張紅論治糖尿病性眼肌麻痹臨床經(jīng)驗(yàn)

裴錚，張紅

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病周圍神經(jīng)病變的并發(fā)癥之一，以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多見，其臨床表現(xiàn)為受累眼肌麻痹所致的斜視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼瞼下垂、復(fù)視（視一為二）等。隨著人們生活水平的提高及人口老齡化的加重，本病的發(fā)病逐年攀升，引起眼肌麻痹的病因復(fù)雜繁多，而由糖尿病誘發(fā)的眼外肌麻痹占發(fā)病總數(shù)的24.9%[1]。中醫(yī)學(xué)[2]根據(jù)本病癥狀稱之為“風(fēng)牽偏視”，認(rèn)為消渴病久，機(jī)體陰陽(yáng)氣血俱虛，內(nèi)外風(fēng)合邪是其主要病因，目前臨床治療以針?biāo)幗Y(jié)合為主。其中針灸療法已廣泛應(yīng)用于本病，馮坤等[3]運(yùn)用韋氏三聯(lián)九針治療糖尿病性眼肌麻痹，可改善患者的眼外肌功能及血液流變學(xué)，有效提高患者的臨床療效。

張紅教授（以下簡(jiǎn)稱“張老師”）師承首都國(guó)醫(yī)名師莊曾淵教授，擅長(zhǎng)辨證和辨病相結(jié)合，臨床上重視整體觀念，在治療各種眼科疑難疾病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者師從張老師，跟隨其臨診中發(fā)現(xiàn)，張老師從整體出發(fā)，重點(diǎn)針對(duì)原發(fā)病治療，單純運(yùn)用中藥湯劑治療本病療效甚顯，茲將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

古籍文獻(xiàn)中對(duì)糖尿病性眼肌麻痹未有明確記載，但根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“風(fēng)牽偏視”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬“消渴”范疇，本病基于消渴發(fā)病。消渴之為病，陰津虧損，燥熱偏盛，傷陰耗氣，氣血運(yùn)行不暢，則易阻滯經(jīng)絡(luò)，痰濕內(nèi)生，致目絡(luò)筋肉失養(yǎng)；消渴病久，氣血虧虛，血虛生風(fēng)而易致目絡(luò)筋脈拘急發(fā)為本病。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》[4]曰：“邪中于項(xiàng)，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物”，因消渴為病，正氣虧虛，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)外相合而發(fā)為本病。《諸病源候論·睢目候》[5]言：“目為臟腑氣血之精華……若氣血虛……所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，此呼睢目”，眼位居上，各臟腑之精皆上注于目，若消渴病久氣血虧虛，目失所養(yǎng)則致上瞼下垂。又消渴為病，傷陰耗氣，陰虛風(fēng)動(dòng)，而風(fēng)易挾痰，致眼部氣血經(jīng)絡(luò)不暢而目偏視。正如《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[6]云：“目珠不正……乃風(fēng)熱攻腦，經(jīng)絡(luò)被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運(yùn)轉(zhuǎn)”。

張老師綜合古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病主要責(zé)之肝、脾、腎氣血虧虛，脾胃為后天之本，氣血生化之源，而本病以中老年患者多見，患者年老體衰脾虛氣弱，其主眼外肌肉不得滋養(yǎng)則血虛生風(fēng)；唐由之[7]在治療風(fēng)牽偏視時(shí)也以補(bǔ)脾祛風(fēng)法為首。消渴病久傷陰，陰虛風(fēng)動(dòng)；又肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，陽(yáng)亢則易化風(fēng)。若此時(shí)風(fēng)邪趁虛挾火夾痰上壅經(jīng)脈，內(nèi)風(fēng)引動(dòng)而與外風(fēng)相合，目失其所主而誘發(fā)本病，可見氣血虧虛，風(fēng)邪侵襲，內(nèi)外風(fēng)相合是本病的主要致病特點(diǎn)。此外，當(dāng)今社會(huì)快節(jié)奏的生活及生活壓力的增大，患者平素情志不舒，抑郁不遂，致使肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)受阻，亦是誘發(fā)本病的關(guān)鍵。

2 治療

2.1 祛風(fēng)通絡(luò)貫穿始終

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]云：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，肌肉痙攣等病癥多與風(fēng)邪有關(guān)。本病風(fēng)邪為病是其主要致病特點(diǎn)，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)與痰合，氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻則目偏視；而氣血運(yùn)行不暢致瘀，風(fēng)與瘀合，筋絡(luò)失養(yǎng)更進(jìn)一步加重其癥狀。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[8]認(rèn)為的本病主要由高血糖狀態(tài)下微血栓形成與微血管閉塞引起局灶性神經(jīng)缺血、缺氧甚至變性導(dǎo)致神經(jīng)支配眼外肌的功能發(fā)生損害相類似。因此，在整個(gè)治療過(guò)程中，以祛風(fēng)通絡(luò)貫穿始終，擅用防風(fēng)祛一切風(fēng)邪，以膽南星、僵蠶等祛風(fēng)化痰，配伍丹參、川芎等活血通經(jīng)，葛根、木瓜舒筋活絡(luò)。

