類風濕性關節炎合并間質性肺病患者血清IL-22、MMP-7、C-myc 表達水平及與中醫證型的相關性

歐慧萍 吳趨薈 袁多 盧用濤 林輝 范伏元 （.湖南中醫藥高等專科學校 湖南株洲 40；. 湖南中醫藥大學 長沙 4008；. 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 長沙 40007）

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的自身免疫性結締組織病，主要表現為對稱且進展性關節炎癥［1］。除關節病變外，RA 還可以累及呼吸、消化、循環系統等，而間質性肺病（interstitial lung disease， ILD）是RA 最常見、最嚴重的關節外表現［2］。RA-ILD 的肺部癥狀起病隱匿，可早于或晚于關節癥狀，早期無明顯肺纖維化臨床癥狀和體征，而晚期出現癥狀時將嚴重影響患者生活質量，是RA 死亡的第二大原因，導致6.8%的RA 患者死亡［3］。因此，早發現、早診斷、早治療對改善RA-ILD 患者預后意義重大。目前，ILD 的診斷手段主要有影像學檢查及肺組織活檢等，對于RA-ILD 的早期篩查，此類檢查價格稍昂貴且風險高，不能作為常規檢查。因此，尋找靈敏度、特異度更高的檢測方法具有重要的臨床意義。RA-ILD的發病機制尚未明確，白細胞介素（IL）、基質金屬蛋白酶（MMP）、表面活性蛋白-D（SP-D）等多種血清指標與RA-ILD 的發病密切相關［4］，其與血清IL-22、MMP-7、C-myc 等指標相關性尚未明確。RA-ILD 中醫臨床證型復雜，其致病因素主要有痰、瘀、虛，而探討客觀性指標與中醫臨床證型的關系，符合中醫臨床診斷客觀化的發展趨勢，有利于進一步探討中醫療效與機制。因此，本研究主要探討類風濕性關節炎合并間質性肺病患者血清中IL-22、MMP-7、C-myc 水平變化及與中醫證型的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機收集2021 年5 月—2022 年10 月就診于湖南中醫藥大學第一附屬醫院的30 例健康者（正常組），30 例單純RA 患者（RA-nILD 組），120 例RA-ILD 患者（RA-ILD 組）為研究對象，RA-ILD患者中寒濕痹阻證、痰瘀阻絡證、氣血虧虛證、肺腎兩虛證患者各30 例。各組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準（批準號：HN-LLKY-2021-012-01），研究對象簽署知情同意書。

表1 各組一般資料比較（）

表1 各組一般資料比較（）

?

1.2 西醫診斷標準

RA-nILD 組符合2010 年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕聯盟（EULAR）制定的RA 診斷標準。RA-ILD 組符合RA-nILD 的診斷標準及間質性肺病的診斷標準：（1）低于正常活動強度或平靜時出現氣促；（2）反復干咳或肺部聽診可聞及Velcro 啰音；（3）影像學檢查示肺間質性改變，如磨玻璃影、網狀影、蜂窩狀影、小結節影；（4）肺功能檢查示換氣功能障礙或限制性通氣障礙；（5）肺活檢示間質性病變。符合上述3 項或以上者即可診斷。

