高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中西醫研究進展

趙臨麗,于洪躍,顧 寧

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指在睡眠過程中出現的一系列癥狀,包括呼吸暫停、通氣不足等導致間歇性低氧、高碳酸血癥、自主神經系統功能失衡和炎癥激活等一系列反應的綜合征[1]。流行病學資料表明,高血壓與OSAHS具有極高的相互關聯性,OSAHS中有50%～92%病人伴有高血壓,30%～50%高血壓病人伴有OSAHS[2]。不僅如此,OSAHS易導致頑固性高血壓,甚至輕微OSAHS都會造成嚴重的高血壓[3]。目前,針對高血壓合并OSAHS的相關治療方法有限,故對其治療的探索仍在進行。現就近年來有關中醫、西醫治療高血壓合并OSAHS的研究現狀進行綜述。

1 診斷方法

臨床指南明確指出多導睡眠監測(PSG)是確診OSAHS的金標準,高血壓合并OSAHS病人可行PSG及24 h動態血壓監測(ABPM)觀察血壓與呼吸暫停情況[4]。

2 治療方法

2.1 外科干預

OSAHS外科干預手段眾多,持續氣道正壓通氣(CPAP)作為指南推薦首選治療多與降壓藥物合并使用,其改善動脈硬化效果較單純CPAP治療更佳[5]。但有時部分OSAHS合并高血壓病人單純進行CPAP治療后,血壓也可達到正常水平[6]。因此,需積極關注病人近期血壓水平,及時調整治療方案,避免不恰當聯合治療出現低血壓等不良后果。

OSAHS手術治療中開展最多的是懸雍垂腭咽成形術(UPPP)[7],目前已有眾多改良并趨向微創化發展,如避免切除扁桃體來減小病人創面[8]、改良Z腭成形術及單層閉合術[9]改善嚴重OSAHS病人的呼吸障礙、通過經口機器人手術舌根縮小術實現多平面梗阻解除的術式,因此,合適術式的選擇在手術治療中尤為重要[10]。

2.2 藥物治療

高血壓合并OSAHS的藥物治療尚未形成統一觀點,目前多數學者認為,血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及醛固酮受體拮抗劑對高血壓合并OSHAS有效,可有效降低血壓和呼吸暫停指數(AHI),減輕夜間缺氧所致的氧化應激反應[11];血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)因存在干咳呼吸道副作用不被建議;β-受體阻滯劑、中樞性降壓藥因中樞抑制作用被建議慎用;鈣離子拮抗劑(CCB)因引起睡眠時間縮短不被推薦,但抗血小板類藥物可減少間歇缺氧誘發高凝狀態下血栓形成的風險,調脂類藥物改善脂代謝異常可考慮作為輔助治療藥物[11-12]。

2.3 最新機制及治療

除上述常見干預治療措施外,腸道及口腔菌群失調最近備受關注,經研究證實OSAHS病人菌群失調導致高血壓的原因:1)間歇缺氧和睡眠碎片化使產生短鏈脂肪酸(SCFA)的細菌減少,病原體增加,伴白細胞介素-6(IL-6)水平升高,刺激血管產生炎癥進一步收縮而導致高血壓[13];2)腸道微生物的改變與同型半胱氨酸有關,這也是高血壓與OSAHS相關聯的另一原因[14];3)OSAHS人群口腔菌群改變會導致炎癥反應增加,進而引起高血壓[15]。Badran等[16]提出解決方法,即通過腸道菌群作為靶點治療、益生元和益生菌以及糞便微生物群移植結合CPAP療法,在初期階段逆轉腸道生態失調,還有待更多研究詮釋CPAP治療對腸道生態失調的影響機制。

3 中醫治療

中醫學將高血壓歸類為“眩暈”“頭痛”范疇,《黃帝內經·素問》認為:“諸風掉眩,皆屬于肝”;朱丹溪認為“無痰不作眩”,張景岳則主張“無虛不作眩”,眩暈的常見病因是肝郁、痰濁及體虛為眩暈常見病因;將OSAHS歸類為“鼾眠”范疇,隋代巢元方《諸病源候論》:“鼾眠者,眠里喉咽間有聲也……肥人眠作聲者,但肥人氣血沉厚,迫隘喉間,澀而不利亦作聲”,提示OSAHS由痰濕瘀阻于喉間導致。由此可知,“痰”“濕”為高血壓和OSAHS的共同病因,因此,中醫諸家多從化痰消瘀角度入手。

