為陰邪，性趨下，易襲陰位；而腎為陰中之少陰，位于下焦，故易受濕邪侵襲。濕邪趨于下焦，腎與膀胱氣化不利，則可見小便不利，若泛溢肌膚，可見下肢水腫；濕與風合，二者相搏，上于頭面，可見顏面、眼瞼浮腫，所謂“蓋無風則濕不能自上于高巔清陽之分也”。濕邪若蘊久化熱，注于膀胱則見小便短赤或頻數，甚則血尿；濕濁、濕熱久蘊釀成濁毒，則可見血肌酐等代謝廢物升高。風濕之邪不解，留連臟腑經絡日久，氣機不暢，“久病致瘀”，或因正虛無力推動氣血運行，致腎絡脈瘀阻。絡脈痹阻反過來又影響氣血運行，氣滯血阻，血不循經，溢于脈外，可發為尿血。腎小球微觀病理結構表現為毛細血管袢閉塞、僵硬、塌陷，毛細血管擴張瘀血，形成血栓等，日久形成微癥積，發生腎小球、腎小管、腎間質纖維化，難以逆轉［6］。

2 治法與治則

2.1 扶正益腎以固本

腎氣虧虛為腎風病的根本，故祁教授強調治療首當益腎以固根本，臨證中又需根據腎氣、陰、陽虛不同靈活辨證，調整陰陽虛實。如對于腎氣虛致腰酸、乏力、下肢輕度浮腫、泡沫尿，常重用熟地、山茱萸、芡實、肉蓯蓉、杜仲、續斷等補腎藥益腎填精，固本培元。脾腎為先天與后天的關系，祁教授師承李順民教授，重視脾腎相關理論［7］，對辨證為脾腎氣虛為主的患者，如癥見面色萎黃、神疲乏力、腰膝酸軟，鏡下見血尿、蛋白尿，常用健脾益腎方進行加減。其藥物組成主要有黃芪、熟地、山茱萸、淮山藥、茯苓、麩炒白術、肉蓯蓉、丹參等。黃芪為補氣之長，《本草備藥》云：“黃芪……炙用補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃。”合炒白術、淮山藥增強健脾益氣之功，茯苓性平，健脾滲濕，熟地滋腎填精，山茱萸酸澀收斂，固澀腎精，肉蓯蓉補腎壯陽，丹參活血化瘀。研究證實，健脾益腎方可有效降低大鼠血肌酐、尿素氮及尿轉化生長因子β1的表達，從而減緩腎臟纖維化，延緩腎衰竭的進展［8］。對于氣陰兩虛，癥見乏力、自汗或盜汗、咽干咽痛、尿血、脈細數，常以益腎方化裁，如黃芪、太子參、生地黃、熟地黃、山茱萸、五味子等養陰益氣。

2.2 祛風散邪去其因

風邪是腎風病發病的重要因素，外風侵襲，內風自生，二者尚可同氣相求，疊加為患，因而祁教授強調在腎風病的中醫治療中要祛外風、熄內風。外風常侵襲人體上部、肌表，故外風當宣當散，對于IgA 腎病急性起病，可見惡風、惡寒、咽痛咽癢或咳嗽咳痰，伴見水腫、蛋白尿、泡沫尿、血尿等癥狀，祁教授常選用荊芥、防風、紫蘇葉、薄荷、蟬蛻、菊花等藥輕清宣散、祛風解表、清利咽喉，使邪氣由外而解。現代藥理研究表明，蟬蛻能改善脂質代謝，抑制腎臟組織中TLR4 受體的表達，減輕炎癥反應，抑制腎小球系膜細胞的增殖，減少尿蛋白，具有保護腎臟的作用［9］。紫蘇提取物能夠抑制IgA 腎病小鼠的腎小球細胞增殖與腎小球IgA 的沉積，減輕蛋白尿和血清IgA 水平［10］。

祁教授認為內風主要責之于臟腑經絡功能失調，與肝臟密切相關。故內風之治宜調整臟腑陰陽，清肝、平肝、養肝。因肝腎陰血虧虛致風動者，常用白芍、阿膠、山茱萸、龜板、鱉甲等滋陰柔肝熄風；因肝郁化火，肝陽上亢化風者，常用天麻、鉤藤、白蒺藜、牡蠣、夏枯草、石決明之品平肝、清肝而熄風；因風邪久羈腎絡形成伏風者，常用地龍、僵蠶、穿山甲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥搜風通絡，達到澄本清源的目的。

2.3 除濕活血治其標

《金匱要略》中云：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”祁教授認為針對濕邪，應當辨其部位，因勢利導。對于顏面眼瞼水腫較甚，濕在上焦，應當“汗而發之”，常用藥物有桂枝、羌活、防風、獨活等；中焦濕盛，脘悶納呆，大便溏薄，常用藿香、豆蔻、砂仁等芳香化濕，或蒼術、扁豆、厚樸、黃連等苦燥除濕；下焦濕盛，小便不利或渾濁，下肢水腫明顯者，多用茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前草等淡滲之品利水滲濕。此外，“風能勝濕”，風藥亦可除濕，臨床中多用白芷、羌活、蘇葉、防風、川芎等風藥輕宣透散，升發陽氣以達除濕之功；雷公藤、絡石藤等藤類藥具備祛風除濕之效，亦為常用。此外，研究表明，中藥免疫制劑雷公藤多苷片能夠降低IgA 腎病大鼠的血清炎癥因子，緩解炎癥狀態，改善腎功能，減輕腎組織病理損傷，對IgA 腎病治療有效［11］。

