基于《不居集》淺析新安醫家吳澄治痰三法特色

劉勝鋒 黃輝 （安徽中醫藥大學 合肥 230038）

吳澄，安徽歙縣嶺南卉水人，生卒年月不詳，字鑒泉，號師朗，自年幼便苦鉆《易經》，志本仕途，多次舉試不第后決定棄儒從醫，專心研讀經典，深究岐黃之道。爾后行醫數十載，有感于所見病證，對虛損證積累了豐富的治療經驗，首創了外因致外損學說［1］。《不居集》上、下兩集50 卷，上集30 卷專論內損，以五臟虧損提綱掣領，下集20 卷論治外損，由易及難，分列有序，補前賢之未備，是一部內容充實、理論豐富、觀點新穎、實用性強的醫學著作［2］。本文主要探討吳澄《不居集》中的治痰特色。

1 致痰有三因

《內經》數條有言，司天運氣，太過濕土為害，而《內經》中僅僅有積飲之學說，并未闡述痰證之病名［3］。吳氏在《不居集·痰證扼要》中說道：“百病之源，皆生于痰……病之為痰，然痰從何生，痰從何起？”吳氏以為致痰之要素不外乎外感六淫、內傷七情、飲食不節三方面。

人體調攝不善，臟腑失和，陰陽錯雜，氣血凝滯，水谷精微化生失常則生痰飲［4］。百病皆由此而生，氣血皆由此而損。因此吳氏云：“虛損一證，未有無痰者也。”虛損所致之痰與雜證的痰有所差別，雜痰多有八綱辨證之分，而虛損之痰總不離肺、脾、腎三經之不足，臟腑辨證居多。肺主氣司呼吸，五行屬金，肺金受損則氣不行，氣滯而為痰；脾主濕司運化，五行屬土，脾土不運，則濕濁內停，濕動而為痰；腎主水司代謝，腎陽虛損，易陽虛水泛而為痰。《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關也，關門不利……聚水而生病也。”對于不同脈象所反映的痰證證型，《不居集》中也有記載：“左右關脈滑者，痰在膈上，右關脈伏者，多因氣滯而致痰，若脈弦澀，此痰必難調理。關脈伏而大者，此脈象所得之痰則百藥而無效也。若癥見眼皮或眼下如灰煙黑者，定多由痰作祟。”

2 治痰有所別

早在金元時期，朱丹溪就提出了痰證的病因與完整的治療大法。朱丹溪論述的痰，并不同于吳澄，朱氏所論之痰為雜痰。朱丹溪對氣血痰郁之間的關系有十分深刻的理解，他認為：“凡氣血怫郁，津液必停滯不化，則凝而為痰。”氣血怫郁在體內，使得津液停聚，不得布化，凝結為痰；痰郁一旦生成，反過來又會造成氣血失調，機體失于濡養，百病乃由此而生。故不治痰郁，氣血調和受困，而調理氣血同樣又是為了更好地治療痰郁。他提出治療痰證時應從氣血入手，此舉使得治痰方法變得更加多樣化，突破了仲景所言痰飲“當以溫藥和之”的治療原則。

明代醫家張景岳對痰證的醫治同樣有自己獨特感悟，他提出“痰非病之本，而痰惟病之標”“痰涎之作，必由元氣之病”“痰之可攻者少，而不可攻者多”等別具一格的觀點。景岳治痰，首重正氣之虛實，實者攻之，虛者補之；不同于丹溪擅用治痰之藥直接祛痰，景岳更擅長扶正治本，培補元氣，重視脾腎在療痰方面的重要作用，其治痰之要，既受到丹溪思想的影響，又有自己獨到的見解。朱丹溪認為痰飲是病因，是疾病之所成的根本，首先有痰飲郁積于體內，氣血津液運行的通道受阻，難以發揮其正常的生理作用，隨后發為各種疾病，故朱氏認為不治病而治痰，痰飲一化，百病隨之而解；而景岳則認為痰飲是病理產物，是疾病在發展階段導致的某種結果，疾病先生，機體臟腑功能失調，全身氣血津液運行不暢，從而釀生痰飲，故應該不治痰而治病，病愈則痰飲隨之而化。新安醫家吳氏在《不居集》中說道：“虛損之痰，有虛無實……論其臟，不出脾、肺、腎三經。論其治，不出理脾、保肺、滋陰三法。”

