心血管疾病老年共病患者出院準備服務的應用效果

王小霞 黃巧 彭閔 申鐵梅

廣東省老年醫學研究所、南方醫科大學附屬廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院） 1老研所辦公室，2綜合一區，3綜合三區，4護理部（廣州 510080）

我國人口老齡化問題日趨嚴重，2021 年公布的第七次人口普查結果顯示我國超過60 歲的老年人口已達2.64 億，占全國總人口數的18.7%［1］。作為老年人最常見的一類型慢性疾病，心血管疾病的患病率也伴隨人口老齡化程度的加深而不斷升高［2-3］。研究表明，心血管疾病患者容易伴發其他慢性疾病進而出現共病狀態，這類患者容易發生各種并發癥，康復過程較慢，出院后仍存在各種的問題，因護理需求得不到滿足易影響疾病的康復，甚至導致再次入院，給患者及家庭帶來沉重的心理及經濟負擔，預后較差［4-5］。因此，關注心血管疾病老年共病患者，探究改善其院外照護及患者自我管理能力的新模式尤為迫切。出院準備服務作為一種新型照護模式在國外如美國、英國、日本等國家及我國臺灣地區發展較為成熟且已被廣泛應用［6-8］。近年來多項研究嘗試將出院準備服務用于老年慢性病患者，收到良好的效果，保障老年患者順利出院的同時提升了老年慢病患者的出院準備度和自我管理能力，有益于患者應對居家康復［9-11］。因此，我們將出院準備服務應用于我院老年醫學研究所的心血管疾病老年共病患者，評價出院準備服務對改善患者家庭照護質量、提升患者自我管理能力的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣的方法，于2022 年6-10 月，選擇本院老年醫學研究所住院的心血管疾病老年共病患者。心血管疾病的診斷均參照《中國心血管病預防指南》［12］中的標準，由2 名以上心血管內科醫師結合患者的癥狀體征、既往史，以及心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、24 h 動態心電圖、心電圖運動負荷試驗、超聲心動圖、冠脈造影等檢查結果綜合判斷，涵蓋了冠心病、心律失常、高血壓等。本研究最終納入97 例出院患者，其中觀察組48 例，對照組49 例，總計97 例患者完整參與本研究；發放問卷97 份，回收97 份，有效回收率100%，研究經醫院醫學倫理委員會審批同意（倫理號：KY2023-126-01），入組患者均簽署知情同意書。觀察組中，男32 例，女16 例，中位年齡86 歲，對照組中，男30 例，女19 例，中位年齡85 歲。患者具體基本信息特征詳見表1。兩組間一般資料的差異無統計學意義（P＞ 0.05） 。

表1 隊列患者基本信息特征Tab.1 Basic information characteristics of queue patients例

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組按照老年醫學科常規護理和出院隨訪，包括：（1）入科宣教：介紹老年醫學科住院相關制度、主管醫師及責任護士，完成入院的初步評估；（2）專科常規護理：向患者講解疾病相關的注意事項，觀察患者病情變化，并對患者進行飲食、運動等指導；（3）出院指導：指導患者出院后飲食、作息、運動、藥品使用方式、時間等及相關注意事項，告知患者復查時間；（4）出院后隨訪：出院后每月電訪了解患者出院后生活狀況及疾病轉歸情況，給予患者相關指導并提醒患者復查時間。

1.2.2 觀察組觀察組在對照組基礎上，增加科室前期通過老年醫學科出院準備服務循證方案構建小組構建的出院準備服務模式。老年醫學科出院準備服務循證方案構建小組由科護士長、病區護長、老年醫學科護士、老年醫學科醫師、心血管內科醫師等16 人組成，其中老年專科護士6 名，高級職稱醫師2 名，中級職稱醫師3 名，項目小組成員均接受過系統的循證實踐培訓。通過召開專家論證會，根據JBI 的證據FAME 結構對證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性分別進行評價，前期將現有的最佳證據整合到臨床實踐中構建老年醫學科出院準備服務模式，具體內容如下。

