劉完素從“火熱論”治療眼病的學術思想探討

羅越毅，史隨隨，王雪瑤，畢徐齊，巢國俊

劉完素，字守真，號河間居士，乃后世“寒涼派”創始人，首創以“火熱論”為中心的學術理論，與張從正、李杲、朱丹溪并稱“金元四大家”。在火熱病機闡釋方面，創造性提出“五運六氣為病”“六氣皆能化火”之說。同時針對火熱病癥的治療也獨樹一幟，一改前期濫用溫補的主張，倡用寒涼藥物，尤其對外感熱病提出寒涼解表的治法，對后世外感熱病學發展有突破性貢獻。劉完素在眼科方面雖無專著，但在其《素問玄機原病式》[1]《黃帝素問宣明論方》[2]《素問病機氣宜保命集》[3]著作中從“火熱論”角度對眼科疾病的理、法、方、藥均有概述，提出“目病屬火”之論，學術見解新穎獨特，自成一體，后世諸家亦有受其影響。徐春甫[4]主張“散熱為治目之要”，張子和[5]曰：“目無火不病”，張景岳[6]有“凡目之病，非火有余，則陰不足耳”的說法，《眼科六要》[7]也提出“目無火不病”的觀點。本文就劉完素從火熱論治療眼病的思想進行總結，旨對臨床治療眼科疾病有所啟發。

1 論治眼病注重火熱

劉完素[8]首創“目病屬火”論，獨具一格地提出火熱病機在眼科疾病中的重要性。生理方面，其認為眼通五臟，氣貫五輪，外應肝候。病因方面其首重火熱，不論內外，強調“六氣五志化火”[1]。且其另辟蹊徑指出熱郁玄府而發目病，如“若目無所見、耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”[1]。在治療上則以“通郁”為要，“清解、發散、通泄、寒熱共通”為法，注重辨證，善用寒涼而不拘泥于寒涼，用藥多以“辛涼、甘寒宣散通郁”為主，自創名方“防風通圣散”[2]即是辛寒散表、開通玄府解郁之代表。

1.1 “火”為目病之源

自隋唐以來，世代醫家多尊崇《黃帝內經·素問》[9]：“肝受血而能視”“目眛眥……病本于肝”之說，多從臟腑，尤重治肝之法論治眼病。到金元時期，劉完素[9]在《黃帝素問宣明論方》中裁用《黃帝內經·素問》條文，就“火為目病之源”這一理論重做了綱領式論述：“肝臟虛而風邪郁，風邪郁而熱蘊，沖火炎上行，故攻目昏，滲澀疼痛，赤絲皆發……凡人多餐熱物，或嗜五辛……皆喪目之源也”[10]，提綱挈領地強調了火熱上沖目竅是目病根源，其后細致地對火熱與紅腫癢痛、黑睛生翳、目眥瘡瘍等外障眼病進行分類論述，“目赤腫痛，翳膜眥瘍，皆為熱也”“及目瞑俗謂之眼黑，亦為熱也”“目眛不明，暴注瞤瘈，暴病暴死，皆屬于火”，認為眼目昏花、目瞑昏矇等內障眼病均有密切因果[1]。

同時認為“火熱郁閉”為目病所發更為精準的描述[1]，“若病熱極甚則郁結，而氣血不能宣通，神無所用，而不遂其機……是故目郁則不能視色”“然平白目無所見者，熱氣郁之甚也”。由此詳述可得“火為目病之源”。

1.2 “火”之來源

關于火熱之邪從何而來的問題，前世醫家普遍認為臟腑氣血失調則內生火熱，如心火、肝火，又有金刃外傷、外感濕熱疫瘴、飲食偏嗜、房勞陰傷等因素皆可生熱。基于前世醫家觀點進行拓展，劉完素認為“六氣、五志皆可化火”[2]，同時“六氣之間亦可兼化化火”[1]，豐富了火熱之邪的來源。