瘀血也是貫穿IgA 腎病始終的重要病理因素，因此，治療中也應重視活血理血，祁教授臨床常用當歸、牛膝、三七、蒲黃等藥物活血化瘀，其中三七、蒲黃等既可活血又可止血，屬止血不留瘀、化瘀不傷正之品，尤其適用于瘀血阻滯所致長期尿血，或伴見舌紫暗、舌下絡脈瘀張。“血不利則為水”，對于水腫、絡瘀、瘀水交結，祁教授常用澤蘭、益母草等活血利水之品。對于日久，瘀血、濕濁、濕熱等相互膠著，釀成腎絡癥積，病理結構見腎小球硬化，毛細血管僵硬、閉塞，腎間質纖維化等，酌用水蛭、蜈蚣、三棱、莪術等破血藥破血逐瘀，以通腎絡。

3 醫案舉隅

患者賀某，女，46 歲，2019 年9 月11 日初診。主訴：尿檢異常伴腰酸乏力2 年余。患者2 年余前體檢發現尿蛋白（+～+++），尿隱血（++～+++），伴腰酸乏力、泡沫尿，行腎穿刺活檢提示IgA 腎病，見玻璃樣變小血管，血管病變較嚴重。建議患者激素治療，患者拒絕。長期口服纈沙坦，每天80 mg，病情控制一般。初診癥見：腰酸痛，咽干，夜間明顯，腳趾痛，乏力困倦，偶頭暈，月經量少，小便泡沫多，余無特殊不適。舌淡暗，苔薄白稍膩，脈弦數。輔助檢查：血壓145/96 mm Hg。尿常規：尿蛋白（++），隱血（+++），尿紅細胞187/μL。24 h 尿總蛋白1 632 mg/d。腎功：血肌酐 104 μmol/L。西醫診斷：IgA 腎病；中醫診斷：腎風病（氣陰兩虛，風邪內擾，兼夾濕瘀）。治法：益氣養陰，祛風活血化濕。處方：黃芪40 g，太子參15 g，當歸10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術15 g，桂枝10 g，蒼術10 g，路路通10 g，豨薟草10 g，醋鱉甲20 g，牛膝20 g，杜仲15 g，續斷10 g，墨旱蓮10 g，女貞子15 g。14劑，日1 劑，分2 次服。繼續口服纈沙坦。

2019 年9 月25 日二診：腰酸痛稍減輕，但仍咽干，偶夜間燥熱，舌暗紅，苔薄白，脈細數。血壓139/95 mm Hg。復查尿常規：尿蛋白（++），尿隱血（+++），尿紅細胞154/μL。血肌酐88 μmol/L。尿白蛋白/肌酐比值 0.73 g/g。處方：前方基礎上去杜仲、續斷、墨旱蓮、女貞子，加知母10 g、熟地黃20 g、毛冬青30 g、鬼箭羽10 g、三七片5 g。14 劑，日1 劑，分2 次服。

2019 年10 月10 日三診：諸癥減輕，舌暗紅，苔薄，脈細。復查尿常規：尿蛋白（+），尿隱血（++），尿紅細胞63/μL。血肌酐 81 μmol/L，24 h 尿總蛋白982 mg/d。繼予前方隨癥加減治療6 月余。2020 年4 月復查尿常規：尿蛋白（+），尿隱血轉陰，血肌酐70 μmol/L，24 h 尿總蛋白430.6 mg/d，無明顯不適。后患者繼續門診隨診，中藥治療，多次查尿隱血（-），尿蛋白（-～±），24 h 尿蛋白定量波動在155～236 mg/d，血壓波動在120～130/80～90 mm Hg，病情穩定。

按：本例患者中年女性，慢性病程，以鏡下血尿、蛋白尿，高血壓，腎功能不全為主要表現。根據患者癥狀及病理表現，宏觀與微觀辨證結合，辨證為氣陰兩虛，風邪內擾，兼夾瘀阻。“年四十而陰氣自半”，加之病久精微下泄，耗傷陰氣，“腰為腎之府”，腎氣陰虧虛，不能濡養，故見腰酸腰痛、乏力、口干；氣虛不固，陰虛內熱，灼傷絡脈，故見鏡下血尿、蛋白尿；腎陰虛水不涵木，肝陽上亢，風氣內動，故頭暈、血壓升高；病理見血管玻璃樣變，舌暗，提示瘀血內阻，舌苔白膩，提示濕邪不化，濕蘊日久，則見血肌酐升高。故以黃芪、太子參、墨旱蓮、女貞子益氣養陰，伍杜仲、續斷取陽中求陰之意，白芍養血柔肝，桂枝、路路通、豨薟草祛風通絡，當歸、牛膝活血，鱉甲養陰消癥，蒼術、白術燥濕健脾，諸藥相伍，共奏益氣養陰、祛風活血除濕之功。二診陰虛內熱征象明顯，故去杜仲、續斷溫陽之品，易以知母甘寒養陰，毛冬青、鬼箭羽清熱又可活血，隨癥靈活加減，收獲良效。