基于“通陽不在溫,而在利小便”理論應用甘遂大棗散辨治射血分數降低的心力衰竭

紀英奇,黃炫淳,李慧娟,李 慧

射血分數降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF )是由一系列心臟疾病如冠心病、高血壓、心臟瓣膜病等導致的心臟收縮功能減退致左心室射血分數降低(≤40%)而引起的心力衰竭[1]。我國存在近900萬例心力衰竭病人,其中半數以上為HFrEF,是心力衰竭的主要類型[2],其病情重,病勢急迫,因此,在中醫藥治療心力衰竭優勢性的基礎上探索迅速緩解病情之法顯得尤為重要。本研究基于“通陽不在溫,而在利小便”理論探討HFrEF的核心病機,并應用甘遂大棗散以通利二便、利水通陽法治療HFrEF,為HFrEF的中醫藥治療提供新思路。

1 “通陽不在溫,而在利小便”的理論內涵

“通陽不在溫,而在利小便”出自《溫熱論》,是清代醫家葉天士針對濕熱病,濕遏氣機,清陽被郁而提出的一種治療原則。然而葉天士“通陽利小便”之法,并非僅適用于外感濕熱病,而因飲停濕聚、痰凝瘀阻致陽氣郁遏的各種內傷雜病亦可用此法通陽[3]。有醫家根據慢性心力衰竭與濕熱病病機特點的相似性,基于此理論運用活血、強心、健脾等法治療慢性心力衰竭[4]。而針對具體的治法,后世醫家認為“利小便”是葉天士提出的一種治療思路,目的是要給邪以出路,邪隨小便出只是邪的一種出路,而非唯一出路[5]。國醫大師梅國強認為“通陽利小便”中的通陽之法,盡在祛邪,并將之用于治療邪氣阻遏、陽氣不通引起的心悸、胸悶、胸痛等癥,收效俱佳[6]。總之,“通陽不再溫,而在利小便”理論強調“通陽”關鍵在于祛邪,而不拘于利小便之法,根據不同情況,汗、吐、下等法均可酌情使用。正如張子和所言:“論吐、汗、下三法,先論攻其邪,邪去而元氣自復也。”

2 HFrEF治療以通陽為要

相較于射血分數保留的心力衰竭病情相對輕淺的特點,HFrEF多為病程終末期,氣虛陽虛較甚,常見陽虛水泛證[7],中醫稱之為“心水”,治療上常使用附子、干姜等辛熱溫補劑來溫陽利水[8]。但心力衰竭水飲不化不僅為陽虛,更為關鍵的是陽郁。病人因先天稟賦不足、年老體虛、勞倦內傷等原因傷及陽氣,以致五臟陽氣虧虛,尤以心陽為甚。陽虛氣化不利,隧道不通,水飲津液停滯,彌漫胸脅四肢,臨床常出現胸悶氣促、心悸怔忡、四肢水腫、小便不利等癥。水為陰邪,易耗散陽氣,更易阻遏陽氣,使心陽痹阻,難行通調水道、化氣行水之功,水飲不除反甚,進而加重陽郁,兩者互為因果,濁陰既是陽遏之果,也是陽遏之因,虛實錯綜,交相為患,形成惡性循環。葉天士云:“欲去濁陰,急急通陽”,陽氣貴通不宜滯,HFrEF以水飲、陽郁標實為急,應以通陽為先。張子和言:“夫治病有先后,不可亂投。邪未去時,慎不可補也”,可見古代醫家對于心力衰竭出現“心水”病證以水飲標實為主要矛盾時,大多主張速祛飲邪,以通陽氣為要,而非妄用溫補之劑。

3 “通陽不在溫,而在利小便”在HFrEF中的應用

HFrEF雖以虛證為本,但發作時常以水飲、陽郁標實為甚,應以通陽為先。葉天士提出“通陽利小便”理論強調祛邪通陽的重要性,對于水飲內停、陽氣閉郁之HFrEF,可應用通利二便法祛邪外出,以通達陽氣。

3.1 利小便以通陽

水液的正常代謝有賴于膀胱氣化之功,《素問·靈蘭秘典論》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出。”膀胱位于下焦,能夠貯藏津液,津液中清者入于血脈發揮濡養全身的作用,濁者則化為尿液和汗液,并在膀胱和腠理開闔正常的情況下排出體外。HFrEF疾病日久,陽氣衰微或郁阻,影響膀胱氣化之功,津液代謝失常,水飲滯于前陰而陰腫,泛溢肌膚而覺身重,留于胸脅而致胸悶短氣不得臥,如《金匱要略·水氣病脈癥并治》所言:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。”治療應以通利膀胱水液為主,使邪氣隨小便而出,通達臟腑陽氣,恢復膀胱化氣行水之功。