1.2.1 六氣化火 “六氣皆可化火”[2]，即自然六氣之中不論外感“風、暑、濕、燥、寒、熱”何種邪氣，在病理變化中皆能轉歸、轉化為火熱。后世針對究竟是“六氣皆能化火”抑或“六氣皆從火化”有不同闡釋[11]，但劉完素在原書條文中就六氣與火的轉因歸化皆有相應解釋，例如，其言風者，即指風熱，風熱互為標本，“夫風熱怫郁，風大生于熱，以熱為本，而風為標風”[2]；言濕者，濕性粘滯，易“積濕生熱”，又熱邪拂郁則水液停滯生濕，“凡病濕者，多自熱生，而熱氣尚多，以為兼證，當云濕熱，亦猶風熱義同”[2]；言燥者，燥雖屬陰但病性偏向同于火熱，“雖屬秋陰，而其性異于寒濕，反同于風火熱”[1]，“燥陰盛于風熱火也，故風熱甚而寒濕同于燥也”[2]；而言寒者，雖與熱相對，但寒熱駁拮，阻遏肌表郁而化熱，“或冷熱相并，而反陽氣怫郁，不能宣散，怫熱內作，以成熱證者”[2]。

1.2.2 六氣兼化火 另一方面，病變過程中由于機體臟腑功能失調，牽一發而動全身，六氣之間不僅僅是單向轉化，而是相互兼化成風熱、風寒、風燥、濕熱等，如火本不燔，得風則勢烈，陽極亦可生風，“風火皆屬陽，多為兼化”[1]，且在病因病機上往往互為因果，例感受風熱邪氣的病人，日久傷及脾陽而現濕熱蘊結之證，或久居寒濕環境感受濕邪病人，因病人體質素體陽盛，或者日久怫郁氣機化熱，化為濕熱困脾之證。由此六氣病因、病機交混，機體病理之火擁有更廣泛的轉歸來源。

1.2.3 五志化火 不僅限于外感六淫，劉完素提出“五志化火”理論，認為人之五志過甚均可化火，“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也……若志過度則勞，勞則傷本臟，凡五志所傷，皆熱也”[1]。后世諸家對此亦有延伸，認為五志、飲食、房勞過極，均可影響臟腑功能而化火，張景岳在《景岳全書·論五志之火》[12]中言：“丹溪述河間而衍之曰：五志之動，各有火起。劉宗厚又述丹溪而衍之曰：大怒則火起于肝，醉飽則火起于胃，房勞則火起于腎，悲哀動中則火起于肺……則似乎五行悉化而為火，理豈然乎！”。綜上可見，人體病理之火雖來源廣眾，外感六淫、五志過極卻殊途同歸皆可化火，因其性燔炎，上竄至目竅，由是致病。

1.3 玄府閉塞，“郁”而成病

目竅貫通五臟，以氣相通，目竅即氣機升降出入之門戶，稱為“玄府”，不同于《黃帝內經·素問》[9]中認為“玄府”即“汗孔”，劉完素以其為根本，開拓了更為廣義的“玄府理論”，即泛指存在機體所有組織與器官中用以運輸精、氣、血、精、液等精微物質的無數交錯縱橫渠道和孔竅。“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”[1]，故目竅亦人體玄府之一。

而目司識人辨物，明察秋毫，均須依賴于玄府暢通，氣血流利，“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也”[1]，進一步闡明了五官七竅及機體功能正常行使與玄府通利密不可分。氣血、絡脈、玄府息息相關，氣血是主體，絡脈是通道，玄府是樞紐，在心的主導下協調配合，共同保證了氣血正常運行和對眼的滋養作用[13]。玄府一旦閉塞，則百病由生，而目竅所病，皆因熱氣怫郁，所致玄府不暢。劉完素著重強調“熱氣怫郁”病機，辯駁了前世所謂“目眛為肝腎虛冷者”[1]實為妄言，“腎水冬陰也，虛則當熱，肝木春陽也，虛則當涼，腎陰肝陽，豈能同虛而為冷者歟？”[1]，肝腎偏性相異，世論目眛病機肝腎同虛實為謬言，目瞑亦豈是由寒所致，乃熱也；而火熱之性蒸騰升散，如何郁閉玄府，劉完素解釋到：玄府閉塞，一切關鍵皆在于“郁”“郁，怫郁也，結滯壅塞而氣不通暢也”[1]。熱氣怫郁，壅塞于內，日久則傷津耗營、劫液動血，遂生痰瘀結核，結滯玄府，氣機通道不暢，目病乃生。

