張念志教授論治肺小結節臨床經驗*

程 玲,張念志△,唐曉敏,張星星

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031;2.合肥市第一人民醫院,安徽 合肥 230036)

隨著肺部CT檢查技術的普及,肺結節患者檢出率較以往明顯增高[1]。其定義為肺部影像學上,直徑在3 cm及以下的局灶性的實性、純磨玻璃樣或部分實性改變的高密度肺部陰影為肺結節[2]。其中5～10 mm大小的肺結節,稱為肺小結節[3]。按惡性程度由低到高排序,依次為實性結節、純磨玻璃結節和部分實性結節[4]。針對肺結節的治療,西醫除采取手術切除外,尚無有效的治療方法。

中醫通過辨證論治治療肺結節有著可靠的臨床效果,很多患者前來張念志教授門診尋求中醫治療。張念志教授是安徽中醫藥大學第一附屬醫院呼吸內科主任醫師、博士生導師,第七批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師,安徽省首屆名中醫,國家區域診療中心肺病科負責人。長期從事中醫藥治療呼吸系統疾病的臨床、科研及教學工作,尤其在肺小結節的診治方面有其獨到見解,臨床治療效果頗佳。筆者跟從張老師學習,深受啟發,收獲頗豐,現將張老師治療肺小結節經驗總結如下。

1 病因病機

中醫對“肺結節”無明確病名記載,根據其臨床表現可歸屬于“肺積”、“窠囊”、“咳嗽”等范疇。早在《金匱要略》就有記載:“積者,臟病也,終不移”。肺積病位在肺臟,產生的病變固定難移,治療難度大。關于肺結節的中醫成因和治療方法,歷年來就有很多醫家進行不斷的探討。有醫家提出肺結節屬于痰瘀互結日久而形成的窠囊,即痰瘀窠囊。可通過化痰祛瘀、臟腑調理及窠囊通透的方法入手治療[5]。另有醫家根據臨床經驗,提出“陽虛氣化無力,陰濁積聚成形”是肺結節形成的病因所在。據此,治療上應以溫補陽氣為主,佐以行氣、化痰、散結、活血等方法[6]。

張老師認為肺小結節多為本虛標實證,本虛為肺臟功能虛弱,標實為痰凝、氣滯、血瘀阻滯經絡所致。從中醫理論來看,肺主氣,司呼吸,為氣機出入升降之樞紐。肺朝百脈,為水之上源。肺臟通過宣發肅降的作用,調暢全身氣機的運行,并助心行血。氣行則血行,水液運行才能通暢。但肺為嬌臟,與外界直接相通,易受到各種邪氣和有毒氣體等毒邪侵犯,導致肺氣壅塞、肺氣耗傷。肺氣壅塞、肺氣耗傷,氣機運行失調,心血運行不利,水液運行失司,而致血脈瘀滯、水濕內生,形成痰瘀。痰瘀互結,痹阻于肺絡,日久成為結節。依據此病因病機,張老師結合自身多年的臨床實踐,創立了具有補肺益氣、行氣活血、化痰散結功效的散結方[7]。方中藥物組成:龍骨、白花蛇舌草、浙貝母、黨參、白術、桃仁、柴胡、陳皮、牡蠣各10g,半枝蓮、桂枝、炙甘草各6g。此方為張老師治療肺結節的基礎方,臨床使用時根據患者的不同情況進行隨證加減。

2 隨證化裁

2.1 疏肝解郁,肝肺調和 門診實踐時常發現很多肺結節患者都合并有焦慮、急躁易怒、情緒不穩定、擔心肺結節長大和惡變,嚴重影響睡眠等不良情況發生。這種異常的情志活動,可影響到肝臟生理功能,進而加重肺結節的病情。生理情況下,從中醫臟腑特性來看,肺在上宜降,肝在下宜升,兩者升降運動相輔相成。從肝肺功能上來看,肝主疏泄,調節情志和氣機。肺主治節,調節呼吸和氣機。兩臟相需為用,共同協調全身氣機的運動。肝屬木,肺屬金。《外經微言》所云:“木性曲直,必得金制有成”,即肺金制約肝木。但情志失調可導致肝失疏泄,肝氣不升,肺氣不降,出現金被木侮,氣機升降失常而壅滯之征。這類病人臨床上可見胸悶、胸脅脹滿、失眠多夢等癥狀。肝郁日久化火,可出現口干口苦、面紅目赤、大便秘結、尿黃等癥。肝氣郁滯癥狀明顯者,可加用佛手、玫瑰花、香櫞、柴胡等疏肝理氣。若合并肝火偏盛,舌質紅舌苔色黃者,可減少桂枝用量或去除桂枝,加用山梔、丹皮、夏枯草、黃芩等清肝瀉火。

