基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中的應(yīng)用研究

劉 琳 王慶靈

（菏澤市第六人民醫(yī)院手術(shù)室，山東 菏澤，274000）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石的常見(jiàn)微創(chuàng)技術(shù)，相較于腹腔鏡取石，PCNL對(duì)于腎臟與周圍結(jié)構(gòu)影響更小，且與體外碎石相比，可以有效縮短治療周期，降低對(duì)于腎功能的影響。然而，PCNL是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的術(shù)式，術(shù)中需要改變體位，若患者配合不當(dāng)極易干擾呼吸與循環(huán)系統(tǒng)，引起血壓下降、心率減慢、胸悶或呼吸困難等癥狀，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。常規(guī)PCNL患者的護(hù)理工作主要將完善術(shù)前準(zhǔn)備與生命體征觀察作為護(hù)理的重點(diǎn)，單純以術(shù)前口頭宣教方式進(jìn)行體位指導(dǎo)，難以保證患者對(duì)于術(shù)中體位變化的適應(yīng)性與耐受力[2]。因此，探尋一種新型的護(hù)理模式完善PCNL體位訓(xùn)練方案，保證患者的手術(shù)效果與安全十分必要。角色體驗(yàn)?zāi)Ｊ绞且环N新型的護(hù)理指導(dǎo)方法，患者通過(guò)扮演某種角色，并從其中獲得體驗(yàn)與經(jīng)驗(yàn)，增進(jìn)對(duì)于角色感受與行為的理解[3]。同時(shí)，角色體驗(yàn)的靈活性較強(qiáng)，患者可以在角色扮演過(guò)程中掌握新知識(shí)，分析并反饋問(wèn)題，繼而增強(qiáng)自我效能與自護(hù)能力。為了完善PCNL患者的護(hù)理方案，本研究選取2021年8月—2022年7月于菏澤市第六人民醫(yī)院行PCNL治療的105例患者作為研究對(duì)象，探討基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練取得的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年7月于菏澤市第六人民醫(yī)院行PCNL治療的105例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（53例）和對(duì)照組（52例）。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、結(jié)石直徑、病程、疾病類型、文化水平等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者與其家屬均對(duì)研究方案完全知情，自愿配合相關(guān)研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)菏澤市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較[n（%）/（）]

表1 兩組一般資料比較[n（%）/（）]

組別例數(shù)疾病類型性別年齡（歲）BMI（kg/m2）結(jié)石直徑（cm）病程（年）文化水平男性女性輸尿管結(jié)石腎結(jié)石高中及以上初中小學(xué)研究組5330（56.60）23（43.40）46.50±5.0823.28±1.501.60±0.503.88±0.5220（37.74）33（62.26）19（35.85）21（39.62）13（24.53）對(duì)照組5229（55.77）23（44.23）45.98±6.0523.30±1.651.59±0.493.85±0.6022（42.31）30（57.69）18（34.62）20（38.46）14（26.92）χ2/t0.0070.4770.0650.1030.2740.2290.079 P 0.9310.6340.9480.9180.7850.6330.961