1.3 中醫證候標準

依據《中醫病證診斷療效標準》及《中醫基礎理論》《中醫診斷學》《中醫內科學》等教材中有關內容進行診斷：（1）寒濕痹阻證：關節疼痛劇烈，或關節腫大、重著，或呈游走性，晨僵明顯，干咳，活動后氣促，無汗或少汗，畏寒，舌淡紅，苔白，脈浮緊；（2）痰瘀阻絡證：關節疼痛較甚，活動不利，刺痛或固定痛，咳嗽，咳聲低沉，痰多，舌暗紅，苔膩，脈弦或滑；（3）氣血虧虛證：關節酸痛，喘息氣促，面色萎黃，倦怠乏力，納呆，或失眠、健忘，或自汗盜汗，舌淡，苔薄白，脈沉細或弱；（4）肺腎兩虛證：關節活動不利，肢體麻木，或關節畸形、干咳無力，或咳唾涎沫，或口干眼干、腰膝酸軟、畏寒，舌淡紅，苔薄白，脈沉。由于中醫臨床證型和兼證繁雜，為了便于統計，本研究僅對以寒濕痹阻證、痰瘀阻絡證、氣血虧虛證、肺腎兩虛證為主要證型的RA-ILD 進行統計學分析。每位患者分別經兩位中醫內科主任醫師進行中醫證型診斷，診斷結果相同者納入。

1.4 排除標準

（1）合并干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等其他風濕性疾病者；（2）合并肺炎、支氣管擴張癥、支氣管哮喘、肺結核、慢阻肺、肺腫瘤等其他肺臟疾病者，以及塵肺、吸入有機物引起的肺間質疾病者；（3）合并血液系統疾病、心腎功能不全者。

1.5 觀察指標

1.5.1 外周血RF、CRP、CCP-Ab、ESR 水平測定 清晨采集所有研究對象空腹8 h 靜脈血2～5 mL，用Westergren 法測定紅細胞沉降率（簡稱血沉，ESR）、免疫透射比濁法測定C 反應蛋白（CRP）、乳膠凝集試驗測定類風濕因子（RF，IgA 型）、ELISA 測定抗環瓜氨酸肽抗體（CCP-Ab）。

1.5.2 血清IL-22、MMP-7、C-myc 表達水平 收集所有研究對象的血清，用ELISA 測定血清IL-22、MMP-7、C-myc 水平。

1.5.3 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 的相關性分析 根據血清IL-22、MMP-7、C-myc 水平結果，采用Pearson或Spearman進行IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 相關性分析。

1.5.4 IL-22、MMP-7、C-myc 在RA-ILD 中的診斷價值分析 運用受試者工作特征曲線（ROC）分析與RA-ILD 有相關性的指標在RA-ILD 中的診斷價值。

1.5.5 IL-22、MMP-7、C-myc 在RA-ILD 組各證型組的表達水平 采用單因素方差分析IL-22、MMP-7、C-myc 在RA-ILD 組寒濕痹阻證、痰瘀阻絡證、氣血虧虛證、肺腎兩虛證各組的表達水平。

1.5.6 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組各證型的相關性分析 采用Pearson或Spearman相關系數分析IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組各證候的相關性。

1.6 統計學方法

用SPSS 26.0 軟件對數據進行分析和處理。計數資料以構成比描述，計量資料正態分布以（）描述；計量資料2 組間比較用成組t檢驗，多組間差異性分析用單因素方差分析；計數資料組間比較用χ2檢驗；計量資料符合正態分布采用Pearson進行相關性分析，不符合正態分布采用Spearman進行相關性分析；根據受試者工作特征曲線（ROC）分析相關指標與RA-ILD 的敏感度和特異度。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 外周血RF、CRP、CCP-Ab、ESR 在各組中的水平比較

與正常組比校，RA-ILD 組和RA-nILD 組的RF、CRP、CCP-Ab、ESR 表達水平均明顯升高（P＜0.05）；與RA-nILD 組比較，RA-ILD 組的RF、CRP、CCP-Ab、ESR 表達水平均明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 各組外周血RF、CRP、CCP-Ab、ESR的水平比較（）

表2 各組外周血RF、CRP、CCP-Ab、ESR的水平比較（）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與RA-nILD組比較，#P＜0.05。

?

2.2 IL-22、MMP-7、C-myc 在各組中的表達水平比較

與正常組比較，RA-ILD 組和RA-nILD 組的IL-22、MMP-7、C-myc 水平均顯著高于正常組（P＜0.05）；與RA-nILD 組比較，IRA-ILD 組L-22、C-myc 的表達水平無顯著差異（P＞0.05），MMP-7 的表達水平有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 各組血清IL-22、MMP-7、C-myc表達水平比較（）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與RA-nILD組比較，#P＜0.05。

?

