王蘋從脾論治崩漏經(jīng)驗(yàn)*

楊欣怡,蘇逸旭,張婷婷,張建偉,王蘋

福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122

崩漏即經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡,前者稱為崩中,后者稱為漏下,兩者常相互轉(zhuǎn)化,故概稱為崩漏,是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的月經(jīng)病[1],相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的排卵障礙型異常子宮出血。崩漏屬婦科疾病中的急癥,病因多責(zé)之于“虛”“熱”“瘀”三個(gè)方面,曾有一項(xiàng)對(duì)臨床表現(xiàn)為崩漏的307例患者的調(diào)查顯示,脾虛和腎虛是崩漏的主要病機(jī)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,崩漏發(fā)病是因腎-天癸-沖任-胞宮軸受損,沖任損傷,不能制約經(jīng)血,致使子宮藏泄失司[3],治療多以“急則治其標(biāo),緩則治其本”為原則,辨證論治靈活運(yùn)用“塞流、澄源、復(fù)舊”三法以止崩。王蘋教授從事中醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床40余年,為福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科帶頭人,兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)分會(huì)常務(wù)委員、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)乳腺病專業(yè)委員會(huì)委員、福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)經(jīng)典分會(huì)學(xué)術(shù)顧問(wèn),善于運(yùn)用經(jīng)方診治月經(jīng)病、產(chǎn)后病、乳腺增生病及乳腺炎等疾病,也擅長(zhǎng)診治乳腺癌術(shù)后各種并發(fā)癥。歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的論治常有自己獨(dú)到的見(jiàn)解,現(xiàn)將王蘋教授運(yùn)用仲景學(xué)術(shù)思想從脾論治崩漏經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探析,以供同道參考。

1 因人制宜

《素問(wèn)·上古天真論》云:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也。”女性各年齡段的生理特性不同,臨床表現(xiàn)亦不相同,崩漏可見(jiàn)于月經(jīng)來(lái)潮后各年齡階段的女性,但常見(jiàn)于青春期初潮及圍絕經(jīng)期女性[4]。王蘋教授根據(jù)不同年齡段的臟腑盛衰辨證治療崩漏常可取得較好的效果。

1.1 青春期青春期少女,初潮后月經(jīng)不規(guī)律,腎氣不足,天癸未充。脾乃后天之本,氣血生化之源。先天之本不足,未能滋養(yǎng)后天之本,而致脾不統(tǒng)血。腎水無(wú)法涵養(yǎng)肝木,致相火亢盛,陰虛內(nèi)熱,熱擾沖任,血液溢出脈外[5],時(shí)而月經(jīng)先期或過(guò)多,時(shí)而經(jīng)期延長(zhǎng),進(jìn)而發(fā)展為崩漏。青春期崩漏可歸屬于西醫(yī)學(xué)青春期功能性子宮出血,青春期異常子宮出血大多是因?yàn)橄虑鹉X-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不完善,導(dǎo)致稀發(fā)排卵或無(wú)排卵[6]。中醫(yī)可通過(guò)補(bǔ)養(yǎng)后天之本以達(dá)到充養(yǎng)先天之本的目的,如李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中提到:“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無(wú)所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻！蓖跆O教授認(rèn)為,青春期女孩初潮時(shí)對(duì)月經(jīng)知之甚少,沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí),常有害羞的心理,同時(shí)伴有學(xué)習(xí)壓力大,情志郁悶不舒,郁久化火,且喜食油炸食品,熱擾血海,而迫血妄行致崩漏。治療上常以健脾益腎、涼血止血為主。

1.2 育齡期育齡期女性因受工作、生育、家庭關(guān)系等多方面影響,易導(dǎo)致心理壓力大,焦慮,善太息,煩躁易怒。《血證論·臟腑病機(jī)論》中云:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢。”若肝氣郁結(jié),肝失疏泄,則血液運(yùn)行不暢,淋漓不盡,而致漏下。又育齡期女性因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理,易耗血傷陰,陰虧則陽(yáng)易亢[7],情志怒則易肝氣上逆。肝之疏泄太過(guò)及肝火擾動(dòng)血海,均可引起月經(jīng)先期,月經(jīng)過(guò)多,甚則崩漏,而土賴木疏而松之,土松則氣升,當(dāng)“木不疏土”時(shí),肝氣橫沖犯脾胃,影響脾胃的運(yùn)化功能。正如《醫(yī)碥·郁》所云:“一有怫郁,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降。”肝氣郁,使得脾氣不升,胃氣不降,亦可致脾氣不攝血,血液外溢,引起崩漏的發(fā)生。王蘋教授以平肝疏肝、健脾止血為主要治療大法,同時(shí)囑患者調(diào)暢情志,放松心態(tài)。

