從肝辨治變應性鼻炎經驗

徐春英 米揚 （中國中醫科學院西苑醫院耳鼻咽喉科 北京 100091）

變應性鼻炎，傳統中醫稱為鼻鼽，主要癥狀為反復發作的鼻癢、鼻塞、清水樣鼻涕。此病遷延難愈，臨床可以合并咳嗽變異性哮喘、過敏性結膜炎、蕁麻疹、鼻竇炎等病證，久用抗過敏藥物和激素可能出現耐藥性和不同程度的副作用，治療頗為棘手。中醫認為變應性鼻炎的“經典病因”為肺脾氣虛［1］，并以此治療取得了良好療效［2-3］。除常用的健脾益氣固表處方外，近年來闡述“陽郁”病機，從“肝”論治的論文逐漸增多，其中柴胡劑類方作為代表方劑出現幾率較高［4-5］。柴胡劑諸方均在小柴胡湯基礎上衍化而成，能和解表里，調和陰陽，不同柴胡劑之間又存在主治的不同，筆者用柴胡劑諸方治療變應性鼻炎取得一定療效，現分析辨證思路如下。

1 變應性鼻炎的癥狀特點

變應性鼻炎臨床表現具有以下特點：第一，病程日久。短則數周，多則數年，發作和季節相關，少數可發展為常年持續性，病情反復遷延難愈。多為晨起發作，對溫度變化敏感。第二，誘因多樣?；蚋惺芡庑埃蜇潧鲲嬂洌颦h境溫度變化，有的和情志變化有關。第三，發作有時。春秋季節多發，晨起為重，感邪則加劇。第四，兼癥多樣。或口苦咽干、咽部憋堵、咳嗽氣促，或胸悶脅肋脹痛，或飲食積滯，或素體多汗，或性情急躁，或夜臥不寧等。變應性鼻炎的反復發作往往合并氣機不暢，出現虛實夾雜等不典型證候。

2 變應性鼻炎從肝論治的病因病機

首先，從經絡論，肝經“上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”，“頏顙”為鼻之后部，故肝臟與鼻竅通過經絡直接發生聯系。其次，肝有條暢全身氣機推動血和津液運行的作用，鼻腔能保持清空之性，維持正常生理功能，除與肺、脾、腎相關，亦有賴于肝經的氣機條達。“肝為樞機”，鼻居面中為陽中之陽，清氣從鼻竅出入，有賴于肝的疏泄正常。肝主疏泄還可以暢氣機、調情志、和脾胃。難治性變應性鼻炎的病情變化中常出現類似少陽證的表現，少陽經為表里陰陽順接之樞紐，掌內外出入之途，司上下升降之機，為升降、出入、表里、陰陽之樞［6-8］?！吨t必辨》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能通暢而不病?！备蔚氖栊构δ苷?，令五臟氣機暢達，才能使機體臟腑經絡功能協調。若邪氣侵犯少陽，使少陽經腑同病，可致肝膽疏泄不利，氣機不舒，氣血津液不行，內外上下不通，致臟腑經絡功能失調，肝失疏泄，則脾胃化生不足，在鼻則致鼻竅壅滯不通，引起鼻塞、噴嚏、流清涕等癥。凡此類患者或生性急躁、或因工作家庭問題緊張焦慮、或生活不規律作息失常導致氣機紊亂，或因外感誤治正氣受損而樞機不利，肝膽之生陽之氣難以舒展，導致三焦水火失司，寒熱虛實并見，進而表現為臨床既怕冷又怕熱的鼻部異常敏感癥狀。田鴻芳等［6］側重不良的心理情緒對免疫系統的破壞，強調在伴隨焦慮、抑郁等不良情緒的變應性鼻炎患者中要恢復“肝主疏泄”的功能。