3.1 中藥湯劑

中藥復方治療在OSAHS合并高血壓中醫綜合治療中常可改善病人中醫臨床癥候,提高生活質量。蘆慧等[17]用化痰行氣消瘀法治療OSAHS,使用多索茶堿聯合中藥鼾證消組方治療后病人中醫證候、PSG相關指標、血管炎性因子水平改善均優于單純口服多索茶堿。王強等[18]以苯磺酸氨氯地平片為基礎結合利咽散結方劑治療后發現病人眩暈、打鼾、嗜睡、咽喉不利等中醫證候減輕,AHI降低。溫鳳霞等[19]在現代醫學干預下給予益平調脈方后病人打鼾、頭暈、困倦、心悸、食欲減退、嗜睡等癥狀改善明顯,其血壓指數及血清醛固酮、血管緊張素Ⅱ、腎素水平及睡眠質量改善亦明顯。

3.2 針灸等中醫外治法

中醫外治法如針刺、穴位埋線、電針法同樣被應用于高血壓合并OSAHS治療。蘆露等[20]采用銀杏葉提取物聯合CPAP及針刺治療高血壓合并OSAHS,發現治療后睡眠指標及氧化相關物質減少。張馨月等[21]運用三維辨證理論指導穴位埋線法治療高血壓合并OSAHS,結果提示,血壓及血管炎性因子明顯降低,白日電針和夜間CPAP治療可有效改善治療效果[22]。蘇勝[23]對高血壓合并OSAHS病人采用慢捻進針法對四神聰、足三里、照海、三陰交、神門等穴進行緩慢針刺,結果顯示,不同針刺手法可有效改善治療效果,針藥聯合也被證實其療效頗佳。張熹煜等[24]證明中西醫加針藥聯合可改善臨床效果。

除針刺外,其他外治療法亦被報道,CPAP聯合溫和灸治療后病人睡眠狀況及血管炎癥減輕明顯[25];刺激耳穴、貼壓磁珠刺激相關臟腑機能,可疏通經脈,調暢氣血;扁桃體刺血療法和推拿結合艾灸可促進血液循環,改善組織缺氧,從而提高療效[26]。針灸治療OSAHS具有操作簡單、價格低廉、治療效果明顯、副作用小、不良反應較少等特點,是臨床值得推廣的方法。

4 小結與展望

高血壓合并OSAHS的治療中CPAP及外科干預效果快,但療效持續時間短易復發,且依從性欠佳。降壓藥改善高血壓及OSAHS是目前研究的趨勢,現有小樣本研究提示小劑量ARB及抗醛固酮類藥物是更為有效的一類藥物,但仍缺乏大規模的循證研究的證據支持[12]。腸道菌群機制是可發展的方向,積極尋找相應的靶點及通路亦是未來治療思路之一。其次,中醫學治療對機體損害小,相對溫和,病人依從性相對較高,且療效相對持久。OSAHS導致的難治性高血壓屬于疑難病癥,中醫學治療的獨特優勢更易發揮,因此,在臨床中加強現代醫學與中醫學的融合很重要。

中醫學與現代醫學相結合突出辨病治療,還是遵循中醫理論辨證治療,又或是辨病與辨證相結合的治療方法是目前中醫學治療需要思考的問題。從辨病治療的視角,現有中醫文獻報道的研究中未涉及利尿劑運用思路。程梓燁等[27]發現醋制商陸具有較強利尿作用,可降低醛固酮水平,黃芪、板藍根、紅花、山楂、瓜蔞、木賊等中藥亦參與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的調節,在辨證施治時可適當配伍。從辨證論治的視角,肥胖及中老年人為主要患病人群,肥胖者多屬痰濕體質,而中老年病人,年老體弱,基礎疾病往往較多,任脈虧虛,腎精虧耗,繼而肝失所養,多屬肝腎陰虛,因此,補肝腎益精髓與祛痰濕相結合是重要的治則之一。此外,針灸價廉效佳,可作為中醫學輔助治療方法之一。除此之外,中西醫結合應用“序貫療法”也可作為未來高血壓合并OSAHS治療的思路之一。殷善開等[28]提出“生物標志物非線性、階段異質性”假說,OSAHS根據間歇低氧程度的不同,可以選擇性地激活不同炎癥反應通路,以適應不同嚴重程度的缺氧損傷狀態下的生存。故高血壓合并OSAHS不同階段、不同個體之間的復雜程度均有所不同,當有針對性地采取治療方案。中醫學之“痰”可分為有形之痰和無形之痰,通過霧化可以很好地使藥效達到咽部,中藥超聲霧化亦可作為中醫學的一種治療方式,在OSAHS合并高血壓的不同時期,中藥霧化、溫水送服、外用泡腳等可分期進行。目前無論CPAP、手術治療均有其局限性,效果不盡如人意,藥物治療研究尚未明確,在治療瓶頸之期,中醫展現其獨特優勢,從方劑、針刺、艾灸等方法多種多樣,為未來中醫治療高血壓合并OSAHS打開一扇大門。