1.3 圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期女性情緒波動(dòng)較大,臟腑功能衰退,脾氣虛衰,無(wú)力統(tǒng)攝血液致崩漏,常伴有面色萎黃無(wú)華,神疲倦怠,氣短乏力,納呆,眠差等表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卵巢功能的衰退、排卵障礙、孕雌激素水平紊亂、子宮內(nèi)膜局部異常等均可導(dǎo)致圍絕經(jīng)期月經(jīng)出血量過(guò)多[8]。王蘋教授認(rèn)為,圍絕經(jīng)期女性生理功能下降,脾氣虛弱,發(fā)為崩漏時(shí),大量血液丟失,氣隨血脫,血乃有形,而氣無(wú)形,有形之血難速生,無(wú)形之氣所當(dāng)急用,故常補(bǔ)氣以生血。《溫病條辨·治血論》云:“故善治血者,不求之有形之血,而求之無(wú)形之氣。”血化生不足,血不養(yǎng)神,心失所養(yǎng),則會(huì)出現(xiàn)心慌、眠差、多夢(mèng)等表現(xiàn)[9],治療上常以大量補(bǔ)氣藥健脾攝血,并配伍合歡皮、茯苓、茯神、酸棗仁等養(yǎng)血安神。

2 以中焦脾胃為切入點(diǎn)治療崩漏

王蘋教授秉承著仲景重視脾胃的學(xué)術(shù)思想,以脾胃為切入點(diǎn)治療疾病。《傷寒雜病論》雖未專門論述脾胃,但在診治疾病時(shí),仲景把顧護(hù)脾胃放在首位,常從脾胃調(diào)治六經(jīng)疾病[10]。在經(jīng)方中,歸脾經(jīng)以及功效主治與脾相關(guān)的藥物有近1/3,其中甘味藥占1/2[11]。王蘋教授結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)和多年的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為脾胃乃人體氣機(jī)升降之樞紐,通過(guò)調(diào)理脾胃可調(diào)節(jié)人體氣血化生及運(yùn)行,故從脾論治是治療崩漏的關(guān)鍵。清代唐宗海在《血證論》提出:“謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝,脾不攝血,是以崩潰,名曰崩中,示人治崩必治中州也。”也提示治療崩漏總以治脾為主。

2.1 甘溫建中,補(bǔ)氣養(yǎng)血脾氣主升,氣虛則不升反陷,氣為血之帥,血隨氣陷而下,脾氣虛衰,固攝作用減弱,影響子宮藏泄功能,經(jīng)血非時(shí)而下,皆可發(fā)為崩漏。《血證論》云:“崩中雖是血病,而實(shí)則因氣虛也,氣下陷則水隨而瀉,水為血之倡,氣行則水行,水行則血行。宜服補(bǔ)氣之藥,以升其水,水升則血升矣,補(bǔ)中益氣治之。”恢復(fù)脾統(tǒng)血的功能,脾氣健運(yùn),氣足而能固攝血液不溢出脈外[12],以補(bǔ)氣來(lái)達(dá)到攝血止血的目的。王蘋教授常使用《金匱要略》中的黃土湯加減治療。“下血,先便后血,此遠(yuǎn)血也,黃土湯主之。”黃土湯是治療脾陽(yáng)虛不攝血的代表方,本方原為治療中焦虛寒的便血證,現(xiàn)臨床中凡是脾虛氣寒、中陽(yáng)不足、統(tǒng)攝無(wú)權(quán)所致病證皆可應(yīng)用[13]。方中灶中黃土黏附性強(qiáng)且取脾之象,可入中焦,溫中止血、收斂固澀;附子大辛大熱,補(bǔ)火助陽(yáng),雖無(wú)止血功效,但能助中陽(yáng)的恢復(fù)以達(dá)到攝血目的;白術(shù)甘苦溫,健脾益氣,善補(bǔ)脾;干地黃、阿膠味甘,滋陰潤(rùn)燥、補(bǔ)血止血,既治因出血過(guò)多之陰血虧損,又可以柔制剛,防白術(shù)、附子過(guò)于辛溫燥熱動(dòng)血耗血,而白術(shù)、附子則可監(jiān)制干地黃、阿膠不致滋膩呆滯[14];黃芩苦寒,為反佐之藥,防止溫燥太過(guò)以動(dòng)血,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,黃芩具有止血作用,可以明顯減少凝血時(shí)間[15];甘草甘平,補(bǔ)脾益氣,調(diào)和諸藥。該方配伍精當(dāng),寒溫相配,共奏溫陽(yáng)健脾、養(yǎng)血攝血之功。王蘋教授以補(bǔ)氣藥物健脾攝血養(yǎng)血,常以大量黃芪為君藥,配以山藥、谷芽、甘草等甘溫補(bǔ)中,神曲、陳皮等醒脾運(yùn)脾。黃土湯中的灶中黃土一藥現(xiàn)代難求,臨床可用赤石脂加上炙黃芪代替使用。