2.2 整體辨證為主，針對(duì)原發(fā)病治療

本病基于消渴發(fā)病，且以中老年人多見，全身癥狀明顯，以氣血不足，肝腎虧虛多見，故臨證中基于原發(fā)病基本病機(jī)立法用藥，在治療上強(qiáng)調(diào)整體辨證，以辨證論治原發(fā)病為主，兼顧他證[9]。針對(duì)消渴的致病特點(diǎn)，以補(bǔ)益氣血為立治原則，用方常選用當(dāng)歸芍藥散加減，組成為當(dāng)歸15 g、芍藥10 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、澤瀉10 g、川芎6 g。本方為理血之劑，具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕之效。方中當(dāng)歸、芍藥氣血同治，養(yǎng)血消滯；川芎行氣活血；白術(shù)健脾利水，茯苓、澤瀉健脾祛濕。在此基礎(chǔ)上，加用膽南星、僵蠶、地龍、白附子等化痰通絡(luò)。

2.3 注重疏肝通絡(luò)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》[4]曰：“肝氣通于目”。五臟六腑之精氣皆上注于目，肝開竅于目，故目疾多從肝論治。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[4]，而肝為風(fēng)木之臟，其病多化為風(fēng)。故對(duì)于糖尿病性眼肌麻痹的治療亦注重疏肝通絡(luò)。臨床上患者多發(fā)病較急，因情緒波動(dòng)誘發(fā)者居多，張老師臨證在祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)益氣血的同時(shí)，也非常重視疏肝理氣藥物的配伍應(yīng)用，故擅在方藥中酌加柴胡、郁金等疏肝解郁，陳皮、枳殼等理氣行滯。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病例1

王某，女，67歲。主因“雙眼視物重影20 d”于2022年1月17日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院。眼科檢查：視力，雙眼 1.2。左眼上瞼下垂（+），左眼上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，余各方向運(yùn)動(dòng)正常。眼底彩照、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查可見散在微血管瘤等早期糖尿病性視網(wǎng)膜眼底改變。空腹血糖：6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白：6.9%。頭顱磁共振成像未見明顯異常。既往糖尿病病史20余年，血糖控制尚可，平素情志抑郁易怒。刻下癥：雙眼視物重影，左眼上瞼下垂，納眠差，大便略溏，舌淡苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：左眼糖尿病性眼肌麻痹；中醫(yī)診斷：左眼風(fēng)牽偏視（肝郁血虛、風(fēng)痰阻絡(luò)證）。治法以疏肝養(yǎng)血，祛風(fēng)化痰通絡(luò)為主。方用當(dāng)歸芍藥散合柴胡疏肝散加減：當(dāng)歸、茯苓、柴胡、郁金、黃精各15 g，赤芍、白芍、炒枳殼、陳皮、炙甘草、羌活、防風(fēng)、膽南星、僵蠶各10 g，川芎6 g、生地黃20 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診（2022年1月25日）：患者自覺(jué)視物重影較前明顯好轉(zhuǎn)，左眼上瞼抬舉約1/2，左眼上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限均改善。心胸偶有煩悶，納尚可，眠差，二便調(diào)，舌尖紅苔白膩，脈弦滑。故在原方基礎(chǔ)上加黃連10 g、肉桂3 g。14劑，服法同前。

三診（2022年2月15日）：患者述復(fù)視癥狀完全消失，左眼眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，上瞼下垂（-）。中藥已停用，囑患者調(diào)暢情志，控制血糖。

按語(yǔ)：患者平素情志抑郁易怒，情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，經(jīng)脈不利，則經(jīng)絡(luò)瘀滯，致使目珠轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，目珠偏視，上胞下垂。舌淡苔白膩，脈弦滑，為肝郁血虛、風(fēng)痰阻絡(luò)之證。既往糖尿病史20余年，消渴病久，耗氣傷陰，氣陰虧虛，故治療上注重補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎之陰。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血行氣；柴胡、郁金疏肝解郁；陳皮、枳殼理氣行滯；羌活、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)；膽南星、僵蠶化痰通絡(luò)；生地黃、黃精補(bǔ)益肝腎；炙甘草揉肝、調(diào)和諸藥。二診患者諸癥均減，但偶有心胸?zé)灒呷圆睿疑嗉饧t，脈弦滑，考慮患者心火偏亢，故原方基礎(chǔ)上加用黃連、肉桂交通心腎。