2.3 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 的相關性分析

將RA-ILD 組設定為1，RA-nILD 組設定為0，Spearman相關系數分析結果顯示，血清IL-22、C-myc 與RA-ILD 無明顯相關性（P＞0.05）；血清MMP-7 與RA-ILD 具有明顯相關性（P＜0.05）。見表4。

表4 IL-22、MMP-7、C-myc與RA-ILD的相關性

2.4 MMP-7 在RA-ILD 中的診斷價值分析

將RA-ILD 組設為1，RA-nILD 組設為0，ROC 曲線分析示：MMP-7 診斷RA-ILD 的敏感度為62.5%，特異度為80.0%，曲線下面積為0.676。見圖1。

圖1 血清MMP-7診斷RA-ILD的ROC曲線

2.5 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組中各證型組的表達水平比較

IL-22、C-myc 在RA-ILD 痰瘀阻絡證組中的表達水平比寒濕痹阻證組、氣血虧虛證組及肺腎兩虛證組高（P＜0.05），而寒濕痹阻證組、氣血虧虛證組及肺腎兩虛證組三者之間未見明顯差異（P＞0.05）；MMP-7 在RA-ILD 寒濕痹阻證組、痰瘀阻絡證組中的表達水平比氣血虧虛證組與肺腎兩虛證組高（P＜0.05），而寒濕痹阻證組與痰瘀阻絡證組、氣血虧虛證組與肺腎兩虛證組之間未見明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 各證候組IL-22、MMP-7、C-myc表達水平比較（，n=30）

表5 各證候組IL-22、MMP-7、C-myc表達水平比較（，n=30）

注：與痰瘀阻絡證組比較，*P＜0.05；與寒濕痹阻證組比較，#P＜0.05。

?

2.6 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組各證型的相關性分析

Spearman相關系數分析結果示，血清IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 證候具有相關性（P＜0.05）。見表6。

表6 IL-22、MMP-7、C-myc與RA-ILD各證型的相關性分析

3 討論

ILD 是類風濕性關節炎關節外常見的并發癥，預后較差。在RA 患者中RA-ILD 的患病率為7.7%～67%［5］，且臨床上有明顯類風濕性關節炎相關ILD的個體死亡風險是無ILD 患者的3 倍［6］。因此，早發現、早診斷、早治療對RA-ILD 至關重要。盡管RA-ILD 的發病機制尚未完全闡明，但其發生與RF、CCP-Ab、ESR、CRP、細胞因子、細胞及細胞外基質等多種因素相關，是一個多因素、多環節錯綜復雜的緩慢過程。本研究結果示，RA-ILD 組血清中RF、CRP、CCP-Ab、ESR 表達水平高于RAnILD 組，表明RF、CRP、CCP-Ab、ESR 與RAILD 的發生、發展有關。

近年來，許多白細胞介素被認為參與了RAILD 的發病過程，研究報道IL-22 在RA-ILD 患者外周血中的表達水平較RA-nILD 患者升高，參與了RA-ILD 的發病機制［7］。本研究結果表明，RA-ILD、RA-nILD 組血清中IL-22 表達水平高于正常組，說明IL-22 在RA 的發生發展中發揮了重要角色，但對RA-ILD 的發病有無促進作用尚需進一步研究。