2.2 補脾益氣,培土生金 脾位于中焦,主運化,可運化水谷精微到肺,才能使肺發揮正常的生理功能。脾又可上輸水液到肺,再經肺的宣發肅降作用,將水液輸布全身,形成機體內水液運化系統的良性循環。“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,闡明了病理狀態下脾失健運,水液輸布失常,即可停而為濕,聚而成痰,貯于肺中。正如《脾胃論》曰:“百病皆由脾胃衰而生也”。肺結節的發生和脾臟功能密切相關[8]。臨床上可見很多久病纏身、年老體衰、合并腫瘤術后或腫瘤接受放化療的肺結節患者,除了有痰多、胸悶、氣短等肺部癥狀外,還伴有面色萎黃、食欲差、大便溏瀉、舌邊有齒痕等癥狀。對于這類患者治療,補脾益氣,培土生金的治則堪稱重中之重,有“釜底抽薪”的效果[9]。臨證組方時可加用黃芪、茯苓、山藥、太子參、靈芝等補氣健脾益肺,或重用黨參、白術。脾氣一旦健運,津液輸布正常,有助于化痰飲散結節。曰:“脾復健運之常,而痰自化矣”。

2.3 益腎養肺,金水并調 中醫理論認為氣機運行方面,肺主氣、司呼吸,腎主納氣。正常呼吸需要腎輔助肺才能完成。腎不納氣,患者表現出呼吸淺促、氣短和氣喘。水液代謝方面,“其本在腎,其標在肺”。《素問》云:“腎者水臟,主津液”,說明腎對人體水液代謝起主導作用。腎具有蒸騰氣化作用,向全身輸布水液。此作用正常,水液才能正常輸布。相反,水液停聚,凝結成痰,形成肺結節。同時,腎陰、腎陽為全身陰陽之根本。腎陰匱乏,則無法向上滋養肺陰,日久可致肺陰不足,甚至虛火內生,灼津成痰,形成結節這樣的有形之邪。腎陽虧虛,則蒸騰氣化功能不足,溫化肺氣失司,促進肺結節產生。肺屬金、腎屬水,金能生水,母能生子,以上病理情況一旦出現,則稱為子病及母。對于存在腎陰或腎陽虧虛的肺結節患者,張老師常加用沙參、麥冬、石斛、黃精、山藥、百合、玄參和地黃滋腎陰、養肺陰。另常配伍巴戟天、附子、肉桂、肉蓯蓉溫補腎陽。

3 典型病案

毛某,男,62歲,2022年5月29日初診。患者因體檢發現肺結節4年,1周前復查肺部CT:右肺上葉可見6 mm磨玻璃結節,較前明顯增大。刻下癥:偶有咳嗽、咳少量白色黏痰,伴有形體消瘦,右脅部刺痛,口干喜飲,盜汗,體倦乏力,大便時有秘結,小便尚可,舌紅少苔,脈細數。既往史:2021年12月行胃癌胃大部分切除術。張老師認為毛某治宜益氣養陰,理氣化痰,消瘀散結,采用散結方辨證加減治療。初診原方加用杏仁10 g,枇杷葉 20 g,服14劑,日1劑,早晚2次分服。二診:訴無咳嗽、咳痰,但仍有口干喜飲、體倦乏力,遂以上方去桂枝、杏仁、枇杷葉,加用南沙參 20 g,石斛10 g,麥冬12 g,黃芪20 g,繼服14劑,用法同前。三診:訴口干喜飲、體倦乏力較前減輕,但仍有右脅部刺痛。遂以前方加用紅花 10 g,丹皮10 g,地龍 10 g,赤芍 10 g。繼服14劑,用法同前。四診:訴右脅部刺痛癥狀減輕,納食一般,睡眠佳,舌淡紅、苔薄白,脈細。遂以上方去赤芍、丹皮、地龍,加雞內金10 g,茯苓 12 g,山藥 15 g,繼服14 劑,用法同前。五診:訴右脅部刺痛癥狀消失,納食好轉,無明顯不適主訴。前方去除雞內金,囑患者繼服1月。藥物服完后復查肺部CT,觀察肺結節大小。患者于2022年9月3日復查肺部CT:右肺上葉磨玻璃結節縮小為3mm。

按:患者久病,腫瘤術后,伴有形體消瘦、右脅部刺痛、口干喜飲、盜汗、體倦乏力、大便時有秘結、舌紅少苔、脈細數。中醫辨證屬于氣陰耗傷,兼有氣機阻滯,血瘀、痰濁內生,壅滯肺絡,可采用散結方治療。初診因患者咳嗽、咳痰,急則治其標,加用杏仁、枇杷葉化痰止咳。二診因患者仍有口干喜飲、體倦乏力,氣陰兩虛癥狀仍明顯,故加用益氣養陰之品:南沙參、石斛、麥冬、黃芪。三診患者仍有右脅部刺痛,瘀血阻絡癥狀明顯,故加用紅花、丹皮、地龍、赤芍加強活血化瘀通絡的功效。四診、五診患者癥狀大都消失,主要以脾胃虛弱為突出表現。因脾胃虛弱為痰飲水濕形成之因,故佐以健脾益胃、化痰散結的藥物(雞內金、茯苓、山藥等),長期服用,調理脾胃,顧護后天之本,兼可祛邪,達到標本同治的目的。

5 小結

傳統中醫中藥治療肺結節豐富了現代醫學治療肺結節的手段。門診肺小結節患者經過中醫辨證多屬于虛實夾雜,治療上應強調調理臟腑功能、行氣活血化痰并重。張老師通過中醫辨證結合西醫診斷治療肺小結節,以散結方為基礎方,采用個性化的治療方案,隨證用藥,臨床療效頗佳,讓很多患者避免了手術治療,值得臨床推廣。