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)（第3版）》[4]中PCNL手術(shù)適應(yīng)證，在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)；②擇期手術(shù)；③年齡20～70歲；④近6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)其他手術(shù)；⑤患者生命體征平穩(wěn)，溝通與讀寫(xiě)能力良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎腫瘤、腎結(jié)核、膀胱結(jié)石、輸尿管狹窄；②嚴(yán)重心腦血管疾病；③凝血功能異常；④尿道畸形或尿路感染；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥患有精神疾病。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施，主要包括：術(shù)前訪視過(guò)程中采用口頭宣教方式向患者與其家屬介紹手術(shù)室環(huán)境與手術(shù)室人員組成情況，講解PCNL的操作方法、目的、術(shù)中體位變化與配合方法等；護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，對(duì)其存在的疑問(wèn)予以解答，耐心安撫與疏導(dǎo)患者的不良情緒；完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備措施，并備好PCNL手術(shù)相關(guān)設(shè)備、器材與物品，如氣壓彈道碎石系統(tǒng)、冷光源、攝像系統(tǒng)、輸尿管鏡、擴(kuò)張器、輸尿管導(dǎo)管等，檢查設(shè)備與器械的性能；認(rèn)真核對(duì)患者的個(gè)人信息與病情，若無(wú)異常引導(dǎo)其進(jìn)入手術(shù)室；協(xié)助患者取側(cè)臥弓形體位，待完成麻醉置管后調(diào)整為仰臥體位，將其臀部移動(dòng)至手術(shù)床中段下緣，麻醉顯效后將下肢屈髖屈膝固定在腿架上并呈膀胱截石體位；輸尿管導(dǎo)管置入后，將患者調(diào)整為俯臥體位，體位變化時(shí)安排專人保護(hù)患者的背部穿刺管道，避免導(dǎo)管滑脫。

研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于角色體驗(yàn)進(jìn)行術(shù)中體位訓(xùn)練，具體方法如下。（1）人員組成：由1名專科醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)及6名臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成體位訓(xùn)練小組，專科醫(yī)師根據(jù)患者的病情明確手術(shù)方案與術(shù)中體位要求，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)與監(jiān)督體位訓(xùn)練的落實(shí)情況，護(hù)士負(fù)責(zé)開(kāi)展基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練干預(yù)。（2）構(gòu)思角色情境：小組成員根據(jù)既往PCNL術(shù)中體位護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與查閱的相關(guān)護(hù)理資料構(gòu)思劇情、組織語(yǔ)言、模擬演示情境，并做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。患者入院第1天即可進(jìn)行角色體驗(yàn)，由醫(yī)護(hù)人員扮演術(shù)中醫(yī)生與護(hù)士角色，患者家屬參與現(xiàn)場(chǎng)觀摩。（3）環(huán)境要求：設(shè)置PCNL患者角色體驗(yàn)室，保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔、溫濕度適宜，放置電視或手機(jī)等多媒體設(shè)備，以便向患者進(jìn)行PCNL體位展示。（4）物品配置：準(zhǔn)備手術(shù)床、手術(shù)設(shè)備聲音源（錄制的監(jiān)護(hù)機(jī)、麻醉機(jī)等聲音）、軟枕、手術(shù)器械與物品等。（5）基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練方法：護(hù)理人員以耐心、溫和的語(yǔ)言主動(dòng)與患者溝通，使其保持身心放松，之后引導(dǎo)其進(jìn)入角色體驗(yàn)室。采用口頭宣教、多媒體視頻、圖冊(cè)等模式向患者詳細(xì)講解PCNL術(shù)中體位變化要求，包括截石位、俯臥位等，使其明確體位變化的目的，充分理解與配合訓(xùn)練方案，之后重點(diǎn)講解體位變化方法、動(dòng)作要領(lǐng)與注意事項(xiàng)，全程對(duì)患者的心理變化進(jìn)行關(guān)注與疏導(dǎo)，加強(qiáng)體位保護(hù)。①麻醉時(shí)體位：指導(dǎo)患者取側(cè)臥弓形體位，護(hù)理人員站立在患者腹側(cè)幫助其維持體位，直至完成模擬麻醉與固定，恢復(fù)成仰臥體位。②截石體位：兩腿屈曲抬高45°，高度以腘窩自然彎曲與下垂為準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)放置在棉墊上，注意避免腓骨小頭受壓；放平肢體時(shí)注意動(dòng)作輕緩，先進(jìn)行屈伸活動(dòng)后再放平；適當(dāng)按摩下肢，促進(jìn)肌張力恢復(fù)，增強(qiáng)局部血液循環(huán)。③俯臥體位：患者上舉雙手并放置在頭部?jī)蓚?cè)，保持身體放松，以脊柱為軸心，使軀體、頭與頸部處于同一水平，之后緩慢翻轉(zhuǎn)成側(cè)臥體位，由專人固定患者頭部，之后再緩慢轉(zhuǎn)成俯臥體位，翻轉(zhuǎn)時(shí)護(hù)理人員將備好的軟枕快速放置在其雙足、雙膝、肩肘、患側(cè)腰部，保持踝關(guān)節(jié)呈彎曲下垂?fàn)顟B(tài)，腳趾懸空，頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)并墊軟墊，懸空胸腹部，妥善固定四肢。術(shù)前體位訓(xùn)練過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔且緩慢，搬動(dòng)后立即檢查模擬穿刺的導(dǎo)管與導(dǎo)尿管部位，觀察皮膚受壓情況。（6）反饋與改進(jìn)：完成角色體驗(yàn)體驗(yàn)后，引導(dǎo)患者表達(dá)心中的感受，并從自身角度提出對(duì)于術(shù)中護(hù)理的建議與意見(jiàn)。小組成員記錄本次角色體驗(yàn)的相關(guān)問(wèn)題，總結(jié)改進(jìn)策略，并將其應(yīng)用到下一環(huán)節(jié)的角色體驗(yàn)中。基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練30 min/次，1次/d，持續(xù)干預(yù)3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中體位變化后（截石位、俯臥位）的收縮壓與心率指標(biāo)。②記錄并比較兩組患者術(shù)中體位相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、胸悶或呼吸困難等。不良反應(yīng)發(fā)生率=（心動(dòng)過(guò)緩+血壓下降+胸悶或呼吸困難）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③采用菏澤市第六人民醫(yī)院自擬《PCNL患者術(shù)中護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)兩組患者的護(hù)理滿意度情況進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括人文關(guān)懷、護(hù)理效果、服務(wù)態(tài)度、舒適度、醫(yī)療環(huán)境等，評(píng)分為0～100分，根據(jù)評(píng)分將滿意度劃分為滿意（90～100分）、基本滿意（80～89分）、不滿意（0～79分）。總滿意率=（基本滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中體位變化后的收縮壓與心率指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者收縮壓與心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中，研究組俯臥位時(shí)收縮壓與心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者截石位時(shí)收縮壓與心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中體位變化后的收縮壓與心率指標(biāo)比較 （）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中體位變化后的收縮壓與心率指標(biāo)比較 （）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；1 mm Hg≈0.133 kPa。