由此之上劉完素提出，郁結的甚微緩急程度、玄府的開闔大小同時也決定了患者病情的輕重，“氣液、血脈、榮衛、精神、不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而察病之輕重也”[1]“故目微昏者，至近則轉難辨物，由目之玄府閉小也……或視如蠅翼者，玄府有所閉合者也”[10]。

1.4 “通郁”為要，辛溫發散、甘寒清解、寒熱共通

目病之進展，病因牽連繁多復雜，前世醫家皆從臟腑論治目病，劉完素獨從火論治，認為火邪郁閉，日久則郁促火燔，火燔則郁愈甚，二者交纏則目病勢急，遂以“火郁玄府”[1]為病機之根，主張以“開通玄府、散郁泄熱”[1]為治療大法，強調治療眼疾不離“通郁”，須兼及寒熱并用，相輔相成。

然其治療火熱首重“火郁發之”，雖然該治則最早提出于《黃帝內經素問·六元正紀大論》[9]：“木郁達之，火郁發之……”，但后世在臨證施治運用上未予重視，直至劉完素首創火熱論才始有臨證施治，而將其理論運用在眼病治療上即——凡能開通玄府，使火邪外越皆可靈活施治，多用辛苦溫、甘寒藥物解郁發散。“發之”之法不僅僅指汗法，用于治療火郁之證的透達、宣發、解散等方法都可歸于“發”的范疇[14]。《醫宗金鑒·五運郁極乃發歌》[15]謂：“凡火郁之病……以辛溫發之，以辛甘揚之，以辛涼解之，以辛苦散之，但使火氣發揚解散，皆治火郁之法也”。其具體運用通郁之法，采用辛溫、辛苦，辛寒、甘寒藥物的選擇上并不拘泥，善用辛溫開散，認為祛火泄熱若獨取寒涼，則氣機易遏，門戶緊鎖，邪熱不得通路，反成冰遏之勢，閉門留寇，而熱病為何用熱藥宣發？“蓋辛熱之藥能開發腸胃郁結，使氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和”[1]，辛溫之品辛散郁痹之力強，可通郁結，促進氣液宣發暢行、潤燥祛濕，正氣暢行四肢七竅；而如若一味辛溫發散，亦生助熱復郁之弊，于是劉完素在其基礎上，不忘以寒克火之準繩，告誡解郁亦要考慮清解泄熱，“熱甚郁結不能開通者，法當辛苦寒藥下之，熱退結散，而無郁結也”[1]。

同時除溫藥開通以外，劉完素提出寒藥本身亦可開通，“一切怫熱郁結者，不必止以辛甘熱藥能開發也，如石膏、滑石、甘草、蔥、鼓之類藥，皆能開發郁結”[1]，同時特別強調，運用辛熱苦溫須依照病勢甚微而定，應當小心熱病甚者誤用熱藥而郁結不開，反加重病情，若病微者，應當以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可。

由此可見，劉完素治療熱病，須辨病勢甚微，提倡辛溫散之，又不忽視寒藥清解開通，或少量加用取其佐制之意，方藥配伍上辛、苦、溫伍以甘、寒，兼顧辨證施治，側重寒熱共通，既通郁發散，又無助熱之憂，治法靈活制宜，一切關鍵均在于如何開通玄府，泄越火郁，故此才思略周全，治則完備。

2 眼病制方用藥思想

劉完素治療眼病所用方劑多為自擬，很多方藥配伍中都寓以“推陳致新”[10]的涵義。在《劉完素醫學全書》[10]言：“即利用藥物效果以補瀉而推陳，進而催護人體自身正氣以致新”，又《素問玄機原病式·火類·聾》[1]曰：“治病之道，瀉實補衰，平而已矣”。這種思路與陰陽學說有異曲同工之妙，在治療方面則強調調整陰陽以期恢復陰陽平衡、陰平陽秘狀態，從而達到治愈疾病的目的[16]，而該理論在劉完素治療各種疾病中均有體現，不獨局限于眼科治療。眼科疾病多存在氣機不暢，氣血郁塞的病機，故開發郁結，調暢氣機成為重要的治療原則。其中開發郁結即是“推陳”，氣血暢通，神機得用則是“致新”，至于具體使用什么手段，運用什么藥物來開發郁結，則成了劉完素重要的治療方法[17]。遣方用藥以《素問病機氣機保命集·眼目論》[3]中治療目病久病昏澀，發而不愈，方用地黃湯為例，既采用防風、羌活、黃芩、黃連等風藥、寒藥辛散泄熱，又納入地黃、當歸、人參等補血滋陰益氣，從而泄其實、補不足，調暢人體自身陰陽和諧，促進正氣生長。其用藥不論寒熱、滋補或峻泄、性猛烈或平和、毒性較大或無毒小毒，皆圍繞“瀉實補虛，除邪養正”[3]這一中心，以恢復機體自身功能，促進自我循環的平衡為目的，這種擬方用藥思想體現了劉完素靈活變通、寒溫并用、補瀉平調治療目疾的特點。