同時，肝經布胸脅，上注于肺，肺肝關系密切：肝升肺降，相輔相成，肝氣可升發衛氣，促進肺氣之宣發，協同衛外。少陽經、厥陰經系于肝膽與三焦，少陽相火淫勝于上則金受其制，鼻為肺之外竅，上而為鼻鼽。患者久病入絡，氣血耗傷，而致肝陰不足，肝氣易亢，肝氣上逆而侮肺金，加之肺本就受邪氣困擾，更致其宣降失司、邪滯鼻絡而癥狀纏綿難愈。肝屬木，通于風，同氣相求，外邪引動肝內郁氣，肝郁化火，肝火上炎則灼傷肺經。肺衛正氣受內外夾擊，肝肺不合，導致肺氣宣降失司，難以驅邪外出，故而發病后噴嚏連連，流涕不止，反復發作，遷延難治。周平安尤為重視從調整肝與肺的氣機升降來辨治鼻鼽，常用柴胡脫敏湯［9］。王行寬認為鼻腔黏膜屬腠理，不獨歸肺所轄，亦由肝所主［10］。陶澤璋等［11］認為肝主疏泄、肝藏血及肝主肌腠的功能亦與鼻竅關系密切。部分患者病位在肝，若從肺、脾、腎論治，藥成無的之矢。

3 柴胡劑的臨床運用

柴胡劑是治肝的代表方劑，也稱柴胡類方，是經方的一類代表，主要是指以柴胡為主藥并且以柴胡命名的一類經典方劑。包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡龍骨牡蠣湯、柴胡舒肝散、四逆散等。柴胡劑諸方均在小柴胡湯基礎上衍化而成［12］。小柴胡湯為治療少陽病的主方、能和解少陽之邪，是“和法”代表方。金成無己《傷寒明理論》明確提出小柴胡湯為“和解表里之劑”，認為“不外不內，半表半里，既非發汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣”。以“和”調少陽樞機不利諸證，能運轉樞機，升降布達陰陽，針對氣、痰、火、濕、食5 種郁結［13-15］。有醫家認為小柴胡湯里面有2 味藥不能去，一個是柴胡，一個是炙甘草，這是小柴胡湯的核心［16］。小柴胡湯主治郁結輕癥，四逆散、大柴胡湯治療郁結重癥。柴胡桂枝湯是為太陽、少陽兩經合病而設，加桂枝則可以和而汗之。柴胡桂枝湯還可治療上熱下寒［17］。柴胡桂枝干姜湯為少陽、太陰兩經合病而設，病涉兩經，兼加桂枝干姜則可和而溫之［18］。姜迎歡等［19］認為柴胡桂枝干姜湯證寒象較小柴胡湯證甚，病機為少陽不足，少陽郁熱。柴胡加龍骨牡蠣湯當為少陽、陽明合病而設，加龍骨、牡蠣則和而安神。

柴胡類方的臨床應用非常廣泛，可應用于感冒、咳嗽、哮喘及其他一些內科雜病。譚晉等［20］用柴胡疏肝散治療變應性鼻炎取得較好療效。有研究選用小青龍湯合小柴胡湯治療肺氣虛寒型變應性鼻炎，可以改善臨床癥狀，提升患者血清中TGF-β、IL-10 的含量，降低 IL-17 的含量，明顯改善患者生活質量。小青龍湯溫肺化飲，小劑量小柴胡湯中用柴胡、黃芩散郁熱，同時防止小青龍湯助熱，柴胡、黨參、生姜、大棗健脾益氣升陽，正切合病機，臨床效果明顯［21］。賴逸貴等［22］用小柴胡湯合參苓白術散治療變應性鼻炎。有醫家認為：少陽病位于半表半里之間，居于虛實轉化之際，小柴胡湯雖為少陽劑，已兼顧三經，方中柴胡解少陽，黃芩清陽明，半夏燥太陰，是因少陽證入里從陽化則陽明，從陰化則太陰，又言實則陽明、虛則太陰［23］。趙有德等［24］、劉敏等［25］應用柴胡桂枝干姜湯治療肝熱脾寒型鼻鼽療效可靠。

筆者近年發現，相當一部分變應性鼻炎患者是虛實夾雜證，運用柴胡劑治療變應性鼻炎，只要辨證準確、應用靈活均能取得較好療效。小柴胡湯原文的8 個“或然證”及后續的“但見一癥便是”，為小柴胡湯治療變應性鼻炎的臨床靈活運用提供了依據。