2.2 健脾疏肝,清熱止血《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”“實(shí)脾”能使脾氣健旺,從而調(diào)節(jié)中州氣機(jī)升降,肝氣隨之上行,條達(dá)疏泄有常,所謂脾病得治,肝病早愈[16]。“女子以肝為先天”,不同年齡段的女性皆易受情志的影響,情志不舒,肝臟易受累,久則導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。當(dāng)氣機(jī)郁滯時(shí),導(dǎo)致經(jīng)血運(yùn)行不暢,淋漓不盡,且木郁克土致脾病。此時(shí)應(yīng)在健脾的基礎(chǔ)上輔以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)。郁結(jié)得散,則崩漏自止[17]。王蘋教授在健脾益氣的同時(shí)常配伍柴胡、香附、陳皮、木香等藥物疏肝理氣。肝氣郁結(jié),久而化熱,或過(guò)食辛辣刺激食物,熬夜等導(dǎo)致肝火亢盛,熱迫血行,血不循經(jīng),也可致崩漏。王蘋教授常聯(lián)合使用瀉心湯加減治療。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈治》云:“心氣不足,吐血、衄血,瀉心湯主之。”其組成為大黃二兩,黃連、黃芩各一兩,方中三藥皆苦寒,黃連長(zhǎng)于泄心火,同時(shí)清胃;大黃清胃熱;黃芩泄上焦火熱,且有止血之效。三藥合用,心胃同治,清熱瀉火,直折其熱,使火熄則血自止。苦寒相配,清泄?jié)駸醄18]。王蘋教授由此方演變而來(lái)的“三炒方”,即炒黃芩、炒黃連和炒白芍,有涼血止血之效。女子月經(jīng)來(lái)潮時(shí)不宜使用過(guò)于寒涼的藥物,炒制以減輕藥物的寒涼之性,使藥物作用更加平和,且炒制藥物入血分,并保留止血功效,臨證時(shí)配伍炒梔子、藕節(jié)炭、蒲黃炭、槐花炭等以固澀止血。

2.3 健脾補(bǔ)腎,固沖止血月經(jīng)的產(chǎn)生主要受腎-天癸-沖任-胞宮軸調(diào)節(jié)。沖為血海,任主胞胎,沖、任氣血旺盛,下注胞中而為月經(jīng)[19]。沖、任二脈并沒(méi)有單獨(dú)的功能,不能獨(dú)行其經(jīng),須受盛于肝、脾、腎三臟,通過(guò)臟腑及其所化生的氣血表現(xiàn)出來(lái)[20]。《傅青主女科》云:“經(jīng)水出諸腎……沖任之本在腎。”《諸病源候論》曰:“沖任之脈虛損,不能制約經(jīng)血,故非時(shí)而下。”沖任不固無(wú)法制約經(jīng)血發(fā)為崩漏,而沖任二脈起于胞中,根于腎臟[21],常通過(guò)調(diào)理臟腑功能以恢復(fù)沖任二脈正常的生理功能。腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎之間為先天促后天,后天養(yǎng)先天的關(guān)系。先天之精稟受于父母,需受后天之精的不斷滋養(yǎng)才得以充盛。而元?dú)飧谀I,當(dāng)脾胃運(yùn)化強(qiáng)盛,氣血生成充足時(shí),元?dú)獾靡猿鋵?shí),沖任得固,則能推動(dòng)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及調(diào)節(jié)各項(xiàng)生理活動(dòng),同時(shí)調(diào)攝和制約經(jīng)血,調(diào)理沖任,恢復(fù)正常月經(jīng)周期以使月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。如《沈注金匱要略·卷十六》曰:“人五臟六腑之血,全賴脾氣統(tǒng)攝。”王蘋教授治療以健脾補(bǔ)腎、固沖止血為大法,加用菟絲子、補(bǔ)骨脂、女貞子、墨旱蓮、淫羊藿、山茱萸等以補(bǔ)腎、調(diào)理沖任,對(duì)腎虛沖任失調(diào)之崩漏,收效明顯。

