老年人急性心肌梗死并發多器官功能衰竭 30例臨床特點分析

陜西省華陰市人民醫院(華陰 714200) 孟保華

急性心肌梗死(AMI)并發多器官功能衰竭(MOF)治療困難,預后險惡。為提高對本病的認識和改善治療效果,現將我院2000年1月至2010年12月收治的 30例 60歲以上老年人AM I并發 MOF患者的臨床資料分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 收集我院 2000年1月至2010年12月住院AM I患者 412例 ,發生 MO F30例 ,發生率 7.28%(30/412),其中 ,男21例 ,女 9例 ,年齡 61～ 82歲 ,平均年齡 61± 5歲。AMI診斷標準參見參考文獻[1],MO F診斷標準見參考文獻[2]。

2 臨床特點 ①梗死部位:30例中廣泛性前壁梗死 8例,廣泛性前壁梗死加下壁梗死 11例 ,前壁 4例,前壁加下壁加右室 1例,再梗死 3例 ,下壁加右室 3例。有 28例并發 2級以上的泵衰竭(Killip分級),心源性休克 9例。30例均有一種或一種以上的心律失常存在。②MOF表現:泵衰并呼吸衰竭 15例,泵衰并腎功衰竭 3例 ,泵衰并呼吸衰竭及腎功衰竭 5例,泵衰并上消化道出血及中樞性神經系統功能障礙 1例,呼吸衰竭并中樞神經系統功能障礙 2例。死亡 21例,病死率 70%。③其它系統疾病及誘發 MOF因素:本組患者梗死前均有不同年限及程度的冠心病存在,合并其它系統一種或一種以上慢性疾患25例 ,其中慢阻肺、肺心病 12例,高血壓并慢性腦供血不足及腎衰竭 2例,糖尿病 10例,腦梗死 1例。M OF可能誘發因素中肺感染 9例 ,心律失常 7例 ,營養不良 1例 ,進食不遵醫囑 1例,治療或用藥不當 2例。全組病人均有不同程度的精神緊張或情緒不穩,部分病人有兩種或兩種以上的誘因并存。④動脈血氧分壓與預后的關系:見附表。動脈血氧分壓越高預后越好。

附表動脈血氧分壓與預后的關系

討 論

本組病人均是在原有慢性疾患上突發 AM I,在肺感染等誘因作用下,同時或相繼出現了兩個或兩個以上系統器官功能衰竭,病死率 70%,四個以上器官受損者病死率高達 100%。根據老年人病理生理特點,結合本組病例臨床情況 ,考慮 AM I并發MO F與以下幾種因素有關:①老年人各系統器官儲備功能下降,應激能力減低,而且平時基礎疾病多,在無應激的情況下,尚可維持一定的生理功能,AM I后在各種誘因作用下,迅速出現失代償,使原來處于衰竭臨界狀態的各系統器官功能容易衰竭。②器官低灌注:老年人 AM I后,梗死面積往往較大,這與主干冠脈或多支病變有關,易發生泵衰、低血壓或心源性休克,因器官衰老和慢性疾患致器官的低灌注加劇,最終引起組織細胞缺血、缺氧,形成 MO F。李健民等[3]總結了一組住院期間的死亡病例,發現老年組病死率比非老年組高近兩倍,也支持這一點。③系統器官的整體性:泵衰時由于肺瘀血、水腫、可致呼吸衰竭,繼之可有其它器官衰竭;其它器官衰竭又反來加重泵衰、休克,形成惡性循環,促發 MO F。④肺部感染:老年人免疫功能低下,且多有慢性疾患,尤其是慢阻肺。AM I并泵衰時,肺瘀血、水腫、局致肺部感染,細菌及毒素入血循環后易出現全身中毒反應,致器官低灌注、缺血缺氧及血栓形成,促成 MOF。⑤醫源性因素:AM I后,胃腸功能差,納差、發生泵衰后不恰當地利尿和過分限制輸液,導致循環血量不足,加重器官低灌注 ,也易形成 MOF。⑥呼吸監護及呼吸支持力量薄弱:據了解國外 ICU病房、內科 ICU有 2/3的醫生為呼吸專業,外科 ICU至少也有1/3的醫生為呼吸專業,可見呼吸支持技術的重要性。心臟病患者存在或合并呼吸方面問題較多,本研究表時血氧分壓與AM I并發 MOF的預后有顯著相關,早期呼吸機治療可改善預后。

對于 AM I并發 MOF,應重點強調預防:包括:①有效防治肺感染,早期發現及合理抗炎,避免有對腎功有損害的藥物。②早期盡量維持正常或高水平循環功能,注意及早發現、防治心律失常、泵衰、低血壓等。③增加氧供、早期呼吸機治療,維持正常呼吸、循環功能,從而改善各系統器官功能。④強調多參數、多器官功能監護,避免只注意心臟參數監護而忽略其它的現象。⑤加強營養支持。

[1] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南 [J].中華心血管雜志,2001,29(12):710-725.

[2] 皇甫玉珊 ,陳菊梅主編.現代老年感染學 [M].北京:人民軍醫出版社,1997:468-485.

[3] 李健民 ,王紅瑞,牛青萍.急性心肌梗死住院期間死亡 26例臨床分析 [J].河南醫藥信息,2000,8(7):11.