心率（次/ min）術(shù)前截石位俯臥位術(shù)前截石位俯臥位研究組53116.65±5.56113.61±5.4592.64±7.02*77.45±6.5676.58±5.5665.54±5.63*對(duì)照組52115.98±4.00112.98±4.9897.59±5.56*77.63±4.0275.48±4.6872.85±4.56*t 0.7080.618 4.0090.1691.096 7.318 P 0.4810.538＜0.0010.8660.276＜0.001組別例數(shù)收縮壓（mm Hg）

2.2 兩組患者術(shù)中體位相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組術(shù)中體位相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中體位相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

PCNL是一種新型的微創(chuàng)治療技術(shù)，其通過(guò)在患者腰部建立一條腎臟通道，之后沿通道向腎臟置入腎鏡，利用超聲、激光等碎石工具擊碎并取出腎結(jié)石，具有取石徹底、損傷小、患者痛苦輕且恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。然而，PCNL患者術(shù)中需要持續(xù)變換體位，易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不足等問(wèn)題，對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)造成一定的影響[5]。同時(shí)，術(shù)中麻醉使用的交感神經(jīng)阻滯藥物不僅抑制了交感神經(jīng)節(jié)前后纖維，致使血液淤滯在周圍血管，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，而且可以減弱交感神經(jīng)末梢對(duì)于交感神經(jīng)的支配與體位血壓反射，導(dǎo)致體位變化時(shí)肌肉收縮，難以增加靜脈回流，繼而造成血壓下降。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，肺容量、肺順應(yīng)性隨著體位變化而改變，其中俯臥位手術(shù)患者肺活量下降9.5%，麻醉后潮氣量下降10%，肺順應(yīng)性下降22%[6]。PCNL手術(shù)患者需要長(zhǎng)時(shí)間取俯臥體位，極易引起胸悶、呼吸困難等癥狀，特別是肥胖與老年患者，手術(shù)體位綜合征的發(fā)生率更高。