2.4 健脾止血,活血化瘀《血證論·吐血》云:“氣為血之帥,血隨之而運(yùn)行;血為氣之守,氣得之而靜謐。氣結(jié)則血凝,氣虛則血脫,氣迫則血走。”肝主藏血,若情志郁結(jié),氣機(jī)不暢,導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢,或血熱互結(jié),煎灼津液,使血液黏稠,或脾虛無(wú)力攝血,血液運(yùn)行澀滯,血離經(jīng)脈日久,瘀阻胞宮發(fā)為崩漏[22]。“血不利則為水”,易使崩漏病情反復(fù),病程遷延。桂枝茯苓丸為《金匱要略》中血水同治的代表方,由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥5味藥組成,原為癥瘕而設(shè),后廣泛運(yùn)用于臨床中的各種血瘀病證[23]。方中桂枝辛甘而溫,溫通經(jīng)脈;茯苓益氣利水;芍藥斂陰涼血,散瘀止痛;牡丹皮、桃仁活血祛瘀。現(xiàn)代藥理研究表明,桂枝茯苓丸能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,抗凝,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌異常等作用[24]。王蘋教授認(rèn)為,當(dāng)崩漏發(fā)生時(shí),需仔細(xì)辨證分析,有時(shí)不可一味止血,治標(biāo)不治本,瘀血不祛,新血不生,血瘀不僅是崩漏的致病因素,也是各證型的病理產(chǎn)物[25]。止血雖一時(shí)收效,卻易復(fù)發(fā),而當(dāng)以通為用,化瘀止血,調(diào)和氣血。中焦脾胃為氣機(jī)升降樞紐,通過(guò)調(diào)理脾胃,能夠調(diào)暢氣機(jī),輔以桂枝茯苓丸加減治療,從而達(dá)到止血不留瘀的效果,且桂枝茯苓丸有治血兼治水的特點(diǎn),能夠更加全面地治療崩漏。

3 預(yù)防調(diào)攝

王蘋教授強(qiáng)調(diào),崩漏的日常生活調(diào)攝也尤為重要,應(yīng)注意保持情志舒暢及經(jīng)期衛(wèi)生保健[26]。當(dāng)機(jī)體處于出血狀態(tài)時(shí),盡量多休息,減少活動(dòng),多補(bǔ)充蛋白質(zhì),如肉蛋魚(yú)、牛奶等高蛋白之品、禁食辛辣刺激之品、油炸食物等以防動(dòng)火。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)異常時(shí),需及時(shí)就醫(yī)。日常生活中還可服用食療方,如當(dāng)歸生姜羊肉湯、杜仲燉排骨等。對(duì)于青春期少女應(yīng)囑咐母親多關(guān)注孩子的心理,幫助孩子正確認(rèn)識(shí)月經(jīng),消除其害羞、害怕焦慮的情緒,月經(jīng)期時(shí)應(yīng)注意衛(wèi)生保健,不食生冷之品,作息規(guī)律。圍絕經(jīng)期女性就診時(shí),囑咐其多休息,避風(fēng)寒,注意保暖,保持情志舒暢,疏導(dǎo)患者焦慮的情緒。

4 病案舉隅

林某,女,49歲,2020年10月31日初診。主訴:月經(jīng)量多,夾血塊,伴先期半年余。現(xiàn)癥見(jiàn):唇白無(wú)血色,面色白,腹痛,手指末端痛麻,神疲乏力,氣短懶言,大便欠通暢,眠差。平素易憂慮,舌質(zhì)淡,苔薄,脈微數(shù)。末次月經(jīng):2020年10月14日。處方:黃芪50 g,當(dāng)歸6 g,熟地黃30 g,茯神20 g,白術(shù)50 g,山藥30 g,升麻6 g,蒲黃15 g,桂枝10 g,炙甘草6 g,香附10 g,木香9 g。7劑,每日1劑,每日2次,水煎服。2020年11月7日二診:末次月經(jīng):2020年11月3日,量較前少,血塊較前少,腹痛減。現(xiàn)癥見(jiàn):眼瞼及雙手微水腫,眠欠佳,舌質(zhì)偏淡,苔薄,脈微數(shù)。處方:黃芪50 g,當(dāng)歸6 g,熟地黃15 g,茯神20 g,炒白術(shù)50 g,炒山藥30 g,升麻6 g,蒲黃炭15 g,炙甘草6 g,木香9 g,血余炭15 g,陳皮 15 g。共7劑,每日1劑,每日2次,水煎服。后以此治法,繼續(xù)方藥加減調(diào)理1～2個(gè)月經(jīng)周期,以鞏固療效。