3.2 病例2

遲某，女，66歲。主因“雙眼視物重影14 d”于2022年2月23日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院。眼科檢查：視力，右眼 1.0，左眼 0.8，右眼向右外上方注視時(shí)復(fù)視加重，余各方向運(yùn)動(dòng)正常，眼底彩照、OCT檢查未見明顯異常。查空腹血糖：5.3 mmol/L，糖化血紅蛋白：7.1%。頭顱CT未見明顯異常。既往糖尿病病史10余年。刻下癥：雙眼視物重影，味覺(jué)異常，不喜肉食，時(shí)有噯氣嘔惡，睡眠欠安，二便調(diào)，舌淡黯，苔白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：右眼糖尿病性眼肌麻痹；中醫(yī)診斷：右眼風(fēng)牽偏視（氣血不足、風(fēng)痰瘀阻證）。治法以益氣養(yǎng)血，活血祛痰通絡(luò)為主。方用當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸、白術(shù)、僵蠶、陳皮各15 g，赤芍、黃連、附子、防風(fēng)、柴胡、郁金、桔梗、炙甘草各10 g，黃芪20 g、葛根20 g、肉桂3 g、黃精15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診（2022年3月9日）：患者自覺(jué)癥狀稍減，納差眠尚可，二便調(diào)，舌黯苔白，脈細(xì)弦。在原方基礎(chǔ)上加用川芎6 g、白芷10 g、炒神曲10 g、生山楂15 g。14劑，服法同前。

三診（2022年3月23日）：患者自覺(jué)視物重影減輕，偶有嘔惡，余同前。在二診方基礎(chǔ)上去生地黃、黃精，加姜半夏10 g、厚樸10 g。14劑，服法同前。

四診（2022年4月6日）：患者視物重影癥狀明顯減輕，眼球運(yùn)動(dòng)基本如常。納眠可，二便調(diào)。三診方去神曲、生山楂，加茯苓15 g、山藥20 g。14劑，服法同前。

五診（2022年4月20日）：患者自覺(jué)雙眼視物重影癥狀消失，眼球各方向運(yùn)動(dòng)如常，納眠可，二便調(diào)。繼服前方14劑。

按語(yǔ)：患者年老體衰，氣血不足，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行不暢，則脈絡(luò)瘀阻，血虛生風(fēng)。既往消渴病史10余年，消渴為病，陰津虧損，燥熱偏盛，熱灼津液為痰，風(fēng)痰上壅，阻滯經(jīng)絡(luò)，故見黑睛猝然偏斜。風(fēng)痰瘀阻中焦脾胃則納差嘔惡，心腎不交則眠差，舌淡黯苔白膩，脈細(xì)，均是氣血不足、風(fēng)痰瘀阻之象。治療上重視益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血補(bǔ)血；黃精補(bǔ)益肝腎；黃連、肉桂合用交通心腎；桔梗、陳皮調(diào)暢中焦氣機(jī)；柴胡、郁金疏肝；葛根生津疏絡(luò)；防風(fēng)祛一切風(fēng)邪；僵蠶、附子祛風(fēng)化痰通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)納差未減，原方去清熱涼血之品，加用炒神曲、生山楂和胃消食；川芎、白芷加大活血祛風(fēng)之力。三診時(shí)患者納眠較前改善，但仍有嘔惡，故去滋補(bǔ)腎陰之品，以防滋膩礙胃，加用姜半夏、厚樸，以增加祛風(fēng)化痰之功。患者四診時(shí)視物雙影明顯減輕，納眠改善，此時(shí)考慮患者久病氣血不足，中焦虛損，應(yīng)顧護(hù)脾胃，三診方去神曲、山楂，加用山藥、茯苓健脾補(bǔ)中。

4 小結(jié)

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病的常見并發(fā)癥，西醫(yī)[10]在治療方面積極控制血糖情況，以改善代謝及微循環(huán)障礙為主，若保守治療6個(gè)月仍無(wú)效者，可行手術(shù)治療，但長(zhǎng)期治療效果并不理想。而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且療效確切，臨床上以針?biāo)幣浜蠟橹委熓走x。然張老師單純運(yùn)用湯劑治療本病，以整體辨證為主，主要針對(duì)原發(fā)病治療，亦療效甚佳。在上述二則驗(yàn)案中，患者均患糖尿病多年，氣血不足，脾胃為氣血生化之源，故在治療上以顧護(hù)脾胃中焦，補(bǔ)氣養(yǎng)血為主要立治原則。強(qiáng)調(diào)審證求因，本病主要外因風(fēng)痰犯目阻滯經(jīng)絡(luò)，而內(nèi)因血虛、肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢等引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，故在治療上強(qiáng)調(diào)內(nèi)外風(fēng)合治，祛風(fēng)化痰通絡(luò)始終貫穿全程，而辨病與辨證結(jié)合，配以疏肝健脾、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎等治法。