吳澄所言之痰，主要為虛損之痰，治療上與景岳有相似之處，同樣重視脾腎，但也進行了深入擴展，創見性地提出了痰為臟腑虛損所致，更明確提出了虛損之痰的成因，系統地對虛損之痰作出了分析，明確了虛損之痰的治療大法，形成了自己獨特的理論體系。

3 治痰立三法

3.1 肺虛有痰者宜保肺滋其津液

肺者，臟之長也，五臟六腑之華蓋也，主氣司呼吸，亦能行水，為水之上源。虛損之人，肺氣未有不虛者，肺氣虛弱，則衛氣衛外失司，邪氣入里耗傷津液，損傷營陰，營血難以充養周身；亦或失血之后，身體虛弱，致使體內郁熱不解，灼傷肺液，肺熱陰虛而發咳嗽，此時不可使用燥熱藥物，而應保肺生津，選用麥門冬、浙貝母之類養陰化痰之品。如若肺陰嚴重受損，陰火順勢而上，肺受火侮，失于宣發肅降，如此津液凝聚，化生痰濁，治宜滋陰潤肺，使肺陰得復，制其上逆之火，火返其宅而痰自清，可用生脈散、瓊玉膏等潤劑。虛損之痰，其本在腎，其次在脾，腎損日久，子病及母，致肺臟受損，癥見喉干咽癢，是為外感之痰。而內傷之痰，無不及于肺也。所以，虛損咳嗽產痰較多，但潤肺化痰之劑甚少，這是因為痰并非自肺一臟而生，故治亦不專責于肺也。如利金湯、潤肺湯，除肺經之邪，邪去則痰去，又如二母散、阿膠散等，清肺火止肺嗽。百合固金湯、寧肺湯亦不治肺經之痰而止咳定喘。

3.2 脾虛有痰者宜培脾以化其痰涎

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……五經并行。”人體從外界攝取飲食水谷，再經過脾氣的“散精”作用而成津液。陰陽五行學說中，脾屬土，主升清，與胃一起主食物的受納、運化、升降以化生氣血津液而奉養周身，故曰脾胃為“氣血生化之源”“后天之本”。虛損之人，脾氣不足導致脾的運化能力減弱，進而清陽不升，濁陰不降，津液凝滯，變而為痰為飲。脾胃病損致痰，其痰有虛亦有實。凡脾不健運，運化失常，脾土濕勝，或飲食不節，而無其他虛證而致痰者，此脾家之本病，針對此種，僅需去脾之濕滯，濕滯除則痰自清。勞倦本已傷脾，疲極又有損肝腎，脾氣傷則飲食少，肝腎傷則水妄行。脾腎俱損，此命門土母之病也，吳氏指出方用理陰煎，其效如神，或加陳皮理氣化痰之類亦可。《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉。”脾胃納水谷、腐谷食，若脾弱則運化失常，氣血失于濡養，氣道不通，壅滯中焦，進而為痰為飲，吳氏說到此因致痰，痰量最多。痰之變病，其狀不可勝數，可為咳喘寒熱、反胃嘔吐、腫滿眩逆，為風癇，為噯氣，為頭痛等。究其源，均由脾濕不流，水谷津液運行不暢所致。脾胃不虛，雖也有痰飲，但不過稍有滯留，量少，且無大害。若脾虛難以制痰，或津液運化失常而為痰者，癥可見食少神倦、痞滿等，可用六君子湯、金水六君煎之類。虛損之人陰陽不能平調，加之情志內傷，偏勝浮越，而生痰病，治之之法，當先護其本，顧護脾胃，使中土旺盛，中焦健運，其痰自清也。對于結痰的治療，吳氏提出：若因情志郁結，陰血損傷者，此時痰涎多留于喉間，可先用局方四七湯調和留滯之氣，再用歸脾湯補脾血、復脾氣則痰祛。脾火日久傷血而結痰者，加味歸脾湯治之，腎陰虧損而致結痰者，六味地黃丸主之，脾氣虛，濕氣難祛者，可用補中益氣湯健脾酌情加茯苓、半夏之類祛濕。胃氣虛，寒痰凝阻者，宜用人參理中湯溫中健脾而痰自消，脾胃虛弱，土不制木致使肝木乘侮者，宜用六君子湯加柴胡疏肝理氣、健脾和胃。如若癥見納呆食少，神疲乏力，脘腹痞悶者，此乃脾氣虛微欲絕之證，方多用六君、五味異功之類，金水六君效亦如神。