合理的手術(shù)體位不僅利于暴露術(shù)野，且可以提高患者的適應(yīng)力與舒適感，減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，保障手術(shù)順利實(shí)施[7-8]。角色體驗(yàn)?zāi)Ｊ绞菍?duì)擬訂角色進(jìn)行觀察與模仿的學(xué)習(xí)方法，基于角色體驗(yàn)進(jìn)行術(shù)中體位變化干預(yù)可以使患者在角色認(rèn)知的基礎(chǔ)上通過(guò)角色扮演與進(jìn)入角色情境，于手術(shù)前期產(chǎn)生相應(yīng)的行為與感知，繼而做好充分準(zhǔn)備，自信且放松地應(yīng)對(duì)術(shù)中體位變化[9]。為了完善PCNL患者的術(shù)中護(hù)理方案，本研究對(duì)53例患者應(yīng)用了基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組術(shù)中俯臥位時(shí)收縮壓與心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練可以保持PCNL患者術(shù)中收縮壓與心率的穩(wěn)定性，究其原因可能為術(shù)前通過(guò)角色體驗(yàn)的方式進(jìn)行體位訓(xùn)練干預(yù)，可以使患者提前掌握并適應(yīng)術(shù)中體位變化，熟悉相關(guān)護(hù)理操作，繼而增強(qiáng)體位的耐受力，緩解生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，保持收縮壓與心率的平穩(wěn)，為手術(shù)順利實(shí)施提供有利的保障。

PCNL術(shù)中首先取側(cè)臥體位實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，完成后調(diào)整為截石體位留置導(dǎo)管，最后轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位穿刺建立碎石通道并進(jìn)行激光碎石、沖洗等操作，多次體位變化與長(zhǎng)時(shí)間的俯臥體位對(duì)于患者胸部造成了一定壓迫，易引起呼吸與循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥，影響其舒適度[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中體位相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)，基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練不僅能夠幫助患者熟悉并掌握體位變化的過(guò)程及方法，提高身體耐受性與協(xié)調(diào)性，且在演練過(guò)程中利于護(hù)理人員明確患者的實(shí)際需求，護(hù)患之間良好的配合進(jìn)一步保障了術(shù)中體位變化的安全性，減少體位相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)前體位訓(xùn)練中將平臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位的訓(xùn)練分為兩步，即先調(diào)整為側(cè)臥位，待患者適應(yīng)后再緩慢轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，不僅增強(qiáng)了患者的體位適應(yīng)性，且利于緩解轉(zhuǎn)變體位對(duì)于循環(huán)呼吸功能的影響。此外，研究組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)PCNL護(hù)理活動(dòng)中患者充當(dāng)著被動(dòng)的角色，會(huì)缺少與手術(shù)室護(hù)理人員的互動(dòng)，加之手術(shù)護(hù)理操作繁雜，護(hù)理人員難以從深度層面理解患者的需求與心境[12-13]。基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練具有簡(jiǎn)便易行、趣味性強(qiáng)等特點(diǎn)，可以喚起患者對(duì)于角色的認(rèn)同感，消除陌生與排斥感，且良好的互動(dòng)增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，進(jìn)一步提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，基于角色體驗(yàn)的術(shù)中體位訓(xùn)練利于保持PCNL患者術(shù)中收縮壓與心率的穩(wěn)定性，降低體位相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。