兒童IgA 血管炎相關神經系統損害的臨床分析

李芳芳，李崇巍，鄭榮秀

（1.天津醫科大學總醫院兒科，天津 300052；2.天津市兒童醫院風濕免疫科，天津 300134）

IgA 血管炎既往稱為過敏性紫癜，是兒童期最為常見的以小血管受累為主的原發性系統性血管炎。其組織病理學為IgA 介導的白細胞碎裂性血管炎，以非血小板減少性紫癜、腹痛、關節腫痛及腎臟受累等為主要臨床表現，少數患者還會出現肺和神經系統損害[1]。神經系統損害發生率為2%[2]。IgA 血管炎神經系統表現多樣，癥狀輕重不一。現將天津市兒童醫院2016 年1 月至2022 年1 月收治的34例IgA 血管炎合并明確神經系統損害患兒的病例資料總結如下，為臨床醫師提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016 年1 月至2022 年1 月天津市兒童醫院風濕免疫科收治的IgA 血管炎患兒1 879 例，其中合并神經系統損害34 例。所有患兒均具備典型紫癜樣皮疹，診斷符合2010 年EULAR－PRINTO－PRES 共同修訂的IgA 血管炎診斷分類標準[3]：在非血小板減少性可觸及紫癜或瘀斑的基礎上，有以下4 個特征之一：（1）腹痛。（2）關節炎或關節痛。（3）腎臟受累［血尿和（或）蛋白尿］。（4）組織學上以IgA 沉積為主的白細胞破壞性血管炎或增生性腎小球腎炎。34 例合并神經系統損害的IgA 血管炎患兒均有明確神經系統癥狀及相關陽性實驗室檢查。

將34 例伴隨神經系統損害的IgA 血管炎患兒設為神經系統損害組，隨機數字表法抽取同期非神經系統損害病例72 例設為非神經系統損害組，對兩組資料進行回顧性分析并對比。

1.2 方法 所有患兒均檢測腹部B 超、尿常規、尿轉鐵蛋白、尿微量白蛋白，測定血Ig 水平及便鈣衛蛋白。神經系統損害組根據神經系統癥狀，分別行腦電圖、頭顱CT、頭顱MRI、腦脊液、肌電圖及神經電生理等檢查。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。計數資料以率或構成比表示，比較采用χ2檢驗，偏態分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。正態分布計量資料以表示，兩組間比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究中神經系統損害發生率為1.8%（34/1 879）。神經系統損害組男19 例，女15例，男女比例為1.3∶1，年齡2～15 歲，中位數年齡為7歲；非神經系統損害組男40 例，女32 例，男女比例為1.25∶1，年齡3～15 歲，中位數年齡為7 歲，兩組間差異無統計學意義。

2.2 臨床表現 神經系統損害組和非神經系統損害組在消化道癥狀、消化道出血及皮疹出現在非典型部位方面存在統計學差異（均P＜0.05)，軟組織腫脹及腎損害方面無統計學差異（均P＞0.05），見表1。

表1 神經系統損害組與非神經系統損害組患兒一般資料、臨床特征比較[M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of general information and clinical characteristics in children between the neurological damage group and the non-neurological damage group[M（P25，P75），n（%）]

神經系統損害組中22 例出現頭暈、頭痛；15 例出現肌力輕度下降，其中1 例伴腱反射減弱及心率明顯增快；2 例抽搐，均為多次發作，且1 例為癲癇持續狀態；2 例出現暈厥；1 例出現眩暈、復視、眼球震顫；1 例出現運動障礙。

2.3 輔助檢查 神經系統損害組和非神經系統損害組相關化驗檢查，差異無統計學意義（均P＞0.05)，見表2。

表2 神經系統損害組與非神經系統損害組實驗室檢查指標比較[M（P25，P75），n（%）]Tab 2 Comparison of laboratory examination indicators between the neurological damage group and the non-neurological damage group[M（P25，P75），n（%）]

