從“利小便以實大便”談二便關系

鐘陽紅 皮鷹 饒克瑯 （深圳市寶安中醫院〈集團〉 廣東 深圳 518100）

二便在疾病診治中具有非常重要的作用，清代石壽堂在《醫原》中注有“二便最為緊要，乃病之外見者也”，張景岳在《景岳全書傳忠錄十問篇》將二便列入十問歌“三問頭身四問便”。《傷寒論》中對二便的生理病理關系進行了較為詳細的論述，針對二便的異常明確提出“利小便以實大便”的治療大法。筆者認為二便既可以相互影響，也可同時被其他因素影響，與水液代謝及分布有密切關系，尤其是在腎臟疾病的診治中具有重要指導意義。利小便既可實大便，也可通大便；通大便既可縮小便，也可通小便。臨床可通過利小便或者通大便的方法調節水液分布、通暢氣機，達到大便通、小便利的治療目的。

1 利小便以實大便

《傷寒論》第159 條曰：“傷寒服湯藥，下利不止……復不止者，當利其小便。” 利小便以實大便是治療泄瀉的治法之一，主要用于因誤用下法，貿然攻之，水液從大腸隨大便而出。在《傷寒論》 中第6 條、第28 條、第59 條、第98 條、第107 條、第147 條、第156 條、第189 條、第206 條等均有提及。也可因機體脾腎陽虛，脾失健運，腎主水不力，水液偏滲于大腸，出現泄瀉，如第 316 條“小便不利……自下利”，治療需兼顧溫補脾腎之陽以利小便。但并非小便不利、大便利者均可利小便，如第307 條 “小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”，此時水液損傷，非水液偏滲大腸所致，當收斂固澀，不可利小便，應待水液恢復，小便自利。

2 通大便以縮小便

《傷寒論》中二便異常主要在于水液分布異常，水液偏滲于大腸者，大便稀溏，小便少，利小便，使水液從小便出，則大便實；小便數者，水液偏滲于膀胱，則大便秘結，故第181 條“若發汗，若下，若利小便， 此亡水液， 胃中干燥……不更衣，內實，大便難”，是否能通大便需參考第251 條“須小便利，屎定硬，乃可攻之”。在治療尿頻病及尿崩癥時可辨證使用此法，同時也提示大便秘結者，需有小便利，才可用下法通大便［1］。小便不利者不可予攻下，如第168 條“七八日不解，熱結在里……大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之”，此為因熱傷水液于內，水液損傷嚴重，當先恢復水液。

因此，利小便以實大便或者通大便以縮小便，其機理在于水液或偏滲于膀胱從小便出，或偏滲于大腸隨大便出，水液尚未嚴重受損，治法均為調節水液分布達到二便正常的目的。對于水液損傷嚴重者則不可通大便或利小便，否則會造成“亡水液”，加重病情。

3 利小便以通大便

《內經》 曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”水液上輸于肺、下輸于膀胱，散布于周身，流注于五臟經絡。水液分布異常，既可以偏滲于二便，也可出現留于三焦，同時出現小便不利及不大便。此時大便異常為“不更衣”，非“內實”或者“大便難”，臨床常見于腎病綜合征的患者。其病機為水液壅滯于三焦，聚而為濕，阻礙三焦氣機，腸道傳導失司，故二便不利。此時非水液偏滲于膀胱而大便硬結，不可攻下，因水濕在三焦，三焦為水液運行的通道，水濕之運依賴氣化之行，三焦疏利則水濕有去路，三焦不利則水濕運行不暢，水液運行障礙則氣機不利，氣滯與濕停相互加重。故此時需利小便，兼以疏利三焦，小便得利，水濕得除，則氣機通暢。朱丹溪在《平治薈萃》中云：“治濕不利小便，非其治也”。可以小柴胡湯為基礎方加減疏利三焦、調暢氣機，兼以五苓散及五皮飲加減利濕。小柴胡湯具有升達少陽之氣、開郁調氣而利升降出入之樞，樞轉氣活，則四方、五經得以通達，可使小便利后大便通［2］。

4 通大便以利小便

對于小便不利與大便不通同時存在的情況，有時也需要通大便以利小便。在臨床中，常可見各種原因引起大便不通而后出現小便不利的患者，如腸梗阻引起急性腎損傷，與中醫“走哺”相似。汪必臺《醫階辦證》認為“走哺”系“由下不通，濁氣上沖而飲食不入所致”，此時為水液聚集于中焦脾胃不得下，小腸分清泌濁的功能失常，水液不化，不行于下焦，腎主水無來源，則小便不利。此時可通大便，腑氣得通，水液得下，小腸可分清泌濁，則腎主水恢復，小便得利。