3.2 利大便以通陽

HFrEF病人多為老年人,活動量減少,胃腸蠕動減慢,糞便滯留腸道形成便秘,病人常因用力排便致使腹內壓升高,周圍血管收縮而加重心臟負擔,誘發心力衰竭癥狀。而中醫認為,大腸為傳導之官,傳化物而不藏,若傳導不利、糟粕內停、腑氣不通,則三焦氣機升降失常,決瀆失職,以致水飲更甚,郁遏胸陽,出現三焦壅塞之癥,上焦壅塞則喘滿不得臥,中焦壅塞則中滿、納差,下焦壅塞則陰腫腿腫、二便不利。根據《黃帝內經》“小大不利治其標”的原則,應因勢利導,治以通腑瀉下,使水液糟粕隨大便而出,腑氣通、濁陰去則氣機升降恢復,三焦得以疏利,陽氣亦得通暢。

4 甘遂大棗散治療HFrEF的基礎

4.1 通利二便,逐水通陽

甘遂大棗散為逐水經典名方十棗湯之改良方。十棗湯由甘遂、大戟、芫花、大棗四味中藥組成,《本草綱目》言其能達水飲窠囊隱僻之處,驅逐里邪,使水氣自大小便而泄,是攻逐水飲的經典方劑。但囿于其所含藥物甘遂、大戟、芫花皆為大毒之品,攻逐水飲之力峻猛[9],恐有傷正之虞,臨床甚少用之,實為可惜。今李慧靈活變化十棗湯,去方中作用最弱之芫花,品種繁雜之大戟,將其改良為“甘遂大棗散”[10]。一方面,甘遂能瀉膀胱水濕,《長沙藥解》言:“甘遂入足太陽膀胱經,善瀉積水,能驅宿物。”甘遂大棗散通過引經隧水濕由小便而出,疏利三焦氣機,消散胸脅水飲,通達臟腑陽氣。另一方面,甘遂大棗散善逐大腸水邪,如《本草求真》所言:“(甘遂)其性純陰,故書皆載能于腎經,及或隧道水氣所結之處奔涌直決,使之盡從谷道而出,為下水濕第一要藥。”其直達病所,瀉大腸水飲糟粕由魄門而出,速掃病邪,通達腑氣,使濁陰得降,清陽得升。因此,甘遂大棗散可通過瀉膀胱及大腸之水祛三焦水邪外出,利水通陽,臨床將之用于水飲邪氣阻遏心陽以致心力衰竭的治療中,效果立竿見影。然甘遂為大毒之品,故選棗之肥大者,顧護脾胃、緩其毒性,同時還能培土制水,起到“存津液”的效果[11]。甘遂大棗散僅含甘遂、大棗兩味藥,方簡而力專,配伍精妙,兩藥相合,逐水而不亡津,去邪而不傷正,對于如HFrEF此等年老本虛而標實為急之人恰可用之。

4.2 古法新用,獨具創新

臨床實踐表明,散劑能夠以較小劑量取得與全量湯劑相當的臨床療效[12],故甘遂大棗散改湯劑為散劑,將甘遂與大棗去核后同時打粉,利用大棗黏性使之與甘遂充分混合,準確把握甘遂用量,以期在維持藥物療效的基礎上降低甘遂的用量,減少不良反應,適用于體虛羸弱之人。甘遂大棗散服法由原文“溫服之,平旦服”改為“日三服”,一方面,考慮心力衰竭病人多睡眠差,平旦服藥會驟然打斷其睡眠,使陽氣動而陰不斂陽;另一方面,“日三服”既可減少每次服藥劑量,降低藥物刺激性和不良反應,又可維持體內藥物濃度,持續發揮作用。另原方指出“得快下利后,糜粥自養”,甘遂大棗散亦遵從古法,并稍作調整,囑病人以白粥送服藥物顧護胃氣。原方服后病人下利不止,雖能快速祛邪外出,但同時也損傷了脾胃,引起腹痛、惡性、眩暈等癥。而HFrEF病人多為年老本虛之人,不可過下,故甘遂大棗散緩和藥性,要求服藥后大便頻次有所增加、質地稍稀,尿量增加,并時刻觀察病人病情,若水飲消散、病情好轉或出現不適癥狀則即刻停藥,遵循“中病即止”“衰其大半而止”的原則,以防攻伐太過傷及正氣。待水腫、懸飲消退,病情趨于穩定時,繼以益氣養陰、扶陽固本之法。