此外，神經系統損害組22 例行腦電圖檢查，其中16 例顯示清醒腦電圖出現背景慢波；8 例行頭部CT 檢查，其中2 例顯示低密度病灶；17 例行MRI檢查，其中6 例提示腦實質區缺血性改變，1 例劇烈頭痛者顯示靜脈竇血栓（該患兒抗心磷脂抗體陰性，蛋白S 活性降低），2 例抽搐者提示為大腦后部可逆性腦病綜合征（PRES）（圖1），1 例運動障礙患兒發現脊髓區的長T2 信號影；僅2 例患兒行腰穿腦脊液檢查，未見明顯異常；15 例肌力下降患兒神經電生理檢查均顯示周圍神經損害，1 例復視患兒視覺誘發電位顯示視神經通路異常。

圖1 患者頭MRI（PRES）結果Fig 1 Result of head MRI（PRES）in patient

2.4 治療 神經系統損害組均接受了糖皮質激素治療，15 例僅常規劑量激素治療后好轉，19 例均采用了強化治療，大劑量甲強龍沖擊治療8 例，使用環磷酰胺15 例，靜脈應用丙種球蛋白治療10 例，其中7 例采用甲強龍沖擊聯合環磷酰胺治療，5 例應用甲強龍沖擊聯合環磷酰胺及丙種球蛋白治療。針對神經系統癥狀均給予對癥支持治療，抽搐者予以止痙及降顱壓，血栓患兒應用肝素鈣及華法林抗凝治療，1 例表現為格林-巴利綜合征的患兒予丙種球蛋白沖擊治療好轉，34 例患兒均給予營養神經支持治療。非神經系統損害組中僅3 例應用甲強龍沖擊治療，2 例應用環磷酰胺治療,其中1 例應用了甲強龍沖擊聯合環磷酰胺治療，其余68 例僅予常規劑量糖皮質激素或對癥治療后好轉。

2.5 轉歸 兩組患兒出院時病情均好轉，出院后隨訪6 個月均未遺留后遺癥。

3 討論

IgA 血管炎是兒童期最為常見的系統性小血管炎，既往認為很少累及神經系統，本研究發現IgA血管炎相關神經系統損害發生率為1.8%，與既往報告的神經系統損害發生率（2%）[2]相符，國外文獻報道發生率為0.65%～8.00%[4]。神經系統損害常發生在病情嚴重的IgA 血管炎患兒中，其與消化系統癥狀關系密切，部分文獻報道亦常出現在腎損害患兒中[5-6]。本研究發現，神經系統損害容易出現在合并消化道癥狀尤其是出現消化道出血的IgA 血管炎患兒中，其次易發生在皮疹出現在非典型部位的IgA 血管炎患兒中，與軟組織腫脹無相關性，且實驗室檢查并無特異性。與既往研究結果不同的是，本研究未發現神經系統損害與腎損害存在明確相關性，分析原因為IgA 血管炎腎損害發生均較急性期癥狀滯后，患兒前期因嚴重消化道癥狀強化治療可能減少了腎損害的發生。

