附子湯組方思路與證治要點*

王家豪,陳仁壽,2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻研究所,江蘇 南京 210023; 2.江蘇省經(jīng)典名方工程研究中心,江蘇 南京 210023

附子湯出自張仲景《傷寒雜病論》,《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之?！薄吧訇幉?身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之。”《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰:“婦人懷娠六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當(dāng)以附子湯溫其臟”。由以上條文可知,張仲景用附子湯治療陰盛兼濕的身體痛、骨節(jié)痛以及妊娠腹痛等。筆者通過梳理附子湯古今文獻,發(fā)現(xiàn)自仲景之后,附子湯亦可用于治療心腹痛、泄瀉、多寐等多種疾病,現(xiàn)將其組方思路和證治要點試析如下。

1 附子湯組方思路

附子湯由“附子二枚(炮,去皮,破八片)、茯苓三兩、人參二兩、白術(shù)四兩、芍藥三兩”組成,專為陰盛陽虛兼寒濕之少陰病證而設(shè)[1],方中附子、人參為君,白術(shù)、茯苓為臣,芍藥為使,五藥配伍,扶陽不忘益陰,救寒必兼固本。清代柯琴《傷寒附翼》[2]曰:“三陰以少陰為樞,設(shè)使扶陽而不益陰,陰虛而陽無所附,非善治之法也……扶陽以救寒,益陰以固本,此萬全之術(shù)”。

1.1 以參附為君,益氣回陽《素問·至真要大論》曰:“寒者熱之,熱者寒之”。附子湯所治為陰盛陽虛之證,方中附子、人參益氣回陽,為君藥。其中附子為大辛大熱之品,具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功,縱觀仲景所用附子之方共計37首,絕大多數(shù)用附子一枚,附子湯重用附子兩枚,獨名“附子湯”,意在以附子之辛熱驅(qū)散腎間之陰寒,正如清代柯琴[2]所言:“方中用生附子二枚,取其力之銳,且以重其任也,蓋少火之陽鼓腎間動氣以御外侵之陰翳,則守邪之神有權(quán),而呼吸之門有鎖鑰,身體骨節(jié)之痛自除,手足自溫,惡寒自罷矣?！比藚⒕哂写笱a元氣、復(fù)脈固脫之功,《難經(jīng)·二十二難》云:“氣主溫煦”,人參補氣扶正可以溫煦腎陽。附子、人參相配,一以散寒,一以助陽,共補先后天之陽氣,驅(qū)一切陰寒,生陽氣于人體根本,正如清代吳謙《刪補名醫(yī)方論》[3]所曰:“補后天之氣,無如人參;補先天之氣,無如附子……兩藥相須,用之得當(dāng),則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng),頃刻生陽于命門之間”。

1.2 以術(shù)苓為臣,補土化濕附子湯證病機為腎陽虛衰,腎為水臟,水臟受邪,久之累及脾陽,脾主運化,致脾運化功能失司,水液驟停。清代錢潢《傷寒溯源集》[4]曰:“五行無土不成,水臟之邪,莫土非制也。”故附子湯在人參、附子補氣溫腎的同時,以白術(shù)、茯苓為臣藥,健脾化濕。其中白術(shù)“味苦、甘,溫”[5],具有健脾益氣、燥濕利水之功,明代方有執(zhí)《傷寒論條辨》[6]言白術(shù):“苦以燥濕,制水而燠土,甘以益脾,和中而固本?！逼楹筇熘?白術(shù)健脾燥濕的同時又可以補益脾氣,使脾不受先天腎臟寒邪所累。茯苓“味甘,平”,具有滲濕利水、健脾之功,可泄體內(nèi)水寒之氣。白術(shù)、茯苓同用,一以健脾,一以利水,茯苓逐水以治其標(biāo),白術(shù)健脾以固其本,標(biāo)本同治,使水寒之邪不再遏制中陽,以復(fù)脾臟升氣運化之機,正如《傷寒附翼》[2]所論:“白術(shù)以培太陰之土……茯苓以利少陰之水,水利則精自藏,土安則水有所制”。

1.3 以芍藥為使,益陰固本《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“從陰引陽,從陽引陰……陽病治陰,陰病治陽。”《素問·至真要大論》曰:“諸寒之而熱者取之陰,熱之而寒者取之陽,所謂求其屬也?！鄙鲜鰲l文反映陰與陽互根互用,補陽的同時亦需兼顧陰分,故附子湯以芍藥為使藥,于溫陽之中加入益陰之品,一者以芍藥穩(wěn)固陰分,從陰引陽,正如《傷寒論條辨》[6]所言:“芍藥酸平,收其陰而為陽之附”,芍藥使人參、附子兩味補陽藥有所依托,補之有根。清代尤怡《傷寒貫珠集》[7]亦言附子湯證:“病屬陰經(jīng),故又須芍藥以和陰氣,且引附子入陰散寒?！鼻宕鷱堣础夺t(yī)通祖方》[8]曰:“又恐生附性悍傷犯真陰,故用芍藥以護持營血,營血得安而真陰受蔭矣”。