1.2.2.1 組建老年MDT 團隊團隊成員包括老年醫學科醫師、心血管內科醫師、老年醫學專科護士，造口/傷口專科護士、糖尿病專科護士、靜療專科護士、ICU 專科護士、營養專科護士、精神心理專科護士、腫瘤專科護士、康復治療師、營養師、藥師等，團隊成員職責明確，由老年醫學科、心血管內科醫師分析患者出院后可能存在的醫療問題后，由康復治療師、營養師、藥師針對患者出院后的飲食、作息、運動、用藥等方面進行指導并制定計劃，由各專科護士進行出院后疾病相關護理措施宣教并協助老年醫學專科護士實施出院準備服務。

1.2.2.2 住院期間出院準備服務的實施（1）依據出院準備服務流程，在患者入院后對其進行初步評估，并篩查有延遲出院風險的患者或出院有持續照顧需求的患者，確定為出院準備服務的對象后由高級責任護士或專科護士在24 ～ 72 h 內進行更全面的評估，根據評估結果制定照護計劃。（2）依據根據出院準備服務修訂后的老年醫學科護理指引，對患者包括意識狀態、跌倒、聽力及視力障礙、壓瘡、口腔問題、誤吸、尿失禁、大便失禁、便秘、疼痛、睡眠障礙、營養、安全用藥、活動、認知障礙、衰弱、譫妄等18 項護理問題對患者提供專業的護理和指導，對每天的護理內容、時間和頻率等進行量化。（3）采用多種形式進行健康教育，一對一指導，根據患者的疾病情況派發不同病種的出院指引單張；制作宣教視頻，生成二維碼，患者及其照顧者可以通過床頭宣教屏或用手機掃碼觀看。

1.2.2.3 出院后結構化隨訪參與項目的病區均根據自身專科特點制定結構化隨訪單。實行“三定”：定人：由責任護士負責患者出院后的電話隨訪；定時：出院后1 周內，出院后1 個月，出院后3個月進行電話隨訪；定內容：根據專科特點設置隨訪內容，包括自我管理情況、目前是否存在沒被滿足的需求、是否再次入院和入院原因等。

1.3 觀察指標

1.3.1 出院準備度患者的出院準備度水平通過采用中國版出院準備度量表（Chinese version of Readiness for Hospital Discharge Scale， RHDS-C）進行評估［13］，量表涵蓋了個人狀態、適應能力和預期性支持共3 方面評價內容。

1.3.2 出院指導質量出院指導質量通過采用出院指導質量量表（Quality Of Discharge Teaching Scale，QDTS）進行評估［14］，量表涵蓋了需要的內容、獲得的內容、指導技巧及效果共3 方面評價內容。

1.3.3 自我管理能力出院后患者自我管理能力采用老年醫學科自制的自我管理能力測評量表，量表內容涵蓋了健康的生活方式、遵醫囑用藥以及定期復查依從性共3 方面評價內容。得分越高提示患者自我管理能力越強。

1.3.4 出院后并發癥率及非計劃再住院率統計出院3 個月內，患者的并發癥率。并發癥率＝疾病相關并發癥發生例數/總例數× 100%；以及患者的非計劃再住院率。非計劃再住院率＝非計劃再住院例數/總例數× 100%。

1.4 統計學方法采用 SPSS 18.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心血管疾病老年共病患者出院準備度的比較分析觀察組患者出院準備度各維度及總得分均較對照組升高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 患者出院準備度得分比較Tab.2 Comparison of patients' discharge readiness scores ±s，分

表2 患者出院準備度得分比較Tab.2 Comparison of patients' discharge readiness scores ±s，分

組別觀察組對照組t值P值例數48 49個人狀態24.31 ± 7.41 18.18 ± 5.73 4.563＜ 0.001適應能力39.81 ± 15.19 34.26 ± 11.43 2.036 0.045預期性支持33.10 ± 10.82 27.89 ± 8.26 2.669 0.009總分97.22 ± 28.97 80.33 ± 22.93 3.187 0.008

2.2 兩組心血管疾病老年共病患者出院指導質量的比較分析觀察組患者出院指導質量各維度及總得分顯著較高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 患者出院指導質量得分比較Tab.3 Comparison of patients' discharge guidance quality scores ±s，分

表3 患者出院指導質量得分比較Tab.3 Comparison of patients' discharge guidance quality scores ±s，分

組別觀察組對照組t值P值例數48 49需要的內容51.10 ± 13.35 42.53 ± 11.49 3.391 0.001獲得的內容50.06 ± 14.36 39.59 ± 12.54 3.827＜ 0.001指導技巧及效果101.29 ± 24.24 88.53 ± 21.48 2.745 0.007總分202.45 ± 40.85 170.65 ± 36.49 4.045＜0.001