4 柴胡劑辨治變應性鼻炎病案

4.1 柴胡桂枝湯

患者李某，男，56 歲。主訴：10 d 前騎電動車吹冷風后出現打噴嚏，流清涕，鼻塞，晨起及遇冷后加重，左腿小腿外側怕涼疼痛，不能行走。伴口干口苦，咳嗽，時有頭暈、頭痛，飲食及二便可。既往有變應性鼻炎史3 年，每于春秋季節及著涼后間斷發作。檢查：鼻黏膜色淡水腫，舌質淡，苔白膩，脈浮。辨證為邪犯少陽，兼有風寒表證，經脈痹阻。方用柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏10 g，桂枝15 g，白芍20 g，生姜10 g，川牛膝15 g，甘草6 g。患者服藥2 劑后鼻部癥狀好轉，小腿疼痛減輕，繼服5 劑諸癥大減。

按：本方主治太少同病，由小柴胡湯和桂枝湯合成。患者素有寒濕，衛表不固，雖有變應性鼻炎病史多年，但本次起病時間較短，因風寒之邪乘虛而入，犯及太陽不解，進而傳及少陽發病，少陽失和，陽氣郁遏不通，氣血運行不暢，故出現鼻部癥狀及小腿疼痛?；颊呒扔形唇庵碜C，又有素體虛弱，故治療上既立足解表，又輔以實里，當用柴胡桂枝湯太少同治，可以和解表里，通達內外，調暢氣機，待少陽樞機通利，經氣暢通，使得邪有出路，鼻部癥狀及腿部疼痛自減。本方在外以小柴胡湯和解少陽經之邪，以桂枝湯解在表寒濕之邪，在內疏利三焦，宣通內外，運轉樞機，共濟陰陽。加川牛膝引陽氣下行以緩解小腿疼痛。

4.2 柴胡桂枝干姜湯

患者王某，男，53 歲。主訴：鼻癢、流黃白鼻涕、噴嚏，鼻塞近20 天，伴耳鳴耳悶，眼癢、咽癢。既往有變應性鼻炎反復發作史5 年余，每年春秋兩季發作?；颊咂剿乜诟煽诳啵院梗^汗多，乏力，遇冷空氣和進涼食后鼻部出現反復感冒癥狀，便不成形。檢查：鼻黏膜充血，水腫明顯。舌質紅、苔白厚膩，邊齒痕，脈左弦滑右沉。辨證為：虛實兼夾證，脾寒肝經濕熱。方用柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，干姜10 g，桂枝10 g，天花粉10 g，辛夷10 g，白芷10 g，蟬衣10 g，皂角刺10 g，菊花6 g，生牡蠣30 g先煎，炙甘草10 g。7 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。二診：訴鼻部及全身癥狀均有好轉，仍疲勞癥狀突出。加黨參20 g，繼服14 劑后明顯好轉。

按：患者平素易感冒，便不成形，屬于脾氣虛弱、衛氣不足的表現，其根源是脾胃虛寒，脾為肺之母，脾土虛寒，肺金失養。患者口苦咽干，頭汗出，頭眩，往來寒熱，此為中焦虛寒，兼有少陽邪氣未解，上熱下寒，故用柴胡桂枝干姜湯，清解肝經之郁熱的同時兼顧暖中焦之虛寒。炙甘草又可暖脾胃、強肺氣，用量宜大，可強健上中焦之氣。

變應性鼻炎往往合并咽部、結膜和耳部癥狀，若熱盛有咽痛、痰黃咳嗽者可加寒涼藥物，如石膏、知母；濕盛致痰多、口干黏膩者可加蒼術、厚樸，合二陳方；血瘀者加丹參、紅花；肝經有熱致眼癢者加桑葉、菊花等；耳部堵悶明顯者可加葶藶子；如伴有頭脹、頭疼乏力等寒濕較重者，少佐羌活。

在使用柴胡類方的過程中，應該注意方隨機轉，機圓法活。本病部分患者在病情好轉的過程中會突然出現改變，如伴咳喘者日久易由實轉虛，飲食不當者易轉為宿食痰熱，防護不當者易引發外感他病。治療見效后也需評估患者體質以決定靠飲食調攝還是藥物補益氣血收功，需要根據臨床證候的改變，調整辨證思路。