3 眼病制方用藥特色

貫徹“推陳致新”這一主要擬方思路的同時，劉完素目病用藥仍有幾大其他特點如下：采用風藥以辛散泄火，《黃帝素問宣明論方·諸風總論》[2]載：“夫風熱怫郁，風大生于熱，以熱為本，而風為標風，言風者，即風熱病也。”故針對風郁衛熱或太陽經熱所導致的目赤澀痛，多用“羌活、獨活、川芎、菊花、荊芥、防風、木賊”等辛味風藥，以疏風泄熱、既疏風解表，又能給里邪以出路，具體方劑有石膏羌活散、重明散、散熱飲子等；若熱邪入里、火毒燔盛、表里俱熱，出現目眶癢澀難開，瞼緣紅赤，則在辛散風熱解郁的基礎上加用黃芩、黃連、石膏、梔子，苦寒直折火氣；若熱入營血、血熱瘀結時，表現以眼瞼目眥四周紅腫疼痛，瘡瘍潰爛為主，亦靈活變通加用乳香、沒藥活血消腫，散瘀止痛，以期良好預后；最后病程漸末發展至內障目病，久病久虛時，亦重用人參、地黃、當歸益氣養血滋陰。

3.1 重用風藥，辛散腠理，行衛泄熱

劉完素重用風藥治療目病、熱病，防風通圣散[2]、石膏羌活散[2]均采用了以風藥為主疏風散熱，解郁除熱。在治療眼科疾病時，其采取一貫的治病思路，即納入風藥開腠理，給邪熱以出路，通達郁結，恢復衛氣的正常運作。探其緣由，其首先解釋了風與衛氣腠理之間的生理關系，引證《黃帝內經素問·風論》[6]所述：“風者，善行數變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶”，即風行肌表則腠理開而寒，風滯肌表則腠理閉而悶熱；旋即又闡釋了風與火熱怫郁之間緊密的病理聯系，“風氣俱入，行于諸脈分肉之間，與衛氣相干，其道不利，致使肌肉憤?而有瘍也……氣道不利，風熱內郁，衛氣相持，肉憤?而瘡出”[2]，強調風邪行于經絡分肉與衛氣相干，氣道若不暢，則風熱內郁；由此可見，風生熱，熱生風，互為標本，百病之開端矣，“風寒熱諸疾之始生也，人之臟腑皆風之起，謂火熱陽之本也……夫風熱怫郁，風大生于熱，以熱為本，而風為標風，言風者，即風熱病也”[2]。故重用風藥開腠理，行衛氣，泄郁熱，衛氣調達則郁熱盡除。

《黃帝素問宣明論方》《素問病機氣宜保命集》中僅眼目門藥證方共23首，其中有11首方劑中含有防風、荊芥、菊花、川芎、羌活、獨活等風類藥物，由此可見重在疏風散郁為治療眼科疾病一大重要思路。同時21首方劑所用藥味偏少，均在10味以內，遣藥輕巧，取其靈活輕便、舉重若輕之意。

3.2 火勢盛加苦、寒，除風泄熱

若以火立論診治目病時，切不可盲目使用清熱解毒、滋陰降火之法治療眼病[18]，劉完素對目病辨證及治療概括為[3]：“眼之為病，在腑則為表，當除風散熱；在臟則為里，宜養血安神。暴發者為表而易治，久病者在里而難愈。除風散熱者，瀉青丸主之；養血安神者，定志丸；婦人，則熟干地黃丸主之”。由此及推及劉完素治療表、里實證的眼病用藥原則，即當目病火熱熾盛，表里俱實時，不畏避寒涼，這也延續了其運用“火熱論”治療諸癥的一大貫穿特色——推重寒涼，更重辨證[19]。以常用方“散熱飲子、石膏羌活散”治療眼赤，暴發腫為例，在辛散風熱解郁的基礎上加用黃芩、黃連、石膏、梔子等苦寒之品直折火氣，寒熱兼顧，表里雙解。靈活發揮“火郁發之”的涵義，好用寒涼，而不過用，力主寒涼，亦主溫補[19]，體現了其“不論寒熱，重視辨證，通郁為要的治療原則。