IgA 血管炎相關神經系統損害的表現多種多樣，癥狀輕重不一，輕微的癥狀容易被忽略，以頭暈、頭痛最為常見，外周神經損傷導致肌力輕度下降出現頻率較高，本研究僅統計了明確神經系統損傷的患兒，部分患兒因僅有輕微頭痛或精神行為改變，未做進一步檢查所以未納入研究。IgA 血管炎可并發嚴重的中樞神經系統損害，表現為抽搐、視覺障礙、劇烈頭疼、運動障礙和眼球震顫等。本研究發現2 例患兒出現癲癇發作，結合頭顱MRI 檢查考慮大腦后部可逆性腦病綜合征。PRES 是一種臨床放射學綜合征，其特征是發生頭痛、視覺功能障礙、癲癇發作和意識改變，頭顱MRI 檢查常表現為雙側頂枕葉皮層及皮層下多發斑片狀異常信號影，通常表現為病變區域長T1 長T2 信號，FLAIR 呈高信號。IgA血管炎合并PRES 的誘因可能包括：免疫抑制劑、高血壓、細胞毒藥物、腎功能不全或IgA 血管炎高度活動期[7]。PRES 甚至可作為IgA 血管炎的首發癥狀出現[8]。本研究中2 例病例無相關誘因，考慮為疾病本身活動度高所致，IgA 沉積于腦血管，導致血-腦屏障破壞和調節功能喪失，可引發PRES[9]。靜脈竇血栓形成是IgA 血管炎的罕見并發癥[10]，突發性頭痛是其最常見的癥狀，也可表現為癲癇發作和失明，矢狀竇是最常見的血栓形成部位，與該部位管腔壁厚不規則、血流速度緩慢有關，糖皮質激素和抗凝藥物的聯合治療可有效快速緩解臨床癥狀[11]。有研究表明，IgA 血管炎患兒和正常兒童相比，血液呈現高凝狀態，推測IgA 血管炎出現血栓可能與抗磷脂抗體綜合征相關[12-13]。既往文獻報道IgA 血管炎外周神經系統損害發生率低，以單神經病為主，少數出現多發性神經病[4,12]。本研究中觀察到周圍神經系統損害發生率為44.1%，34 例患者中有14 例神經電生理檢測為單發神經病變或多發單神經病變，僅1 例符合格林-巴利綜合征樣表現，IgA 免疫復合物可在神經纖維處沉積并造成神經損傷，誘發脫髓鞘病變引起格林-巴利綜合征[12]。此外，需要關注的是維生素B12 缺乏亦可引起周圍神經損傷[14]，本研究中部分患兒因嚴重消化道癥狀禁食時間較長，B 族維生素攝入不足，神經電生理異常需考慮此相關因素。

IgA 血管炎并發神經系統損害的機制與IgA免疫復合物沉積在顱內血管有關，可引起腦血管炎，導致水腫、缺血、梗死、出血。腦血管炎的診斷主要依賴于臨床表現結合影像學的提示，MRI 在檢測早期病變方面優于CT，其最常出現枕葉和后頂葉區皮層及皮層下異常信號影[12]。本研究結果與之相符，額葉、顳葉和小腦受累少見，推測后循環的血流動力學特征可能有利于IgA 優先沉積在這些血管中[4]。腦脊液通常是正常或非炎癥性的，其主要目的是排除其他病因。腦電圖及神經電生理檢查陽性率高，且為無創性檢查，簡便易行，是頭痛或肌力下降的患兒首選。

關于IgA 血管炎合并神經系統損害的治療，輕癥僅予對癥治療均可好轉。而存在嚴重中樞神經系統損害者，常與原發病活動相關，需加強原發病的治療，糖皮質激素是首選用藥，部分嚴重患兒可應用大劑量甲強龍沖擊治療，難治性病例可使用環磷酰胺、丙種球蛋白、霉酚酸酯、環孢素A 等作為補充治療，血漿置換亦可作為治療重癥病例的有效措施[15]。本研究中A組的難治性病例采用聯合治療均病情好轉。對于在PRES 患兒中是否應用糖皮質激素治療尚存在爭議，有學者認為大劑量糖皮質激素的應用會加重病情，推薦應用丙種球蛋白[7]。但亦有研究顯示，激素在減輕血管內皮損傷和恢復血-腦屏障的通透性方面發揮有效作用[16]。本研究中兩例PRES 患兒1 例應用了甲強龍沖擊治療，獲得良好預后。外周神經損害多數癥狀較輕，1 例格林-巴利綜合征患兒對于丙種球蛋白反應良好，其余輕度肌力下降患兒予營養神經對癥治療后好轉。

總之，IgA 血管炎合并神經系統損害相對少見，臨床以頭暈、頭痛和肌力輕度下降最為常見，也可出現嚴重神經系統損傷，如PRES、靜脈竇血栓、復視、格林-巴利綜合征樣表現等，神經系統損害常發生在合并消化系統癥狀尤其是合并消化道出血的患兒中，其次易發生在皮疹出現在非典型部位的患兒中，多與疾病本身高活動度相關，治療除予對癥治療外，常需加強原發病的治療。