按語(yǔ):患者處于圍絕經(jīng)期,平素易憂慮,思傷脾,氣為血之帥,血為氣之母,血崩量多,氣隨血脫,則出現(xiàn)神疲乏力。面部及四肢無(wú)氣血濡養(yǎng),則出現(xiàn)唇白無(wú)血色,面色白,手指末端痛麻的癥狀。《靈樞·平人絕谷》說(shuō):“血脈和利,精神乃居。”人的精神活動(dòng)離不開(kāi)血液的濡養(yǎng),血不養(yǎng)神則出現(xiàn)眠差。患者首次就診時(shí),處于月經(jīng)后期,以補(bǔ)養(yǎng)為主。方中以大量的黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾以攝血;少量當(dāng)歸活血養(yǎng)血;蒲黃化瘀止血;熟地黃滋陰養(yǎng)血;茯神養(yǎng)心安神;香附、木香理氣調(diào)經(jīng),助黃芪、白術(shù)補(bǔ)而不滯;山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精;升麻以升舉陽(yáng)氣;桂枝溫經(jīng)助陽(yáng);炙甘草補(bǔ)脾益氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)血止血之功效。同時(shí),囑患者不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng),盡量減少活動(dòng),能臥床休息最佳,平常多補(bǔ)充蛋白質(zhì)。二診患者處于行經(jīng)期,側(cè)重健脾止血,癥狀較首診時(shí)有所改善,將白術(shù)、山藥改用炒制,入血分,使收澀之力更強(qiáng),蒲黃改為蒲黃炭,去桂枝、香附,加上血余炭及陳皮,全方加大止血的力度,旨在控制患者出血量,平穩(wěn)度過(guò)行經(jīng)期。治療時(shí),不可強(qiáng)行止血,疏通氣血也很重要,而應(yīng)視情況“先通后止”。

5 討論

崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的疾病,屬婦科疾病中的急重癥,可能會(huì)引起貧血,甚則出現(xiàn)失血性休克。在臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂,出血量多如山崩之狀,或量少淋漓不止,行經(jīng)時(shí)間超過(guò)半個(gè)月以上,或停經(jīng)數(shù)月又突然暴下不止或淋漓不盡。同時(shí),可伴有神疲乏力、面色白、面浮肢腫、肢麻、眠差等表現(xiàn),嚴(yán)重危害女性的身體健康。其病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,常累及多臟,使得病情遷延難愈。王蘋教授認(rèn)為,處于不同階段的女性,生理特性不同,需分為青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期不同階段進(jìn)行靈活辨治。雖然在治療上側(cè)重點(diǎn)不同,但在臨證中始終貫徹“從脾論治”的學(xué)術(shù)思想。脾曰備化[27],脾土處于五臟之中央,灌溉其他四臟,又為氣機(jī)升降之樞紐,調(diào)和陰陽(yáng),使五臟協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)脾虛氣陷,統(tǒng)攝失司,或憂思傷脾,導(dǎo)致血液妄行,從而引起月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)過(guò)多,甚則崩漏的發(fā)生。現(xiàn)代研究認(rèn)為,脾與情緒心理密切相關(guān),脾藏意主思,可以調(diào)控情緒健康[28]。女子以肝為先天,女性疾病的發(fā)生,常與情志密不可分。情志失調(diào),肝脾氣血失和,脾可助肝藏血及疏泄,肝可助脾之運(yùn)化及氣血的化生[29],健脾調(diào)肝以調(diào)暢情志,助月經(jīng)恢復(fù)正常,郁久化熱,則需兼用清熱之法。腎元精氣充盛,則沖任得固,子宮藏泄有常。脾可助腎藏精,腎可滋脾運(yùn)化,脾腎同治,則固本止血效更佳。一項(xiàng)研究分析治療崩漏的用藥規(guī)律,以補(bǔ)益藥、活血藥和止血藥居多,也提示治療崩漏需審證求因,不可一味止血,適時(shí)通因通用,活血化瘀,使離經(jīng)之血暢下,以達(dá)治崩之效[30]。

綜上所述,王蘋教授治療崩漏以中焦為切入點(diǎn),健脾益氣攝血,疏肝補(bǔ)腎,調(diào)理氣血以恢復(fù)正常月經(jīng)周期,取得良好的療效。