黨毓起主任基于“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”理論治療甲狀腺結節經驗*

顏 青,董慧杰,黨 翔,楊 青,張琳婷,黨毓起△

(1.銀川市中醫醫院,寧夏 銀川 750001;2.寧夏醫科大學,寧夏 銀川 750004)

甲狀腺結節是最常見的甲狀腺疾病之一,隨著現代社會的發展該病發病率呈逐年遞增,女性發病較男性多見,疾病早期無明顯臨床癥狀,患者常因觸診或體檢時查甲狀腺超聲發現,超聲對甲狀腺結節的檢出率約為17%～67%[1]。雖然大多數甲狀腺結節為良性病變,但仍有5%～15%的可能發展成惡性甲狀腺癌,嚴重影響患者的身心健康[2],此時發揮中醫“治未病”思想,“未病先防,即病防變”對甲狀腺結節的治療有著舉足輕重的作用。在以“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”作為指導后世醫家在治病過程中發揮中醫“治未病”思想的基礎理論之上,黨毓起主任醫師將其充分發揮并運用于臨床治療甲狀腺結節的實踐過程中,進一步證實了“當先實脾”的實用性和重要性[3]。

黨毓起主任醫師是寧夏自治區名中醫、寧夏塞上名醫,寧夏自治區“基層中醫專家傳承工作室”指導老師,第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事內科臨床、教學和科研工作34年,治病重視“先后天之本脾腎”,擅長中西醫結合治療內分泌代謝性疾病、血液系統疾病等。

1 見肝之病

甲狀腺結節當屬中醫“癭瘤”、“癭病”范疇,歷代諸多醫家醫書中對本病有著豐富的記載,宋代太醫院編撰的《圣濟總錄·癭瘤門》對癭瘤的認識及治療有全面論述,提出“憂恚勞氣,郁而不散……又此疾,婦人多有之,緣憂恚有甚于男子也。”說明當時醫家已認識到癭瘤常以婦人多見,主要與情志不舒有關。陳無擇在《三因極一病癥方論》中云:“癭多著于肩項,瘤則隨氣凝結……隨喜怒消長者,名氣癭。”《重訂嚴氏濟生方·瘤瘤論治》載:“夫癭瘤者,多由喜怒不節,憂思過度,而成斯疾焉……氣凝血滯,為癭為瘤”。明代朱橚在《普濟方》曰:“夫癭之初結者,由人憂慮,志氣常逆,蘊蓄之所成也。”《太平圣惠方》中 “夫癭之初起,由人憂恚氣逆,蘊蓄所成也。”清代高思敬的《外科問答》中亦有“癭瘤……此癥得自郁怒傷肝”之說。由以上記載可知,古代醫家通過長年臨證經驗發現并總結出癭瘤病的病因病機,即患者癭病的形成主因七情不舒,情志不暢,憂思過度,導致肝氣郁結,肝失疏泄,氣機郁滯,氣行不暢影響全身水液及血液的運行輸布,為痰為瘀,滯于頸前[4-5]。

肝居中焦為將軍之官,主疏泄暢氣機,是全身氣機升降出入之樞紐。人體氣血津液的運行輸布以氣機為主導,而氣機的正常調暢運行又主要依賴于肝的疏泄功能。若肝郁氣滯,失于條達,導致周身氣機阻滯,水液運行不暢,則聚濕生痰;氣為之血帥,氣滯則無以推動血行,血滯為瘀;郁而氣滯,日久化火,煉液為痰,灼血為瘀,終致氣滯、痰濁、血瘀交阻為患,壅于頸前發而成癭瘤[6]。又因足厥陰肝經循行“起于大指叢毛之際……交出太陰之后……挾胃、屬肝、絡膽,上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后……與督脈會于巔”,肝經循行經過甲狀腺,若脈絡不利,氣滯、痰濁、血瘀相互膠著,循厥陰之脈上行,搏結于頸前,留而不去則成癭病[5]。

2 知肝傳脾

2.1 生理關系 《素問·寶命全形論》指出:“土得木而達”,飲食物消化吸收、水谷精微輸布、糟粕下行均賴于脾的升清、胃的降濁功能協調。肝主疏泄,主調暢氣機,有助于脾升胃降及兩者之間的協調平衡。肝臟還可疏利膽汁,泄于腸道,以助飲食物的消化和水谷精微的吸收與轉輸。脾氣健運,化源充足,肝得滋養才能遂其疏條達之性,正如《醫宗金鑒》云:“肝為木氣,全賴土滋培,水以灌溉。”肝主藏血,脾主生血統血。脾之運化,賴肝之疏泄,而肝藏之血,又賴脾之化生。脾氣健運,血液的化源充足,則生血統血機能旺盛。脾能生血統血,則肝有所藏,肝血充足,方能根據人體生理活動的需要來調節血液。此外,肝血充足,則疏泄正常,氣機調暢,使氣血運行無阻。所以肝脾相互協作,共同維持血液的生成和循行[7]。

2.2 病理關系 肝的疏泄功能直接影響氣機的調暢,而脾胃為氣機升降之樞紐,若肝不能正常疏泄,木氣郁結,氣機升降失常,則脾氣不升,胃氣不降,氣機壅滯為病。肝的疏泄通利作用在促進水液代謝、保持水液代謝平衡方面,也發揮著重要作用。肝氣調暢三焦氣機,維持三焦水道通暢,使水液易于流行舒暢條達,同時助脾土運化水濕,促進水液代謝,正如《丹溪心法卷二·痰十三》云:“氣順則一身之津液也隨氣而順矣”,若肝疏泄失職,氣機失調,脾氣虧虛,運化無力,不但影響到三焦水道的通利,使水液的輸布排泄障礙,而且氣滯則血瘀,瘀血阻滯脈道,進一步阻遏氣機,而致水濕內停,留而為飲,凝而為痰,痰氣互結。氣為血之帥,血為氣之母,氣行則血行,氣滯則血瘀,若肝失疏泄,脾失健運,通利作用失常,則血液不能正常在脈管中流行到達全身,發生血瘀病癥。