3.3 腎虛有痰者宜補腎引其歸臟

腎者主水，主司水液之代謝。夫痰即水也，故有云“腎為生痰之本”。《素問·逆調論》曰：“腎者水藏，主津液。”吳氏認為腎損致痰，其因有二，一為真陽不足，收攝失常，難以制水，水液上泛而發為痰，此種痰亦稱無火之痰，其色白質清稀，治宜溫補腎陽，壯火以制水，給予八味補火而治之；二為真陰不足，腎陰虧損，陰虛而生內熱，虛火旺盛以致津傷，熱灼津液聚而為痰，此痰又稱有火之痰，其色黃質濃稠，治宜壯水而制火，六味地黃丸滋腎陰、補腎精，可使上逆之火得返其宅，則痰自清矣，亦可給予麥冬、地黃、枸杞、當歸之屬。吳氏認為虛損之痰消之不盡，除之又生。因虛損之人，其先天稟賦不足，加之酒色失度，元精暗傷，精傷則不化氣，水谷之精微不化氣則化痰，飲食所生，痰之所耗，故虛損之人痰病日益加重，不見好轉，唯有大補其真元，平調腎中之陰陽，陰陽相濟，則水充痰自化，火足痰自寧，故曰：不治痰而痰不自生矣。

五臟皆可致痰，但痰之所生與肺、脾、腎三臟關系最為密切，吳氏在《不居集》中談到：“虛損之痰，總不離肺脾腎三經之不足也。”究其緣由，蓋三臟分別有主水之生成、散布、運化之功能。《證治匯補·痰證》說到：“肺為貯痰之器。”與此同時還有“脾為生痰之源”“腎為生痰之本”之說。三臟致痰各有其治法，但痰之為病，常為三臟相兼而致較為多見。吳澄把痰的形成緣由更多側重在脾，脾胃虛損導致水谷精微的生成、運化失常，上不能濡養肺臟，痰飲反而干肺，下不能助腎氣以行水，水液停滯，進而生痰。飲停中焦，游走周身，無所不至，散布各處，有損五臟。上升于肺，癥可見急喘咳嗽，迷于心，癥見怔忡恍惚，走于肝則眩暈不堪，關于腎則不咯而多痰。就三臟與痰之關系而言，吳氏認為外感之痰本在肺末在脾，與腎絕不相干。而對于虛損之痰，其本在腎，其次在脾，又無關于肺。但腎脾虛損日久，津液停滯凝聚，積貯為痰，金不生水，子病及母，金體日枯而發外感之痰，揭露了虛損日久也可致外感之痰的機理。故吳氏提出治腎脾虛損所致之痰宜崇土壯水，而無反顧之憂，生脈散和六味主之，肺脾虛損致痰，治宜用培土生金之法，臨證可予以生脈散合異功散進行治療。如此理脾、保肺、滋陰三法，共奏平調陰陽、平和臟腑之功，如此則痰自去。

4 小結

吳澄為清代著名新安醫家，其治療虛損病的學術思想很大程度上受到《易經》《內經》以及先賢的影響。但其在總結的基礎上，古而不泥，勇于創新，提出自己的見解，做到了真正的“不居”。其所撰的《不居集》是一部繼承中不斷創新，總結中又有發展，有理有法、有方有案，理法方藥較為完備，臨床經驗頗有價值的醫學專著。痰是一種病理產物，為現代臨床常見病、好發病，同時也是一種致病因素，其病因病機復雜，變證繁多。

吳氏所提出的治痰三法，主要從臟腑辨證入手，有著很好的干預治療作用。其突破了丹溪與景岳對痰飲的認識，在雜痰之外明確提出虛損之痰的概念且專論虛損之痰，在丹溪重視脾、景岳培補脾腎的基礎上，指出同樣不可忽視對肺的治療，強調肺、脾、腎三臟在痰成過程中的重要性，彌補了二位先賢認識上的不足，補充完善了痰證的治療大法。同時考慮到了疾病的轉歸與預后，不局限于某一臟腑，主張根據臨床癥狀進行臟腑同治，用藥靈活，選方精妙，真正做到了整體觀念、辨證論治，為現代中醫臨床治療痰證提供了新的方法及思路，值得當代醫家借鑒。