2 附子湯證治要點

張仲景將附子湯運用于少陰陽虛陰盛之證,臨床表現(xiàn)以“背惡寒”“身體痛”等為主,后世傷寒學(xué)家對《傷寒論》附子湯原文進行解讀,進一步擴大了附子湯的應(yīng)用范圍,因此有必要對附子湯證的病因病機、主治病證進行梳理分析,以加深對附子湯證的認識,更好地將附子湯應(yīng)用于臨床。

2.1 病因病機

2.1.1 陽虛陰盛《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之?！薄翱谥泻汀笔强谥胁豢?、不燥,成無己《注解傷寒論》[9]曰:“口中和者,不苦不燥,是無熱也”,口中苦燥,多由內(nèi)熱引起,熱在內(nèi),灼燒陰液,津液既傷,故口干舌燥,附子湯證“口中和”,說明此證里無內(nèi)熱。背為督脈循行部位,陽虛寒盛,督脈先受影響,故覺背惡寒,清代喻嘉言《尚論后篇》曰:“背者,胸中之府,諸陽受氣于胸中而轉(zhuǎn)行于背,陽氣不足,陰寒氣盛,則背為之惡寒。”背惡寒則當(dāng)灸之,柯琴《傷寒論注》[10]曰:“背惡寒者,俞氣化薄,陰寒得以乘之也。此陽氣凝聚而成陰,必灸其背俞,使陰氣流行而為陽。”由此可見,該條文記載附子湯治療“口中和”“背惡寒”兩癥,均由陽虛陰盛所致。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證》言:“婦人懷娠六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當(dāng)以附子湯溫其臟?！贝藯l所載癥狀亦反映出附子湯證病因病機為陽虛陰盛,正如清代張璐《張氏醫(yī)通》[11]所言:“妊娠脈弦為虛寒,虛陽散外,故發(fā)熱;陰寒內(nèi)逆,故胎脹。腹痛惡寒者,其內(nèi)無陽,子臟不能司閉藏之令,故陰中覺寒氣習(xí)習(xí)如扇也”。

2.1.2 寒濕內(nèi)盛《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之?！贝俗C脈沉,《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水……脈得諸沉,當(dāng)責(zé)有水。”可見附子湯證兼有水濕。清代姚球《傷寒經(jīng)解》[12]曰:“脾主肌肉四肢,脾為濕土,少陰寒濕,則火不生土,故肌肉痛而手足寒;腎主骨,寒濕流注于關(guān)節(jié),故痛?！笨梢姼阶訙C另一病機為寒濕內(nèi)盛。

2.2 主治病證張仲景創(chuàng)制附子湯用于治療少陰證陽虛濕盛之“身體痛”“骨節(jié)痛”以及妊娠腹痛等癥,隨著后世醫(yī)家對附子湯證認識的深入,該方被廣泛運用于治療心腹痛、泄瀉、多寐等其他病癥。

2.2.1 寒濕痹證“寒”“濕”是附子湯證的辨證要點,《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。”痹證是以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木,或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大等為主要表現(xiàn)的病證?！秱摗份d附子湯治“身體痛”“骨節(jié)痛”等癥,雖未指明是痹證,其癥狀與痹證趨于一致。仲景之后,宋代王貺《全生指迷方》[13]記載附子湯治療“肌肉痛,牽急不得轉(zhuǎn)側(cè)”,清代王子接《絳雪園古方選注》[14]記載附子湯治療“邪從陰分內(nèi)注于骨之癥”,均是痹證的主要臨床癥狀,可知附子湯可用于治療風(fēng)寒濕痹。

痹證由寒濕引起,柯琴《傷寒論注》[10]曰附子湯證:“純陰無陽,陰寒切膚,故身疼。四肢不得稟陽氣,故手足寒。寒邪自經(jīng)入藏,藏氣實而不能入,則從陰內(nèi)注于骨,故骨節(jié)疼。”曹穎甫《傷寒發(fā)微》[15]亦曰:“水寒則濕凝,濕流關(guān)節(jié)則骨節(jié)痛?！惫矢阶訙愿阶?、人參溫陽散寒,以白術(shù)、茯苓燥濕利水,佐以芍藥疏泄血脈中之寒凝,以除痹痛?！秱浼鼻Ы鹨健贰度驑O一病證方論》[16-17]亦記載附子湯加桂枝、甘草治療風(fēng)濕寒痹、骨節(jié)疼痛、肌膚不仁、肌肉重著、四肢緩縱等癥。

痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等現(xiàn)代病癥均屬于“痹證”范疇[18],附子湯用于治療風(fēng)寒濕痹,故亦可用于治療上述疾病。國醫(yī)大師張鏡人常用大劑量附子湯加減治療寒甚濕勝的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,若關(guān)節(jié)疼痛劇烈,加蒼術(shù)、薏苡仁、細辛等;若兼有血瘀,可加桃仁、紅花;若關(guān)節(jié)僵硬變形,則加桑枝、獨活、威靈仙等,附子劑量以30 g為宜[19]。惲鐵樵則認為,陽虛重候當(dāng)用附子50 g以上。對于大劑量附子的使用,盧祥之認為用附子一半量之甘草即可制約附子毒性,火神派劉力紅教授認為,附子宜久煎1～3 h。

2.2.2 妊娠腹痛《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》記載附子湯可用于虛寒之妊娠腹痛,近代名醫(yī)顧兆農(nóng)[20]亦有用附子湯治療妊娠腹痛驗案。顧兆農(nóng)認為,“此方為溫陽竣劑,附子又為有毒之品,妊娠三四月時要慎用。仲景在患者妊娠六七月時用附子是因為胎元已成,此時用附子則無墮胎之弊也。”顧兆農(nóng)以附子湯治療妊娠腹痛時,附子用量不宜偏大,以5 g、8 g為善?！稄埵厢t(yī)通》記載:“世人皆以附子為墮胎百藥長?！币虼酥倬半m用附子湯治療妊娠腹痛,張璐則提出醫(yī)家若非神而明之,則莫輕易投此藥治之。

2.2.3 心腹痛明代陶華《傷寒六書》[21]記載附子湯可治療心腹痛,心腹痛多由寒邪引起,孫思邈《備急千金要方·卷十三》[16]曰:“寒氣卒客于五臟六腑,則發(fā)卒心痛胸痹”,“痞鞭”指胸中痞塞硬滿,多由寒邪上壅而致。附子湯證病性虛寒,寒凝脈滯,致使血液運行不暢,故覺心腹痛、痞鞭。附子湯能夠溫經(jīng)散寒,血得溫則行,通則不痛,因此可用以治療此癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)等諸多心血管疾病均可癥見心腹痛,故可以附子湯治之。藥理研究[22]也表明,附子湯可以通過提高左心室射血分數(shù)、增強心肌收縮功能,從而增加心臟排血量,減輕心臟負荷。

2.2.4 泄瀉《全生指迷方》記載附子湯治療“小便難,大便反快”,《傷寒六書》曰附子湯治“厥逆吐利”。腎與膀胱相表里,腎陽虛衰,膀胱氣化不利,故“小便難”;先天腎陽不足,久之累及后天脾陽,胃腸腐熟水谷依賴脾陽推動溫煦,脾陽不足,運化失司,清濁不分,混雜而下,癥見“大便反快”。附子湯脾腎同治,附子溫腎陽以祛寒,白術(shù)、茯苓健脾以助運化,故可治療因虛寒導(dǎo)致的泄瀉。組方加減上,宋代《雞峰普濟方》[23]記載治療泄瀉不已可加蒼術(shù)、甘草,明代丁毅《醫(yī)方集宜》[24]記載治臍腹痛可加甘草、桂枝。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腹瀉型腸易激綜合征、腸胃炎等疾病均可見泄瀉,若其臨床表現(xiàn)亦兼有喜按喜暖、入夜尤甚、小便清長等癥,辨證為脾腎陽虛,即可用附子湯治之。顧兆農(nóng)認為,若兼有胃痙攣疼痛,可加干姜;下利則重用白芍;泄瀉滑脫不止者,去芍藥,加赤石脂。

2.2.5 多寐清代楊璿《傷寒瘟疫條辨》[25]記載附子湯可以治療“脈微細欲絕,或蜷臥惡寒向壁,或身重逆冷”之多寐。《靈樞·寒熱病》曰:“陽氣盛則瞠目,陰氣盛則瞑目”;《類證治裁》[26]則謂:“多寐者,陽虛陰盛之病?！标枤馓撍?不能溫煦心神,故萎靡不醒,蜷縮怕冷,附子湯主治陰盛陽虛之證,故可用于陽虛不寐的治療。

此外,附子湯還可用于治療男性滑精、遺尿,或是臟器脫垂等癥,腎陽虛衰,致精關(guān)不固,故滑精;腎氣不固,不能固澀尿液,故遺尿;脾主升,腎陽受寒,累及脾陽,脾陽升氣不足故不能托舉臟器以致下垂。附子湯溫散里寒,補脾腎之陽,故可用以治療以上疾病。

3 小結(jié)

附子湯為張仲景創(chuàng)制的“傷寒溫補第一方”,主治陽虛陰盛兼寒濕證,組方思路以益氣回陽為本,兼以補土、益陰,臨床辨證以“虛”“寒”“濕”為要點。附子湯主治病證可分為虛寒證與寒濕證,臨床用于治療寒濕痹證、妊娠腹痛、心腹痛、泄瀉、多寐等。臨證運用附子湯時,不可執(zhí)方論病,面對各類疾病,應(yīng)根據(jù)具體病情酌情加減附子用量,配伍減毒藥物,以安全用藥為前提,充分發(fā)揮附子湯的臨床應(yīng)用價值。