3 當先實脾

五行相克關系中,肝盛則乘脾土,肝虛則被土反侮,兩臟發病常相互影響相互干擾。治肝同時先健脾,使先安未受邪之地,此乃上工治病,是中醫“治未病”和“整體觀”的思想體現。脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣健運,氣血充足,正氣得復,有助于祛邪外出,正所謂“正氣存內,邪不可干”。肝體得到氣血的濡養,肝用才能正常,肝氣疏泄條達,氣機宣暢,痰瘀自散[8]。在治療甲狀腺結節過程中,常常需要使用疏肝理氣、消癭散結之品,此類藥物性多苦偏涼,“實脾”即在方藥中配伍健脾之甘味藥,使脾胃強健,脾氣健旺,氣血化源充足,中州氣機升降有常,達到“四季脾旺不受邪”的目的,同時以甘溫性味制約苦涼藥性。

4 典型病案

患者張某,女,33歲,2022年3月29日初次就診。患者訴1年前開始每于情志不舒時自感咽部憋悶不適,咽部有異物感,喝水時明顯,隨后慢慢出現排卵期、月經期雙側乳房脹痛,納差,乏力,近1周頸部不適、憋悶感明顯,情緒煩躁,月經量少有血塊,色淡暗,納少,大便黏滯。舌脈:舌質暗淡,苔白膩,脈細滑。輔助檢查:甲狀腺彩超:甲狀腺右側葉結節最大直徑為0.4 cm×0.4 cm(TI-RADS 3a類);乳腺彩超:右乳低回聲結節最大直徑為1.9 cm×1.2cm(BI-RADS 3類);甲狀腺激素水平均在正常范圍,抗甲狀腺球蛋白抗體:470.5 IU/mL,抗甲狀腺過氧化物酶抗體:356.5 IU/mL。西醫診斷:(1)甲狀腺結節。(2)乳腺結節。中醫診斷:癭瘤(肝郁脾虛,痰瘀阻滯證),治以疏肝健脾,化痰祛瘀,予方藥:醋香附10 g,北柴胡10 g,黃芪30 g,茯苓10 g,補骨脂6 g,夏枯草15 g,丹參15 g,浙貝母10 g,知母20 g,皂角刺10 g,姜半夏9 g,連翹10 g,蒲公英30 g,7劑,水煎服。2022年4月15日二診:患者訴頸部不適、憋悶感有所緩解,納寐可,二便調,舌質暗淡,苔白膩,脈細滑。繼予原方7劑。2022年5月7日三診患者頸部憋悶感減輕,乏力緩解,排卵期未出現乳房脹痛,納寐可,二便正常,舌質暗淡,苔白,脈細,以原方加玫瑰花15g,7劑,水煎服。2022年5月15日四診,患者乏力感消失,憋悶感明顯緩解,情緒狀態恢復,排卵期、月經期未出現乳房脹痛,月經量較前有所增多,血塊減少,二便正常。舌質淡紅,苔白,脈細。四診時復查甲狀腺彩超:甲狀腺右側葉結節,最大直徑為0.2 cm×0.19cm(TI-RADS 3a類);乳腺彩超:右乳低回聲結節,最大直徑為0.8 cm×0.6cm(BI-RADS 3類),繼予原方去玫瑰花,加當歸15 g,煅瓦楞子15 g,海藻10 g,昆布10 g,7劑,水煎服。

按:患者平素情志煩躁,肝氣不疏,氣機不暢,失于疏泄,肝經氣滯故見情志不暢時誘發疾病,氣滯逐漸加重出現乳房脹痛;肝壅不舒,肝木克脾土,脾氣虛弱,運化失常,故見納差、乏力。氣機不暢,無力推動氣血津液運行,日久成痰、成瘀,結于頸部,則成癭瘤,出現咽部憋悶不舒、有異物感等表現。治以疏肝理氣,同時加以健脾溫陽之品,助力氣血化生、正氣得復,則邪氣自去。

5 小結

歷代醫家認為癭瘤大多與肝郁氣滯、痰瘀阻滯為主,長期情志不暢,忿郁惱怒,則肝木壅滯,影響人體正常氣血津液運行,久而成瘀,凝結為痰,氣滯、痰凝、血瘀壅結于頸前,發而為癭。方藥總以疏肝理氣、化痰祛瘀、消癭散結類為主藥,如浙貝母、夏枯草、姜半夏、皂角刺、海藻、昆布、瓦楞子等,此類藥物多性寒味苦,長期使用可能損傷人體正氣。黨毓起主任醫師在臨床治療甲狀腺結節時,結合中醫治未病思想,從脾論治,先安未受邪之地,注重顧護患者自身正氣修復,使氣血生化有源,臟腑得養,鼓邪外出,“內傷脾胃,百病尤生”,健脾溫陽貫穿甲狀腺結節的整個治療過程。臨方時選用黃芪、茯苓、補骨脂、當歸等甘溫入脾之品,一來健脾益氣,有助于運化痰濕、血瘀,二來防制苦寒藥性損傷人體正氣,體現中醫“見肝之病,當先實脾”的治未病思想。