基質金屬蛋白酶類（MMPs）在關節炎、癌癥等疾病中發揮核心作用，并與形態發生、傷口愈合、異常組織修復和損傷反應后重塑有關［8］。另外，一些MMPs 如MMP-1、MMP-2、MMP-7、MMP-9、MMP-10 等，可以可靠地區分RA-ILD 和RA-nILD，是RA 關節外疾病表現的重要分子生物標志物。其中，MMP-7 被認為與類風濕性關節炎相關間質性肺疾病的發病密切相關［4］。此外，有學者發現無論是早期還是晚期RA-ILD 患者中，MMP-7 水平均較RA-nILD 明顯升高，并支持MMP-7 作為RA-ILD 發病相關生物標志物的價值，有助于無創檢測此種關節外并發癥［6］。本研究表明，RA-ILD、RA-nILD組血清中MMP-7 的表達水平高于正常組，且RAILD 組血清中MMP-7 表達水平明顯高于RA-nILD組，相關性研究結果示，MMP-7 與RA-ILD 發病呈正相關。另外，MMP-7 診斷RA-ILD 的敏感度為62.5%，特異度為80.0%，曲線下面積為0.676。由此可見，MMP-7 參與了RA 的病程演化，也與RAILD 的發生發展密切相關，但其具體發病機理有待進一步深入研究，是否能作為RA-ILD 發病的預測、診斷指標仍需進一步研究。

研究報道C-myc 在RA 大鼠關節滑膜組織中的轉錄水平明顯增高［9］，而C-myc 反義寡脫氧核苷酸能明顯抑制類風濕性關節炎患者中滑膜細胞的C-myc 蛋白和mRNA 表達［10］，表明RA 的發病與C-myc 有關。除此之外，研究發現C-myc 在結締組織相關肺間質病變中表達升高［11］。然而C-myc與RA-ILD 相關性研究甚少。本研究結果示，RAILD 與RA-nILD 組血清中C-myc 的表達水平高于正常組，推測C-myc 在RA 的發生、發展中起了重要作用，但是否促進了RA-ILD 的發病還有待進一步研究。

RA-ILD 歸屬“五臟痹”中的“肺痹”。RAILD 臨床常見證型為寒濕痹阻證、痰瘀阻絡證、氣血虧虛證及肺腎兩虛證等證候，其中，虛、痰、瘀是肺痹的關鍵病理因素。清代陳士鐸《辨證錄》中記載：“肺痹之成于氣虛盡人而不知也……肺氣受傷而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣。”其中肺氣虛弱貫穿整個疾病過程的始終，氣虛不行血，氣虛不能行津，導致痰瘀內生。本研究結果示，IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組內部分證型之間有不同程度的相關性。痰瘀阻絡證組的血清IL-22、C-myc 表達水平高于其他證型組，而MMP-7 在寒濕痹阻證組及痰瘀阻絡證組中有更高表達水平。中醫認為痰瘀內生與炎癥反應的程度呈正相關［12］。另外，瘀血阻滯與高血液黏度導致的微循環障礙機制相似。研究報道IL-22 為炎癥性疾病關鍵因子，MMP-7 在微循環障礙時生成增多［13］，C-myc 基因是一種類癌基因，而腫瘤微環境以毒瘀痰互結為主［14］。因此，對于血清IL-22、C-myc表達水平偏高的肺痹患者，可從痰、瘀論治；其中血清MMP-7 表達水平偏高的肺痹患者亦可從寒濕論治。證型是多種病理生理反應的綜合表現，不同的證型可有與其證型高度相關的一系列血清學指標，將血清學指標作為中醫辨證的參考因素對臨床辨證具有深遠的意義。

綜上所述，血清IL-22、MMP-7、C-myc 水平在RA-ILD 患者及RA-nILD 患者中均升高，其中MMP-7 在RA-ILD 患者中表達水平明顯高于RAnILD 患者，且MMP-7 與RA-ILD 具有正相關性，對早期診斷RA-ILD 具有較高的應用價值。此外，IL-22、MMP-7、C-myc 與痰瘀阻絡證具有相關性，其中MMP-7 與寒濕痹阻證亦有相關性。因此，可酌情將其作為中醫辨證的參考指標，但需擴大樣本量進一步深入研究。