5 典型案例

5.1 腎病綜合征

患者劉某，女，62 歲，因“反復雙下肢浮腫3 年余，加重1 月余”入院。1 個月前在某三甲醫院住院診治，查血肌酐316 μmol/L，白蛋白22.4 g/L，24 h 尿蛋白8.641 g，診斷為“2 型糖尿病腎病，腎病綜合征，慢性腎臟病5 期”，予胰島素控制血糖、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀鈣片調脂、每日輸白蛋白20 g 等治療1 周，水腫稍減輕，停白蛋白后水腫再次加重。大便5～7 日1 次，質軟，量少，小便量每日800 mL 左右，患者拒絕透析治療，出院觀察1 周，逐漸全身水腫，故到我院診治。癥見：雙下肢重度浮腫，腹部稍膨隆，臥床，神疲乏力，納呆，寐不佳，無胸悶氣促，無發熱咳嗽，大便5 日未解，小便量減少，每日約700 mL，查血肌酐342 μmol/L，白蛋白26.4 g/L，診斷為“2 型糖尿病腎病，慢性腎臟病5 期”。患者控制血糖、抗凝、調脂等方案同前，予白蛋白每日20 g 靜脈點滴，小便量稍有增加，約每日1 000～1 500 mL，2 d 后小便每日約600～800 mL，血肌酐360.1 μmol/L，白蛋白25.6 g/L。患者拒絕服用中藥，予乳果糖口服大便不通，并出現惡心欲吐，拒絕服用，予開塞露塞肛3 次共120 mL 無效。患者同意使用中藥顆粒劑，予生大黃10 g、厚樸10 g、枳殼10 g，分每日2 次沖服，解少量水樣便，約30 mL，并出現腹脹不適，惡心欲吐，水腫增加，尿量減少。次日查房觀其舌脈，舌質淡胖、苔水滑，脈弱，改用溫陽化氣利水法，藥物組成為茯苓皮15 g、白術10 g、炙桂枝10 g、澤蘭10 g、豬苓20 g、桑白皮10 g、大腹皮15 g、柴胡15 g、生姜皮10 g，每日2 劑。當晚小便增多，凌晨解大便約500 mL，基本成形，精神明顯好轉，尿量每日約1 400 mL，每日輸白蛋白10 g，中藥繼用7 d，每日均有大便1 次，復查血肌酐327.1 μmol/L，白蛋白24.2 g/L，上肢輕微水腫，較前明顯減輕，下肢中度浮腫，水腫稍有減輕，可自行下床活動，要求出院門診治療。出院帶中藥在上方基礎上加白芍10 g。1 周后門診復診病情穩定，水腫及體重未見增加。

按：患者出現大便難，但當時無腹脹滿疼痛，無舌苔干燥、口渴等燥屎內結表現，使用小承氣湯后勉強解少量水樣便后反而出現腹脹，小便減少，故非燥屎內結。根據患者水腫小便不利，考慮為水濕停滯三焦，三焦氣化不利，故治療以利小便并疏利三焦，大便得以通暢。運用“利小便以通大便”治法，在臨床應用中應明確其大便不通非腸道有熱，蒸騰水汽，水液不能下達腸道，滲于膀胱，從小便而出，燥屎內結所致，而是水液停于三焦，阻礙氣機，膀胱氣化不利而小便不利，大腸氣機不利而大便難，多伴有陽氣不足，此時如以大黃等清熱通腑之劑，必傷陽氣；火麻仁等潤腸通腑之劑又助水飲陰邪，當細辨其證，方可取效。

5.2 急性腎功能衰竭

患者周某，男，64 歲，因“上腹脹痛伴少尿2 d”于2019 年11 月4 日12 時入院。癥見上腹脹痛，小便量少，具體量不詳，惡心嘔吐，嘔吐物為少量胃內容物，食不能進。平素大便2～3 日1 次，偶有腹脹，入院當天未解小便，偶有矢氣，矢氣后腹痛稍減輕，舌質偏紅，苔黃厚膩，脈實。大便5 日未解，近2 天小便量減少，約每日400 mL。有慢性腎臟病3 期病史，1 個月前血肌酐151.4 μmol/L， 體溫36.5 ℃，血壓140/80 mmHg，腹部稍膨隆，全腹部均有輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音1～2 次/min，下肢無浮腫，腹部平片提示腸梗阻？糖腎功能六項示尿素氮31.8 mmol/L，血肌酐320.8 μmol/L，尿蛋白（+）。西醫診斷：（1）急性腎損傷；（2）不完全性腸梗阻；（3）慢性腎臟病3期。給予禁食等對癥治療。中醫辨證屬陽明腑實證，給予中藥湯劑通腑瀉濁。大承氣湯加減：生大黃8 g后下，枳實10 g，厚樸10 g，芒硝3 g沖服，火麻仁10 g，麥冬15 g。中藥常規煎服，每劑煎取200 mL，每1 h 服用100 mL，服用2 劑后解出硬便，改為每3 h 服用100 mL，3 劑后解出稀便停服中藥。當日共解大便4次，量多，食欲增加，予少量進食稀粥，當晚解小便500 mL，次日改方，去芒硝，大黃減為5 g，仍后下，每日1 劑。自入院后24 h 尿量約1 700 mL，精神明顯好轉，入院第3 天復查血肌酐177.4 μmol/L，進食無異常，無腹痛發作，大便每日二行，質偏稀，量一般。第4 天復查尿素氮8.9 mmol/L，血肌酐160.5 μmol/L，每日小便量1 200 mL 左右，予帶藥出院。中藥在原方基礎上大黃不后下，10 d 后復診復查腎功能尿素氮9.1 mmol/L，血肌酐164.1 μmol/L。

按：患者平素大便秘結，為津虧腸燥表現，未及時處理，大腸不傳導，導致腑氣不通，濁邪內蘊，水谷不化，小腸不能分清泌濁，無水液滲于膀胱，則小便不利。以大承氣湯通腑泄濁，兼以麻子仁丸潤腸，增水行舟之意，腑氣通則脾胃運化水谷及水濕功能恢復，小腸、腎及膀胱各司其職，小便得利。