3.3 活血止痛、消腫斂瘡，重視預后

劉完素認為眼目疾病起病多為風熱犯表、新發暴起，若未及時透邪外出，熱邪燔盛易入營動血，熏蒸血肉，瘀熱駁結，故目病常見暴赤嗔痛、眼瞼腫脹、目眥瘡瘍潰爛等血熱瘀結之象，提出“腫脹，熱勝于內，則氣郁而為腫也”“癰……熱勝血，則為癰膿也”[1]，“痛癢、瘡瘍、癰、痛腫，血聚者，皆屬于心火熱也”[2]，熱勝血聚則痛、癢、腫、瘡瘍乃生。因此劉完素治療目病時，往往清熱瀉火的同時加之活血化瘀止痛，以達顧護筋肉經絡之目的，重視預后，使用“滌昏膏、碧霞丹、宣毒散、宣風散等”[2-3]，在清熱瀉火的同時重用乳香、沒藥、選用血竭、麝香、白藥子，治以活血止痛、消腫斂瘡，祛火之燔勢，以期預后良好。

3.4 養血滋陰益氣，泄實補虛，推陳致新

“目得血而能視，手得血而能握，其證是厥陰經之經絡所主，肝臟受虛，而即補腎，實而即瀉心”[2]，揭示目能視物與肝血的生理聯絡密不可分。緊接又提綱挈領其病機根本為：“榮衛實則能視，榮衛虛則昏暗”，認為肝藏血，腎藏精，肝腎精血上輸于目，目得血則榮，榮則視，不榮則目眛而昏，視物不清。究其緣由，“凡人多餐熱物，或嗜五辛，濕坐當風，凌寒冒暑，將息失度皆喪目之源也”[2]，認為嗜食五味無度，不避寒暑風濕，五味六氣外邪耗劫肝腎精血。雖未細分內外障目病，但針對早期火熱目病遷延不愈，內因外邪劫耗精血，衍變至血虛陰虧，出現“久病昏澀，乍明乍暗，不欲視物”[3]等癥狀久病久虛、或虛實夾雜的病人，提出“泄實亦要顧虛”，治以養血滋陰益氣為大法，佐以泄熱。以“地黃湯”[3]為代表，方中重用熟地黃、當歸補血，人參益氣以生血，佐制黃芩、黃連以泄熱。凡用當歸、地黃、人參等養血益氣滋補之品均配伍清熱之品，由此可見其泄實補虛，推陳致新的理論特點。

4 小結

劉完素勇于創新，刻苦鉆研經典，打破同時代一味尊崇、濫用溫補循規蹈矩的風氣，獨創了“火熱論”“玄府理論”“推陳致新”等學術理論，對當時及后世都產生了顯著深遠的影響。在論治眼病上，從病因、病機、治則、用藥特點皆有獨家闡釋，自成一體，強調“目病多火”的火熱病因、“玄府怫郁”的病機闡釋，“通郁為要”的治療準繩，以及“推陳致新”的求治原則，重視“火邪由淺入深，由表及里，由輕到重”的病程進展及對應治療特色，構成了獨特的目病論治體系，這對后世論舉目病具有重要的臨床指導意義，金元以后許多醫家受其學術影響，由此繼承并發揚其思想理論，如張從正化裁運用“推陳致新”理論，主張攻其邪而元氣自復，開創攻邪派，樓英開拓“玄府理論”，從肝郁入手，提出肝中郁解則目之玄府通利而明的新解。劉完素所創方劑防風通圣散、散熱飲子、石膏羌活散等，也都是效驗頗佳的著名方劑，至今仍應用于臨床。其論治眼病的學術思想對中醫眼科學的發展起到積極作用，乃至今時今日，在治療外障眼病，如干眼、結膜炎、角膜炎等，及治療內障眼病，如葡萄膜炎、眼底血管炎癥等方面仍有值得學習和借鑒之處。