2.3 兩組心血管疾病老年共病患者出院后自我管理能力的比較分析觀察組患者自我管理能力各維度及總得分對比對照組顯著升高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 患者自我管理能力得分比較Tab.3 Comparison of patients' self-management ability scores ±s，分

表4 患者自我管理能力得分比較Tab.3 Comparison of patients' self-management ability scores ±s，分

組別觀察組對照組t值P值例數48 49生活方式42.63 ± 11.29 37.75 ± 9.02 2.354 0.021遵醫囑用藥44.22 ± 13.62 37.37 ± 11.68 2.661 0.009復查依從性45.99 ± 14.25 40.12 ± 11.93 2.202 0.030總分132.84 ± 34.28 116.24 ± 29.43 2.561 0.012

2.4 兩組心血管疾病老年共病患者出院后并發癥率及非計劃再住院率的比較分析觀察組患者出院后疾病相關并發癥發生率及非計劃再住院率均較對照組降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 患者出院后并發癥率及非計劃再住院率比較Tab.5 Comparison of the ratio of complication and unplanned readmission例（%）

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，我國罹患心血管疾病的老年人數也在逐步提升［2，15］。心血管疾病老年患者共病狀態的出現加重了其病情，增加了患者出現疾病相關并發癥的風險，并延緩了患者康復過程［16-17］。更重要的是，在居家照護的過程中，由于患者及家屬對疾病認知的缺乏以及共病狀態下病情的復雜性，居家護理不當，非計劃性再入院率顯著升高［10，18］。因此，探尋有效可行的提升患者居家照護及自我管理能力的措施對于改善心血管疾病老年共病患者的生活質量尤為重要。在本研究中，我們針對住院的心血管疾病老年共病患者，采取出院準備服務模式理念，研究了出院準備服務的應用對于心血管疾病老年共病患者的效果。結果初步提示了針對性的出院準備服務實施有效提升了患者居家自我管理能力，降低疾病及相關并發癥率及再住院率，為心血管疾病老年共病患者治療依從性及生活質量改善提供了一種具有前景的護理模式。

本研究中，對心血管疾病老年共病患者采用不同的干預模式后，患者出院準備度及出院指導質量存在顯著差異，采用針對性的出院準備服務模式對患者進行宣教及計劃制定，顯著提升了患者對自身狀態及疾病的認識，并更好地適應了自身疾病狀態，為患者提供了有效的心理準備，對出院后居家生活的信心有所提升［19-20］。此外，出院準備服務實施的模式對于其效果十分重要［21-22］，本研究中，我們通過構建多學科小組對患者的出院準備服務制定計劃，這一方式可能是研究中出院準備服務取得預期效果的主要原因之一，然而其中各項措實施對于患者出院準備度及指導質量的影響以及進一步的改進措施尚需后續深入研究以提供更為充分的證據。

老年患者通常合并多種慢性疾病及老年綜合征，且由于其文化程度參差不齊，自我護理能力差距較大，居家護理效果往往不佳［23-25］。本研究中，90 歲以上的老年患者占據比例超過40%，這一人群容易罹患認知障礙等精神疾病，因此以上問題更為突出。而在采取針對性的出院準備服務模式后，我們隊列中患者自我管理能力的評分普遍提升，總得分較對照組顯著提升，提示該措施的實行對于可能存在認知障礙的心血管疾病老年共病患者也能取得較好的效果。然而，該措施的實施是否對患者認知能力有所改善，有待進一步研究探明。

出院準備服務的開展對患者、醫院、社會可實現三方共贏，對心血管疾病老年共病患者及家屬可有效減少其出院前的焦慮與擔心，出院后仍可得到持續性的照顧，減輕患者及家屬經濟與精神上的負擔；對醫院而言，可縮短患者的住院時間，增加醫療團隊各專業人員間的合作，提升服務質量，提高患者及家屬對醫療護理服務滿意度；對社會而言，運用于患者的實質需求，使醫療及社會資源發揮最大的功效。因此，出院準備服務值得在心血管疾病老年共病患者中進行推廣。

【Author contributions】WANG Xiaoxia conducted statistics and wrote the article. HUANG Qiao compiled the statistical results. PENG Min and HUANG Qiao evised the article.SHEN Tiemei designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.