5 驗案舉隅

病人,女,78歲,主因“胸悶、喘憋間斷發作3個月余,加重1個月”于2021年8月31日收入院。入院癥見:胸悶喘憋,動則喘甚,不能平臥,偶夜間憋醒,偶心慌,活動耐量下降,乏力,偶頭暈,畏寒,納差,雙下肢麻涼,眠差,偶藥物輔助睡眠,小便量少,色黃,大便日一行,質尚可。舌暗紅,少津,有裂紋,苔黃膩,脈沉弦細數。既往高血壓、冠心病、低鉀血癥等病史。查體:眼瞼略浮腫,雙肺聽診呼吸音粗,兩下肺濕啰音;心率80次/min,律齊,心臟二尖瓣聽診區可及收縮期雜音3/6級;雙下肢凹性水腫,四肢溫度覺減弱。輔助檢查:N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)5 510 pg/mL,血肌酐 73 μmol/L,尿素氮 5.4 mmol/L,尿微量白蛋白與肌酐比值109.7 mg/g;胸部CT:雙側胸腔積液伴兩下肺膨脹不全,心臟增大,肺動脈增粗,肺心病?少量心包積液。心臟超聲提示:主動脈硬化,主動脈瓣纖維化伴關閉不全;左心大,二尖瓣關閉不全;三尖瓣關閉不全;心功能減低,左室射血分數33%。心電圖顯示:竇性心律,偶發室上性期前收縮,V4～V6導聯ST段下斜形壓低0.05～0.15 mV;西醫診斷:心功能不全急性加重,紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅳ級;中醫診斷:心衰病,氣陰兩傷、痰濕瘀滯證。西醫治療以利尿強心、抗血小板聚集等為主,予呋塞米20 mg(每日1次)入壺聯合螺內酯片20 mg(每日1次)口服利尿。治療5 d后病人雙下肢水腫消失,但仍覺胸悶喘憋、乏力畏寒。9月5日病人24 h出入量皆為900 mL,小便量少,故調整呋塞米為每日2次加強利尿治療,但出量仍不理想。9月8日查胸水超聲顯示:雙側胸腔積液,右側3.3 cm×6.2 cm,左側3.0 cm×6.9 cm,NT-proBNP 6 090 pg/mL,病人仍訴胸悶喘憋,考慮為水飲郁遏胸陽所致,遂予甘遂大棗散(甘遂3 g,大棗15 g)利水通陽。以上中藥3劑,打粉分9份,每日3次,一次半份,白粥送服。9月12日,服藥3 d后,病人胸悶喘憋、乏力畏寒等癥狀明顯改善,小便尚可,大便5次,無惡心、腹痛等不適,24 h入量1 400 mL,出量1 550 mL。9月13日大便2次,復查NT-proBNP 4 120 pg/mL。9月14日查胸水超聲未見明顯積液,停用甘遂大棗散,投之以益氣養陰、調和脾胃之方。9月15日,病人已無明顯胸悶喘憋,胸腹舒暢,飲食欲增,二便正常,諸癥好轉,遂予以出院。9月22日復診訴胸悶喘憋未再發作,自覺已無恙。

按:本案病人為老年女性,臨床表現以胸悶喘憋、心慌乏力為主,查體雙下肢水腫,胸水彩超提示雙側胸腔積液,既往高血壓、冠心病病史多年,結合其NT-proBNP升高、左室射血分數下降,可診斷為HFrEF。病人年過古稀,臟腑陽氣漸虛,布散津液無力,水飲犯溢肌膚,上凌心胸,發為心力衰竭。水飲凌心,阻遏心陽,胸陽不展,則胸悶喘憋,動則喘甚,不得平臥;飲停陽郁,陽不入陰,陰陽難以相合則眠差;飲停于胸,濁陰不降,清陽不升,心失所養,髓海不充,則心慌心悸、頭暈;陽氣郁滯,不能伸達,溫煦失司,陰陽氣不相順接,則畏寒肢冷;水飲邪氣布散失常,膀胱氣化失司,則小便不利。津液輸布失常,無以上乘,則舌少津,有裂紋;舌苔黃膩,脈沉弦細數亦為飲停于內,郁遏心陽,郁而化熱之象。此時水停陽郁為標實急證,亟待解決,速予甘遂大棗散通利二便,去宛陳莝,瀉濁通陽。方后病人二便明顯增多,諸癥好轉,未訴不適,數劑后積液完全消散。病體本弱,攻下易傷正氣,故中病即止,繼予益氣養陰、調和脾胃之劑鞏固治療。

6 討 論

HFrEF疾病本質為心陽虛衰,但疾病發展過程中極易形成水飲邪氣,痹阻胸陽,以致水飲內停、陽氣郁遏之證,此時應以“通陽”為急。葉天士提出“通陽不在溫,而在利小便”的治療思想,意在強調通陽關鍵在于給邪氣以出路,邪去則陽氣自通。HFrEF病人水飲停于胸脅,泛溢四肢,郁遏陽氣,應治以通利二便、利水通陽,予甘遂大棗散,使飲邪由二便而出,三焦疏利,心陽通暢。甘遂大棗散方簡力專,在秉承經典名方十棗湯攻逐水飲效速的基礎上降低藥物毒副作用,治療HFrEF具有顯著療效。